張 蕊 鐘 劍 王 玫 王世東 趙虎康 曹 釙

(1北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029;2北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700)

長(zhǎng)期血液透析患者大多是少尿或無尿的，若攝入過多而又無法及時(shí)透析排出體內(nèi)多余的水分，將導(dǎo)致容量超負(fù)荷，增加心血管的負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)高容量型高血壓、水腫、心力衰竭，影響透析充分性，使腎功能進(jìn)一步惡化，最終增加患者心、腦血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此控制攝入量與口渴就成了擺在透析患者面前的一對(duì)尖銳矛盾，因此迫切需要一種簡(jiǎn)單有效的治療方法，改善患者口渴癥狀，控制透析間期體重增長(zhǎng)，減少心、腦血管并發(fā)癥。本研究在前期試驗(yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，觀察耳針壓丸聯(lián)合口嚼枸杞子改善維持性血液透析患者口渴癥狀，控制透析間期體重增加及二者之間的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 50例研究對(duì)象均為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院血液凈化中心規(guī)律透析3個(gè)月以上且伴有口渴癥狀的患者。其中，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎20例，高血壓腎病7例，多囊腎5例，腎病綜合征1例，糖尿病腎病17例;男性24例，女性26例;平均年齡(55±14)歲，平均干體重(59±14)kg，平均透析齡(49±29)個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性腎臟病5期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照目前國(guó)際通用分期標(biāo)準(zhǔn)[1]:患者有慢性腎衰竭的臨床癥狀和慢性腎臟病史，GFR＜15 mL/(min·1.73 m2)或透析。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)于慢性腎功能衰竭的辨證分型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)簽署知情同意，患者對(duì)中西醫(yī)治療依從性好;2)接受規(guī)律血液透析治療時(shí)間≥3個(gè)月，透析方案:2～3次/周，4 h/次;3)年齡在18～80歲，病情相對(duì)穩(wěn)定。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)透析齡＜3個(gè)月，近3個(gè)月內(nèi)有急性左心力衰竭、慢性支氣管炎急性發(fā)作、腦血管意外失語，重癥感染等急性加重因素者;2)觀察期間血壓、血糖控制不理想者;3)嚴(yán)重的聽力障礙、語言表達(dá)障礙及精神不正常，不能正確回答問題者;4)對(duì)耳穴膠貼和枸杞子過敏者及其他不良反應(yīng)者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)凡不符合各納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的病例需予剔除;2)臨床資料不全的病例予以剔除。

2 方法

2.1 血液透析方式 透析器采用三醋酸纖維膜透析器。血管通路采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，抗凝劑采用最小全身肝素法，普通肝素首劑37.5～62.5 U/kg，維持量500～1 000 U/h;有出血傾向的患者采用低分子肝素首劑3 000 U，血流量為200～300 mL/min，透析方案為2～3次/周，4 h/次。

2.2 干預(yù)措施 在慢性腎衰竭常規(guī)對(duì)癥治療及血液透析基礎(chǔ)上給予耳針壓丸聯(lián)合口嚼枸杞子治療。1)耳針壓丸治療[2－3]:a.選穴:主穴為渴點(diǎn)、口、交感、神門、脾。配穴為陽虛加腎，陰虛加外耳點(diǎn)，陰陽兩虛可腎、外耳點(diǎn)共取，夾濕加皮質(zhì)下、大腸，夾熱加外鼻、肺，夾瘀加心、肝。b.操作方法:用75%乙醇棉球擦拭全耳，去除脫屑，再用干棉球擦干全耳。操作者用耳穴探測(cè)針找到陽性點(diǎn)，選準(zhǔn)穴位，并將帶有王不留行子0.5 cm×0.5 cm大小的膠布貼壓于穴位。每穴適當(dāng)按壓，力度以患者感到酸、麻、脹、痛、熱感，但能忍受，耳廓表面紅暈充血為度，重按為瀉，輕按為補(bǔ)，中等力度為平補(bǔ)平瀉。囑患者每日自行按壓4～5次(間隔3～4 h按壓1次)，每穴每次按壓時(shí)間約1 min，第1次由醫(yī)師對(duì)證確定補(bǔ)瀉手法，示范操作，使患者正確掌握。每次取一側(cè)耳穴，3～5 d后取另一側(cè)耳穴，如此更替，4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。2)口嚼枸杞子[4]:5 g/次，2次/d，4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

