鐘偉建+盧志有+蔡鳦冰

[摘要] 目的 探討雙鋼板治療復雜性脛骨平臺骨折的效果。 方法 2009年4月～2013年10月本院對15例Schatzke Ⅴ型、12例Schatzke Ⅵ復雜性脛骨平臺骨折患者采用雙鋼板治療，采用內(nèi)、外側(cè)2個切口，術中注意皮瓣長寬比例及剝離面，內(nèi)側(cè)用T或L型板、外側(cè)用高爾夫球板固定。 結(jié)果 術后所有患者均獲得隨訪，時間為5～24個月，其中1例皮瓣壞死，采用旋轉(zhuǎn)皮瓣修復覆蓋創(chuàng)面，所有患者均良好愈合，根據(jù)Rasmussen評分標準評定膝關節(jié)功能：優(yōu)20例、良4例、中3例。 結(jié)論 采用雙鋼板治療復雜性脛骨平臺骨折可以降低脛前皮瓣壞死率，更少破壞骨折端血供，具有固定可靠、術中損傷小等特點，術后早期恢復快，關節(jié)功能滿意。

[關鍵詞] 雙鋼板；復雜性；脛骨平臺骨折

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）10（a）-0179-03

復雜性脛骨平臺骨折即脛骨平臺Schatzker Ⅴ型[1]和Schatzker Ⅵ骨折，是一種波及關節(jié)面甚至骨干部的復雜性骨折，隨著人類活動范圍及交通高速的發(fā)展，此類骨折日益增多，均為高能量損傷，處理較為棘手，若處理不當，將極大影響關節(jié)日后功能，甚至導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎[2]。本院對15例Schatzker Ⅴ型、12例Schatzker Ⅵ復雜性脛骨平臺骨折患者采用雙鋼板治療，采用內(nèi)、外側(cè)2個切口，術中注意皮瓣長寬比例及剝離面，內(nèi)側(cè)用T或L型板、外側(cè)用高爾夫球板固定[3]，效果較滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年4月～2013年10月本院收治的27例復雜性脛骨平臺骨折患者為研究對象，男18例，女9例，年齡24～70歲，平均43.5歲，其中左側(cè)17例、右側(cè)10例；致傷原因：車禍傷20例，摔傷3例，高處墜落傷4例；均為新鮮閉合性骨折，其中3例合并單純半月板損傷，4例合并交叉韌帶損傷，2例合并側(cè)副韌帶損傷；按Schatzker分型：Ⅴ型15例、Ⅵ12例。所有患者入院后均進行X線片、CT三維重建、MRI輔助檢查，給予跟骨骨牽引、抬高患肢、脫水消腫等處理，受傷至手術時間5～10 d。

1.2 方法

患者取平臥位，在腰硬聯(lián)合或全身麻醉下完成手術，大腿上1/3用氣囊止血帶控制出血，取內(nèi)、外側(cè)2個切口，外側(cè)切口為膝關節(jié)上段前外側(cè)弧形直切口，向下沿脛骨前嵴外側(cè)，根據(jù)骨折線確定切口長短范圍，此切口應注意保護腓總神經(jīng)；內(nèi)側(cè)取小切口顯露內(nèi)側(cè)平臺即可，切口應注意隱神經(jīng)甚至大隱靜脈的保護，通過2個切口顯露脛骨平臺及關節(jié)腔，2個切口切忌注意控制皮瓣間距應>7 cm[4]，并盡量少剝離皮瓣與深層組織，以避免出現(xiàn)皮瓣壞死及保護局部血管。此類型骨折均有不同程度的關節(jié)面塌陷，應從半月板間隙充分顯露塌陷的關節(jié)面，并從側(cè)方關節(jié)軟骨下鉆孔撬撥復位，將塌陷的關節(jié)面恢復，遺留的骨腔進行同種異體骨植骨填充，此過程中若發(fā)現(xiàn)半月板、交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷，進行相應處理：半月板損傷要盡量進行修復，交叉韌帶行修復或重建，若困難，則建議二期重建，側(cè)副韌帶損傷關閉術口時進行修復?；謴完P節(jié)面平整后復位大碎骨塊，克氏針或巾鉗臨時固定，術中C型臂X線機透視下確認關節(jié)面平整，骨折復位良好，外側(cè)采用高爾夫球板、內(nèi)側(cè)T或L型板固定，放置鋼板時盡量注意螺釘孔相互錯開，避免螺釘交叉及阻礙，關閉術口前再次在C型臂X線機透視下確認關節(jié)面平整，骨折復位良好，內(nèi)固定位置在位，長短適宜。放置負壓引流后，逐層縫合，術畢。

