周?chē)?guó)燦等

[摘要] 目的 比較標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)骨瓣減壓術(shù)在治療重癥顱腦損傷方面的臨床療效。 方法 回顧性分析該院于收治的131例重癥顱腦損傷患者，隨機(jī)分為對(duì)照組64例，行常規(guī)骨瓣減壓術(shù)治療；觀(guān)察組67例采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。兩組患者性別、年齡及中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>O.05），具有可比性，比較兩組術(shù)前、后顱內(nèi)壓、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后6個(gè)月GCS評(píng)分方面的差異。 結(jié)果 兩組患者術(shù)后1、3、5 d顱內(nèi)壓均有所降低，觀(guān)察組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后并發(fā)癥比較兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月GCS評(píng)分觀(guān)察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重癥顱腦損傷可顯著降低患者顱內(nèi)壓及死亡率，顯著改善預(yù)后，適合臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 大骨瓣減壓；常規(guī)骨瓣減壓；顱腦損傷；重型

[中圖分類(lèi)號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）06（b）-0008-03

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of standard large craniotomy decompression surgery and conventional craniotomy in the treatment of severe craniocerebral trauma. Methods 131 cases of patients with severe craniocerebral injury admitted in our hospital from January， 2009 to December， 2013 were analyzed retrospectively. The patients were divided into the control group of 64 cases treated by conventional craniotomy， and the observation group of 67 cases treated by standard large craniotomy decompression surgery. There were no statistically significant differences in gender， age and the shift of midline structure between two groups of patients（P>0.05） with comparability. The intracranial pressure before and after the operation， postoperative complications， and GCS score 6 months after the operation of two groups were compared. Results The intracranial pressure of both groups decreased 1， 3， 5 days after the operation， and that of the observation group decreased more significantly， the difference was statistically significant（P<0.05）； the difference in postoperative complications between the two groups was not statistically significant； the GCS score 6 months after the operation was better than that of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Standard large craniotomy decompression surgery in treatment of severe craniocerebral trauma can significantly cut down the intracranial pressure， reduce mortality rate and significantly improve the prognosis of the patients.It deserves to be popularized in clinical work.

[Key words] Large craniotomy decompression surgery； Conventional craniotomy； Craniocerebral trauma； Severe

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injuries ，STBI）指外力直接或間接作用于頭部所致的顱腦損傷，其格拉斯哥昏迷記分（GCS）3～8分，且傷后昏迷>6 h的顱腦損傷[1]，是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病之一，發(fā)生率約為全身創(chuàng)傷的15%，占全身創(chuàng)傷的第2位，致傷原因多見(jiàn)于交通事故、爆炸、高空跌落等事故及各種鈍、銳器傷[2]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)為人體的呼吸、心跳中樞，故顱腦意外死亡率及致殘率高居第1位[3]。常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)手術(shù)視野暴露不充分，顳葉前部和顱底的病灶清除不徹底，降顱壓效果不理想。反之大骨瓣減壓術(shù)因操作視野大，受損部位暴露充分，能夠有效清除血腫、改善靜脈回流，使得腦梗死及腦疝的發(fā)生率顯著降低。為比較標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)骨瓣減壓術(shù)在治療重癥顱腦損傷方面的臨床療效，現(xiàn)回顧分析該院2009年1月—2013年12月采用大骨瓣減壓術(shù)治療的131例重型顱腦損傷患者臨床資料，報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的131例重型顱腦損傷患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組，對(duì)照組采用常規(guī)骨瓣減壓術(shù)，觀(guān)察組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。觀(guān)察組67例，男4l例，女26例，平均年齡（43.4±12.9）歲，GCS評(píng)分：6～8分28例，3～5分39例；中線(xiàn)移位：5～10 mm 45例，1O～15 mm 22例。對(duì)照組64例，男43例，女21例，平均年齡（41.3±13.8）歲，GCS評(píng)分：6～8分27例，3～5分37例；中線(xiàn)移位：5～10 mm 47例，10～ 15 mm 17例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 常規(guī)骨瓣減壓組 參考《急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南》[4]，根據(jù)患者具體情況行馬蹄狀切口去除骨瓣清除血腫、壞死組織和進(jìn)行止血處理以及給予硬膜腔內(nèi)減壓縫合術(shù)。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓組 于顴弓上耳屏前1 cm取額、顳、頂大問(wèn)號(hào)頭皮切口，自耳廓上向后上方延伸至頂骨中線(xiàn)，內(nèi)側(cè)中線(xiàn)切口旁開(kāi)中線(xiàn)2 cm，繼而沿正中線(xiàn)向前至額部發(fā)髻下，采用帶顳肌骨瓣或游離骨瓣，頂骨瓣距正中線(xiàn)矢狀竇約2 cm，咬除蝶骨嵴，咬除顳骨鱗部至中顱窩底，骨瓣大小12 cm×15 cm，對(duì)于出現(xiàn)腦疝的急癥患者，可先于顳部鉆孔后打開(kāi)硬腦膜，清除血凝塊及血性腦脊液，快速降低顱內(nèi)壓緩解腦疝狀態(tài)，繼而將骨窗擴(kuò)大，顴弓為下界，向后延伸至乳突前，額嵴為前界，使得前、中顱窩底充分暴露后倒“T”形切開(kāi)硬腦膜，將其下方血腫及挫傷壞死腦組織徹底清除，術(shù)中若腦組織膨出嚴(yán)重，可先去除骨瓣也可視情況采用漂浮骨瓣。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、3、5 d顱內(nèi)壓變化情況；術(shù)后均隨訪(fǎng)6個(gè)月，根據(jù)GCS預(yù)后分級(jí)：1分：死亡。2分：植物生存，長(zhǎng)期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)。3分：重殘，需他人照顧。4分：中殘，生活能自理。5分：良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。比較兩組間GCS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