2.3 觀察指標(biāo)及收集方法 1)口干渴強(qiáng)度評(píng)定:采用口干渴程度評(píng)分表[5－6](XQ)評(píng)分，在 0 周、1 周、2 周、3周、4周、5周、6周、7周、8周透析治療日，患者提前1 h到達(dá)透析室，休息20 min后行XQ評(píng)分;2)平均透析間期體重增加相對(duì)值:即每位患者每周所得的2～3個(gè)透析間期體重增加值的平均值/各自干體重;3)KT/V值:根據(jù)透析患者治療前、治療4周和治療8周透析前后生化檢查結(jié)果輸入北京市透析質(zhì)量控制中心監(jiān)測(cè)系統(tǒng)軟件計(jì)算所得;4)透前血鈉濃度變化:檢測(cè)治療前、治療4周和治療8周透前血鈉濃度變化;5)透前平均動(dòng)脈壓:每周2～3個(gè)透析日，患者提前1 h到達(dá)透析室，休息30 min后開始測(cè)非造瘺側(cè)上臂血壓，測(cè)量?jī)纱稳∑骄?，?周2～3個(gè)透析日所得平均動(dòng)脈壓(MAP)的平均值即每周透析開始前平均血壓。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析資料，計(jì)量資料以(±s)表示，同一患者治療前后數(shù)據(jù)對(duì)比采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，符合正態(tài)分布資料相關(guān)性分析用直線相關(guān)，不符合正態(tài)分布資料相關(guān)性分析用秩相關(guān)。

3 結(jié)果

3.1 治療前后口渴強(qiáng)度評(píng)分比較 患者治療4周和治療8周后，與治療前相比口渴強(qiáng)度評(píng)分均有非常顯著的下降(P＜0.01);與治療4周相比，患者治療8周后口渴評(píng)分有非常顯著的下降(P＜0.01)，見表1。

表1 治療前后口渴強(qiáng)度評(píng)分比較(±s)

表1 治療前后口渴強(qiáng)度評(píng)分比較(±s)

注:與治療前比較，＊＊P＜0.01;與治療4周比較，△△P＜0.01。

項(xiàng)目 治療前 治療4周 治療8周口渴強(qiáng)度評(píng)分 73.73±9.42 57.95±7.45＊＊ 22.53±4.51＊＊△△

3.2 治療前后平均透析間期體重增加相對(duì)值比較

患者治療4周和治療8周后，與治療前相比平均透析間期體重增加相對(duì)值均有非常顯著的下降(P＜0.01);同時(shí)與治療4周相比，患者治療8周后平均透析間期體重增加相對(duì)值有非常顯著的下降(P＜0.01)，見表2。

表2 治療前后平均透析間期體重增加相對(duì)值比較(±s，kg)

表2 治療前后平均透析間期體重增加相對(duì)值比較(±s，kg)

注:與治療前比較，＊＊P＜0.01;與治療4周比較，△△P＜0.01。

?

3.3 治療前后透析前血鈉濃度、KT/V和透析前平均動(dòng)脈壓變化 治療前后患者透析前血納濃度、KT/V和透析前平均動(dòng)脈壓無顯著變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 透析前血鈉濃度、KT/V和透析前平均動(dòng)脈壓變化(±s)

表3 透析前血鈉濃度、KT/V和透析前平均動(dòng)脈壓變化(±s)

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3.4 口干渴強(qiáng)度評(píng)分與平均透析間期體重增加相對(duì)值 口干渴強(qiáng)度評(píng)分與平均透析間期體重增加相對(duì)值呈正相關(guān)(P＜0.01)，見表4。

表4 口干渴強(qiáng)度評(píng)分與平均透析間期體重增加相對(duì)值相關(guān)性分析(±s)

表4 口干渴強(qiáng)度評(píng)分與平均透析間期體重增加相對(duì)值相關(guān)性分析(±s)

例數(shù) 口干渴強(qiáng)度評(píng)分平均透析間期體重增加相對(duì)值相關(guān)系數(shù) P值數(shù)值450 45.20±7.13 3.47±0.01 0.39 0.00

3.5 口干渴強(qiáng)度評(píng)分與透析前血鈉濃度變化 口干渴強(qiáng)度評(píng)分與透析前血鈉濃度和透析前平均動(dòng)脈壓無明顯相關(guān)關(guān)系(P＞0.05)，見表5。

表5 口干渴強(qiáng)度評(píng)分與透析前血鈉濃度和透析前平均動(dòng)脈壓相關(guān)性分析(±s)

表5 口干渴強(qiáng)度評(píng)分與透析前血鈉濃度和透析前平均動(dòng)脈壓相關(guān)性分析(±s)

例數(shù) 口干渴強(qiáng)度評(píng)分平均透析間期體重增加相對(duì)值相關(guān)系數(shù) P值數(shù)值150 51.20±7.13 137.30±2.82 0.05 0.49 450 45.20±7.13 101.29±13.69 0.48 0.14