1.3 術后處理

本組患者術中內(nèi)固定牢靠，術后均未進行石膏等外固定；根據(jù)負壓引流量術后24～48 h拔除引流管，術后應用抗生素預防感染；麻醉蘇醒后即可開始進行股四頭肌收縮鍛煉，積極預防深靜脈血栓的發(fā)生；7～10 d逐步進行膝關節(jié)屈伸練習，可進行CPM輔助關節(jié)功能鍛煉，根據(jù)復查X線片決定是否下地行走，出院后定期復查。

2 結(jié)果

本組患者除1例皮瓣壞死，采用旋轉(zhuǎn)皮瓣修復覆蓋創(chuàng)面外，其余患者均Ⅰ期愈合；無血栓栓塞等嚴重并發(fā)癥，術后經(jīng)5～24個月隨訪，平均13.5個月，骨折Ⅰ期愈合；隨訪期間未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂、關節(jié)面再塌陷、延遲愈合等情況發(fā)生，根據(jù)Rasmussen評分標準[5]評定膝關節(jié)功能：優(yōu)20例、良4例、中3例，膝關節(jié)活動度均>100°，恢復傷前工作狀態(tài)，未出現(xiàn)關節(jié)疼痛、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

典型病例：患者男性，45歲，因車禍致左膝腫痛、活動受限3 h入院，入院拍片提示左脛骨平臺骨折、骨折移位、關節(jié)面不平整；三維重建更直觀提示骨折移位及關節(jié)面情況，入院后完善各項入院檢查，進行左跟骨骨牽引、脫水消腫等處理，入院后7 d行切開復位雙鋼板內(nèi)固定治療，術后復查平片提示骨折復位良好，關節(jié)面平整，內(nèi)固定在位，長短適宜（圖1～圖5）。

3 討論

3.1 圍術期注意事項

Schatzker Ⅴ型和Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折是脛骨平臺骨折中最嚴重和最復雜的類型，大多數(shù)由高能量損傷引起，其處理尤為重要，其治療的目的在于恢復關節(jié)面平整、下肢力線及重建骨結(jié)構，減少后期關節(jié)僵硬、關節(jié)炎等并發(fā)癥[6]，提高患者的生活質(zhì)量。所以患者入院后應根據(jù)局部皮膚軟組織情況，進行跟骨牽引或后托石膏固定，抬高患肢，應用脫水消腫藥物，如甘露醇、七葉皂苷鈉等藥物，并注意防止發(fā)生骨筋膜綜合征；觸摸足背動脈及患者下肢神經(jīng)功能檢查排除移位的骨折塊是否損傷膝關節(jié)后側(cè)重要神經(jīng)及血管[7]。7～10 d[8]待腫脹消退，局部皮紋出現(xiàn)時手術較為適宜，可避免因腫脹明顯、縫合困難，導致皮瓣壞死的風險，本組患者入院后均給予跟骨牽引、抬高患肢、應用脫水消腫藥物治療，傷后5～10 d進行手術治療。

患者入院后應完善各項入院檢查，如三維重建、MRI檢查等尤為重要，以便作出詳細術前計劃。三維重建可以比較直觀地顯露各骨碎塊的移位情況、關節(jié)面塌陷程度，以指導術中操作，縮短手術時間及減小對患者的創(chuàng)傷；當關節(jié)面塌陷>5 mm或伴有韌帶損傷者具有手術指征[9]。因脛骨平臺骨折患者膝關節(jié)疼痛厲害查體不便，單純靠查體較難發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)韌帶的損傷，術前進行MRI檢查能發(fā)現(xiàn)如交叉韌帶、半月板等損傷，術中可進行修復[10]。endprint