兩組患者術(shù)后療效比較，見(jiàn)表1。

3 討論

通過(guò)對(duì)照組64例患者的研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)對(duì)于顳葉前部及顱底的病灶清除不徹底，影響了治療效果。原因在于手術(shù)減壓窗較小，且位置較靠前，受到皮瓣?duì)坷扒锌诘囊蛩叵拗?，骨窗底部及后半部分的顱骨切除效果不好，且減張后硬膜處損傷也無(wú)法重建其生理屏障，故對(duì)照組治療后顱內(nèi)壓降低不如觀(guān)察組理想，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后遲發(fā)性血腫（該組7例，占10.9%）、腦脊液漏（該組7例，占10.9%）、急性腦膨出（該組8例，占12.5%）、顱內(nèi)感染（該組10例，占15.6%）及癲癇（該組13例，占20.3%）等并發(fā)癥的發(fā)生率也略高于觀(guān)察組。因此，術(shù)式的選擇對(duì)患者減壓效果及預(yù)后意義重大。梁玉敏等[5]的研究也證實(shí)，骨窗越小，腦內(nèi)壓力越高，腦組織受壓嚴(yán)重，極易因腦血管缺血引發(fā)急性腦梗死。回顧性分析觀(guān)察組67例患者，該組患者在術(shù)后GCS評(píng)分，術(shù)后顱內(nèi)壓降低程度方面都優(yōu)于對(duì)照組，筆者分析標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷則具有以下優(yōu)點(diǎn)：①骨窗足夠大，外減壓充分，提供了有效的代償空間，減少了可以避免的內(nèi)減壓[6]。②大骨窗能提供良好的暴露視野，使術(shù)者有足夠的手術(shù)操作范圍來(lái)清除前中顱窩底部的出血灶及壞死失活腦組織，外減壓充分。③可徹底清除側(cè)裂池、顱底各腦池的血性腦脊液，有效減少了術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生。④骨窗位置低，可至顳窩底部，這樣顳葉的減壓可更為充分、有效；⑤蝶骨嵴的咬除可有效緩解側(cè)裂靜脈的受壓.避免因靜脈回流受限引發(fā)的惡性腦組織腫脹[7]。