4 討論

口渴癥狀是廣泛存在于維持性血液透析患者并嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的并發(fā)癥，因此也越來越受到廣大透析工作人員的關(guān)注。Martine等[7]發(fā)現(xiàn)大約有30%的維持性血液透析患者出現(xiàn)嚴(yán)重的口渴癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為口渴癥可以歸納為陽虛、陰虛、濕阻、血瘀、熱盛五型，研究證實(shí)血液透析患者的口渴癥以氣陰兩虛為主，其中肝腎陰虛證占血液透析患者中醫(yī)本證的33.3%[8]。分析其原因可能是血液透析患者普遍存在腎元不足、腎氣虧虛之象，加之患者透析前多有蛋白尿病史，精微下注，加之飲食中蛋白攝入不足，造成營(yíng)陰不足[9]，陰液不足，不能制陽，虛火亢盛，灼傷津液;氣虛運(yùn)化無力，津液代謝障礙，不能上承于口，導(dǎo)致口渴。西醫(yī)認(rèn)為引起血透患者口渴的因素主要包括鈉鹽攝入過多、缺鉀、血尿素氮增高、高血糖、血管緊張素水平增高、透后低血容量及心理因素等[10－14]。研究表明口腔干燥也可能導(dǎo)致患者口渴，液體攝入增加[15－16]。最近部分國(guó)外學(xué)者證實(shí)血液透析患者口腔干燥與口渴呈正相關(guān)[17]。Lopot等[18－19]認(rèn)為透析間期嚴(yán)重的口渴感是引起透析間期體重增加過多，引起各種嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥的主要原因[20]。研究表明心、腦血管并發(fā)癥是慢性透析患者的主要死亡原因，其中死于心血管意外者，約占所有死因的50%[21];死于腦血管意外的患者占總慢性透析患者死亡例數(shù)的第二位，約為14%，其中腦血管意外年發(fā)生率約1.66%[22－23]，而且流行病學(xué)調(diào)查表明，與同時(shí)期的正常人群比較，慢性透析患者腦血管意外的相對(duì)發(fā)病危險(xiǎn)率明顯增高。

研究表明口渴癥并不是簡(jiǎn)單的口腔局部病變，而是全身性疾病的反映，與神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)密切相關(guān)。耳針壓丸治療口渴癥是以耳穴的生物理論為基礎(chǔ)，以口渴癥的全身調(diào)節(jié)機(jī)制為切入點(diǎn)的臨床研究，有科學(xué)依據(jù)和實(shí)用性，研究表明[2，24－26]耳針壓丸法能明顯改善透析患者的口渴癥狀。耳穴是機(jī)體信息的反應(yīng)點(diǎn)和控制點(diǎn)，通過刺激相應(yīng)耳穴，能阻斷病理性沖動(dòng)傳入，并調(diào)節(jié)其生理從而使其病患減輕或消失，達(dá)到治療的目的。而枸杞子藥食同源，甘平質(zhì)潤(rùn)，滋補(bǔ)肝腎之陰，溫補(bǔ)派代表張景岳認(rèn)為:“枸杞味重而純，擅長(zhǎng)補(bǔ)陰，陰中有陽，故能補(bǔ)氣;所以滋陰而不致陰衰，助陽而能使陽旺。而且現(xiàn)代研究認(rèn)為嚼服枸杞子，可治療因口腔唾液分泌物減少引起的口干渴癥狀。枸杞子益氣養(yǎng)陰，切中血液透析患者口渴之氣陰兩虛病機(jī)，治其本，為治療肝腎真陰不足，口干口渴之要藥。本研究將切中透析患者氣陰兩虛病機(jī)的枸杞子與簡(jiǎn)便有效的耳針壓丸療法相結(jié)合，旨在通過耳針壓丸阻斷病理性沖動(dòng)的傳入，嚼服枸杞子益氣養(yǎng)陰治其本，中西合璧從整體調(diào)節(jié)臟腑功能，標(biāo)本兼治，在中醫(yī)整體觀、辨證論治與口渴的西醫(yī)機(jī)制充分結(jié)合的基礎(chǔ)上，將二者治療口渴癥的作用最大化，從而減少透析間期體重增加，提高透析充分性，減少心腦血管并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。

從表1、表2、表4可知在耳針壓丸聯(lián)合口嚼枸杞子治療4周和治療8周后，患者口渴強(qiáng)度評(píng)分、平均透析間期體重增加相對(duì)值均有顯著下降，且療效隨療程增加而遞增，而且二者呈正相關(guān)。說明耳針壓丸聯(lián)合口嚼枸杞子能顯著改善MHD患者口渴癥狀，減少透析間期體重增加。從表3、表5可知，耳針壓丸聯(lián)合口嚼枸杞子并無改變透前血鈉濃度和KT/V值的作用，而且口渴癥的改善與透析前血鈉變化無明顯相關(guān)性?？梢姸槈和杪?lián)合口嚼枸杞子不是通過調(diào)節(jié)血納濃度改善口渴癥狀，可能是通過改善機(jī)體的感覺或體液分布改善口渴癥狀。從表3、表5可知耳針壓丸法聯(lián)合枸杞子對(duì)非透析期間血壓無明顯改變，可能與本研究選取穴位旨在改善透析患者口渴癥，未針對(duì)性的選取降壓穴有關(guān)，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，可見耳針壓丸聯(lián)合口嚼枸杞子能明顯改善MHD患者口渴癥狀，減少透析間期體重增加，且療效隨療程增加而增大，二者呈正相關(guān)，進(jìn)而可能有助于提高透析充分性，減少高血容量型高血壓發(fā)生，減少心、腦血管并發(fā)癥，降低死亡率，從而提高患者生存質(zhì)量，延緩生存期。該方法簡(jiǎn)便有效、操作方便，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。但耳針壓丸聯(lián)合口嚼枸杞子能明顯改善MHD患者口渴癥狀的療效需要用更嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照雙盲的多中心臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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