3.2 切口的選擇

脛骨平臺復雜性骨折往往涉及干骺端及骨干損傷，手術時需良好暴露關節(jié)，切口往往長且剝離范圍廣。傳統(tǒng)手術常采用正中或“Y”形切口，皮瓣剝離范圍大，容易導致切口感染、皮膚壞死、骨或內(nèi)置物外露[11]等嚴重并發(fā)癥。另由于廣泛的剝離破壞了局部血液供應，經(jīng)常導致骨折延遲甚至不愈合[12]。而目前采用的雙切口[13]可避免上述缺點，對骨折處及關節(jié)面的顯露也較充分。但仍應注意內(nèi)外側(cè)切口的間距及皮瓣與軟組織的貼服，盡可能不破壞皮瓣血運，本組中有1例患者出現(xiàn)皮瓣壞死，導致內(nèi)置物外露，雖采用旋轉(zhuǎn)皮瓣修復覆蓋了創(chuàng)面，通過隨訪也達到了臨床愈合，但相應的增加了患者的住院費用、住院時間，加重了患者的痛苦。

3.3 術后功能鍛煉問題

此手術的目的是恢復關節(jié)功能，減少關節(jié)僵硬、粘連等并發(fā)癥，所以術后早期正確的功能鍛煉尤為重要，尤其對于關節(jié)內(nèi)骨折[14]。筆者的治療體會：根據(jù)術中固定及韌帶等副損傷情況，術后盡早進行功能鍛煉，當麻醉蘇醒后即可開始進行股四頭肌收縮鍛煉，這樣既可以有效預防靜脈血栓的出現(xiàn)，又可以早期進行功能鍛煉，術后3 d患者疼痛減輕，在可忍受的情況下可開始行直腿抬高、膝關節(jié)屈伸功能鍛煉，本組患者均進行輔助CPM被動功能鍛煉，爭取術后2周膝關節(jié)活動范圍達90°。本組患者術后2周拆線出院時關節(jié)活動范圍均>90°。但應注意，若有合并韌帶等損傷，應適當制動，制動期間也應積極行股四頭肌收縮鍛煉。需特別交代患者負重時間要晚，一定等拍片復查骨折愈合良好后才能指導患者逐步下地負重活動，以免造成關節(jié)面再次塌陷，增加創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的可能。

綜上所述，采用雙鋼板治療復雜性脛骨平臺骨折可降低脛前皮瓣壞死率及減少對骨折端血供的破壞，有利于骨折愈合；術中固定可靠，術后患者可早期進行關節(jié)功能鍛煉，關節(jié)功能恢復滿意。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-05-05 本文編輯：林利利）endprint

3.2 切口的選擇

脛骨平臺復雜性骨折往往涉及干骺端及骨干損傷，手術時需良好暴露關節(jié)，切口往往長且剝離范圍廣。傳統(tǒng)手術常采用正中或“Y”形切口，皮瓣剝離范圍大，容易導致切口感染、皮膚壞死、骨或內(nèi)置物外露[11]等嚴重并發(fā)癥。另由于廣泛的剝離破壞了局部血液供應，經(jīng)常導致骨折延遲甚至不愈合[12]。而目前采用的雙切口[13]可避免上述缺點，對骨折處及關節(jié)面的顯露也較充分。但仍應注意內(nèi)外側(cè)切口的間距及皮瓣與軟組織的貼服，盡可能不破壞皮瓣血運，本組中有1例患者出現(xiàn)皮瓣壞死，導致內(nèi)置物外露，雖采用旋轉(zhuǎn)皮瓣修復覆蓋了創(chuàng)面，通過隨訪也達到了臨床愈合，但相應的增加了患者的住院費用、住院時間，加重了患者的痛苦。

3.3 術后功能鍛煉問題

此手術的目的是恢復關節(jié)功能，減少關節(jié)僵硬、粘連等并發(fā)癥，所以術后早期正確的功能鍛煉尤為重要，尤其對于關節(jié)內(nèi)骨折[14]。筆者的治療體會：根據(jù)術中固定及韌帶等副損傷情況，術后盡早進行功能鍛煉，當麻醉蘇醒后即可開始進行股四頭肌收縮鍛煉，這樣既可以有效預防靜脈血栓的出現(xiàn)，又可以早期進行功能鍛煉，術后3 d患者疼痛減輕，在可忍受的情況下可開始行直腿抬高、膝關節(jié)屈伸功能鍛煉，本組患者均進行輔助CPM被動功能鍛煉，爭取術后2周膝關節(jié)活動范圍達90°。本組患者術后2周拆線出院時關節(jié)活動范圍均>90°。但應注意，若有合并韌帶等損傷，應適當制動，制動期間也應積極行股四頭肌收縮鍛煉。需特別交代患者負重時間要晚，一定等拍片復查骨折愈合良好后才能指導患者逐步下地負重活動，以免造成關節(jié)面再次塌陷，增加創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的可能。

