賀 聲 胡振峰 李鳳桐 鄭淑紅

1.海軍總醫(yī)院超聲診斷科，北京 100048；

2.河北省高碑店市醫(yī)院超聲科，河北

1 病例資料

患者，女，32歲，停經(jīng)52天，因“左側(cè)腰腹痛3天，加重1天”入院。查體：下腹部輕壓痛，移動(dòng)性濁音可疑陽性，左腎區(qū)叩擊痛。婦科檢查：宮頸舉擺痛（±），雙附件區(qū)壓痛（±），未捫及包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：人絨毛膜促性腺激素HCG：尿（＋），血2576mIU/L；紅細(xì)胞3.1×1012/L，血紅蛋白102g/L，白細(xì)胞12.4×109/L，血小板188×109/L。

超聲檢查所見：膀胱充盈，子宮大小52×45×33mm，形態(tài)正常，輪廓清晰，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚7mm，回聲均勻；右卵巢大小29×20mm，左卵巢未探及。子宮后方可見液性暗區(qū)，深13mm。左側(cè)腹部掃查，左腎大小107×43×52mm，皮質(zhì)部回聲均勻，左腎盂分離14mm，輸尿管上段寬10mm，透聲尚可，向下追蹤至包塊處顯示不清晰。于左腎下方探及一大小約95×48×60mm不均質(zhì)包塊，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)整，內(nèi)部回聲雜亂，可見不規(guī)則囊性無回聲區(qū)，范圍34×24mm，囊壁稍厚，內(nèi)可見中等回聲團(tuán)，直徑7×5mm，未見明顯血流信號。于左腎被膜下可見寬10mm的無回聲帶，與包塊相延續(xù)。右腎未見異常；左側(cè)髂窩可見積液深16mm，右側(cè)髂窩可見積液深15mm。超聲提示：左側(cè)腹部混合性包塊?？紤]：左腎區(qū)血腫？腹膜后妊娠？伴盆腔及雙側(cè)髂窩積液，左腎盂輸尿管增寬（包塊壓迫所致）。

圖1-2 左腎下方混合性包塊，其內(nèi)沒有血流信號，對上段輸尿管有壓迫；

圖3 病理圖像示絨毛結(jié)構(gòu)（HE染色×40）。

手術(shù)所見：見子宮正常大小，質(zhì)軟，雙側(cè)附近未見異常，盆腔有少量淡紅色積液；左側(cè)腹壁、腹膜后可見淤血，請泌尿外科醫(yī)生進(jìn)一步探查：腹膜后血腫，張力較高；打開側(cè)腹膜，可見大量陳舊性血塊，沿左側(cè)腹直肌向上延口，至左肋下，再沿側(cè)腹膜向上至左腎周脂肪囊可見大量陳舊性血塊，約2000ml；清除血塊后在左腎下極偏內(nèi)側(cè)找到胚胎樣組織，取出后送病理。

術(shù)后病理診斷：血塊內(nèi)見完整的絨毛組織（圖3）。

2 病例討論

隨著輔助生殖技術(shù)的開展，腹膜后妊娠的報(bào)道有所增多，但仍十分少見，且常不具備典型異位妊娠的癥狀與體征，破裂出血者可病情兇險(xiǎn)。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道的10個(gè)案例[1-6]，患者均有停經(jīng)史、發(fā)病急，9例沒有陰道出血，1例有少許陰道出血；腹痛主要位于中上腹部及腎區(qū)6例、下腹部4例；體外受精-胚胎移植4例（有雙側(cè)輸卵管切除1例）、無宮外孕病史3例（有取環(huán)史1例）、有宮外孕病史2例、有人流史1例；病灶位置多變，其中位于左上腹膜后4例、乙狀結(jié)腸后方、腹主動(dòng)脈右側(cè)、中腹部下腔靜脈、子宮骶骨韌帶后方、右側(cè)盆腔閉孔肌隱窩、胰頭后方各1例；1例術(shù)后死亡；因孕囊位于腹膜后，出血也主要聚集在腹膜后間隙，腹盆腔內(nèi)的積液量較少或沒有，產(chǎn)科檢查的陽性征象也不突出，術(shù)前臨床診斷困難，確診靠手術(shù)和病理診斷。產(chǎn)生腹膜后妊娠的病因和機(jī)理上不明了，推測可能是受精卵經(jīng)由淋巴管-血管游走或經(jīng)輸卵管脫落到腹、盆腔，具有活性的絨毛侵蝕后腹膜并種植于腹膜后間隙[5]。雖然已破裂形成血腫的腹膜后妊娠包塊在超聲或其它影像上沒有特異性，但雙側(cè)附件區(qū)未見包塊，也未見宮腔妊娠的征象，同時(shí)結(jié)合有停經(jīng)史、HCG升高、無誘因的突發(fā)腹痛腰痛而不伴有陰道出血等臨床表現(xiàn)，超聲檢查應(yīng)考慮腹膜后妊娠的可能。鑒別診斷中主要需與腎臟腫瘤破裂、腹膜后血腫形成、胰腺假性囊腫區(qū)別，但此3者常缺乏相應(yīng)的與妊娠有關(guān)的病史和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的支持。

1.Mart D,Varea A,Hidalgo Mora JJ,et al.Retroperitoneal ectopic pregnancy after intrauterine insemination.Fertil Steril.2011; 95(7): 2433.e1-3.

2.Ferland RJ,Chadwick DA,O'Brien JA,et al.An ectopic pregnancy in the upper retroperitoneum following in vitro fertilization and embryo transfer.

3.Obstet Gynecol.1991; 78(3 Pt 2): 544-546.

4.Terrier JP,Garcia S,Hrdwigsen J,et al.Retroperitoneal ectopic pregnancy: report of a case.Ann Pathol.1998; 18(3):201-220.

5.鄭進(jìn)天.MRI診斷腹膜后妊娠大出血1例.實(shí)用放射學(xué)雜志.2011；27（12）：1952-1953.

6.Persson J,Reynisson P,Epstein E,et al.Histopathology indicates lymphatic spread of a pelvic retroperitoneal ectopic pregnancy removed by robot-assisted laparoscopy with temporary occlusion of the blood supply.Acta Obstet Gynecol Scand.2010; 89(6): 835-839.