綜上所述，采用雙鋼板治療復雜性脛骨平臺骨折可降低脛前皮瓣壞死率及減少對骨折端血供的破壞，有利于骨折愈合；術中固定可靠，術后患者可早期進行關節(jié)功能鍛煉，關節(jié)功能恢復滿意。

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[14] Sanders R，Swiontkowski M，Rosen H，et al.Double-plating of comminuted，unstable fractures of the distal part of the femur[J].J Bone Joint Surg Am，1991，73（3）：341-346.

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3.2 切口的選擇

脛骨平臺復雜性骨折往往涉及干骺端及骨干損傷，手術時需良好暴露關節(jié)，切口往往長且剝離范圍廣。傳統(tǒng)手術常采用正中或“Y”形切口，皮瓣剝離范圍大，容易導致切口感染、皮膚壞死、骨或內(nèi)置物外露[11]等嚴重并發(fā)癥。另由于廣泛的剝離破壞了局部血液供應，經(jīng)常導致骨折延遲甚至不愈合[12]。而目前采用的雙切口[13]可避免上述缺點，對骨折處及關節(jié)面的顯露也較充分。但仍應注意內(nèi)外側(cè)切口的間距及皮瓣與軟組織的貼服，盡可能不破壞皮瓣血運，本組中有1例患者出現(xiàn)皮瓣壞死，導致內(nèi)置物外露，雖采用旋轉(zhuǎn)皮瓣修復覆蓋了創(chuàng)面，通過隨訪也達到了臨床愈合，但相應的增加了患者的住院費用、住院時間，加重了患者的痛苦。

3.3 術后功能鍛煉問題

此手術的目的是恢復關節(jié)功能，減少關節(jié)僵硬、粘連等并發(fā)癥，所以術后早期正確的功能鍛煉尤為重要，尤其對于關節(jié)內(nèi)骨折[14]。筆者的治療體會：根據(jù)術中固定及韌帶等副損傷情況，術后盡早進行功能鍛煉，當麻醉蘇醒后即可開始進行股四頭肌收縮鍛煉，這樣既可以有效預防靜脈血栓的出現(xiàn)，又可以早期進行功能鍛煉，術后3 d患者疼痛減輕，在可忍受的情況下可開始行直腿抬高、膝關節(jié)屈伸功能鍛煉，本組患者均進行輔助CPM被動功能鍛煉，爭取術后2周膝關節(jié)活動范圍達90°。本組患者術后2周拆線出院時關節(jié)活動范圍均>90°。但應注意，若有合并韌帶等損傷，應適當制動，制動期間也應積極行股四頭肌收縮鍛煉。需特別交代患者負重時間要晚，一定等拍片復查骨折愈合良好后才能指導患者逐步下地負重活動，以免造成關節(jié)面再次塌陷，增加創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的可能。

綜上所述，采用雙鋼板治療復雜性脛骨平臺骨折可降低脛前皮瓣壞死率及減少對骨折端血供的破壞，有利于骨折愈合；術中固定可靠，術后患者可早期進行關節(jié)功能鍛煉，關節(jié)功能恢復滿意。

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[10] 何方，李國慶.AO支持鋼板治療脛骨平臺Ⅳ型骨折18例[J].實用骨科雜志，2003，9（3）：263-264.

[11] Ballmer FT，Hertel R，Notzli HP.Treatment of tibial plateau fractures with small fragment internal fixation： a preliminary report[J].J Orthop Trauma，2000，14（7）：467-74.

[12] Andrews JR，Tedder JL，Godbout BP.Bicondylar tibial plateau fracture complicated by compartment syndrome[J].Orthop Rev，1992，21（3）：317-319.

[13] Georgiadis GM.Combined anterior and posterior approaches for complex tibial plateau fractures[J].J Bone Joint Surg Br，1994，76（2）：285-289.

[14] Sanders R，Swiontkowski M，Rosen H，et al.Double-plating of comminuted，unstable fractures of the distal part of the femur[J].J Bone Joint Surg Am，1991，73（3）：341-346.

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