對(duì)觀(guān)察組的回顧性分析表明，雖大骨瓣減壓術(shù)療效顯著，但仍存在諸如癲癇、腦脊液漏、遲發(fā)性腦血腫等并發(fā)癥，兩組患者間并發(fā)癥的發(fā)生率并差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此為了提高手術(shù)療效，降低并發(fā)癥，該研究認(rèn)為在以后的治療過(guò)程中需注意以下問(wèn)題：①手術(shù)時(shí)間：急性重型顱腦損傷病情進(jìn)展迅速，易短時(shí)間內(nèi)形成腦疝，腦組織受壓時(shí)間越長(zhǎng)者預(yù)后越差，手術(shù)減壓應(yīng)盡可能在腦干出現(xiàn)不可逆損害前及早實(shí)施；術(shù)前強(qiáng)力脫水劑的應(yīng)用可有效降低顱壓，減輕腦部受損程度。②病情急劇進(jìn)展者，游離骨瓣前可先鉆孔抽出部分血腫，以緩解顱內(nèi)高顱壓狀態(tài)，可使腦組織受壓時(shí)間減少，盡可能減輕腦組織的損傷。③骨窗緣應(yīng)盡可能低，蝶骨嵴咬除范圍可延伸到眶上裂外側(cè)緣。④對(duì)急性腦膨出關(guān)顱困難者，可切除額顳葉以降低顱壓，并于術(shù)后立即復(fù)查CT及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)血腫及遲發(fā)性血腫。⑤顱內(nèi)壓很高者，應(yīng)緩慢剪開(kāi)硬腦膜以減少急性腦膨出的發(fā)生，術(shù)中可先吸出部分血腫再剪開(kāi)硬腦膜至骨窗緣，接著再處理剩余的血腫和挫傷腦組織。彌漫性挫傷者，為防止剪開(kāi)硬腦膜過(guò)快引起腦組織移位可先用濕生理鹽水濕布于腦組織上稍加壓[8]。⑥挫傷腦組織中仍存在一些未失活部分，故挫傷腦組織的清除不必太徹底，只有在能明確確定腦組織已失活的情況下才能以予清除，否則會(huì)造成二次損傷；彌漫性腦挫傷者則多主張不必清除。⑦動(dòng)脈性出血多主張電凝精確止血，彌漫性滲血?jiǎng)t選用壓迫止血，保護(hù)靜脈回流，術(shù)后腦水腫發(fā)生率也會(huì)相應(yīng)降低。

綜上所述，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重癥顱腦損傷可有效降低患者顱內(nèi)壓、死亡率，顯著改善預(yù)后，治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)骨瓣減壓術(shù)，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 聶佑銘.大骨瓣減壓術(shù)治療重型創(chuàng)傷性腦損傷臨床觀(guān)察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，4（9）：32-33.

[2] 王韌，顧奕，魏偉，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重癥顱腦損傷療效對(duì)比[J].河北醫(yī)學(xué)，2011，17（11）：1512-1515.

[3] Cooper DJ， Rosenfeld JV， Murray L， et al. Decompressive Craniectomy in diffuse traumatic brain injury[J].New Engl J Med，2011，364（5）：1493-1502.

[4] 付偉奇.大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷98例臨床觀(guān)察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，5（9）：32-33.

[5] 梁玉敏，江基堯.去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷—放棄還是堅(jiān)持[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（9）：207-210.

[6] 馬駿峰.改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦外傷臨床觀(guān)察[J].中外醫(yī)療，2012，31（28）：6-7.

[7] 陳智勇.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在治療顱腦損傷中的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（15）：456-458.

[8] 李歡，郝舒煜，馬駿，等.雙額大骨瓣減壓術(shù)對(duì)外傷后難治性彌漫性腦腫脹的療效觀(guān)察[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（2）：129-133.

（收稿日期：2014-03-15）endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的131例重型顱腦損傷患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組，對(duì)照組采用常規(guī)骨瓣減壓術(shù)，觀(guān)察組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。觀(guān)察組67例，男4l例，女26例，平均年齡（43.4±12.9）歲，GCS評(píng)分：6～8分28例，3～5分39例；中線(xiàn)移位：5～10 mm 45例，1O～15 mm 22例。對(duì)照組64例，男43例，女21例，平均年齡（41.3±13.8）歲，GCS評(píng)分：6～8分27例，3～5分37例；中線(xiàn)移位：5～10 mm 47例，10～ 15 mm 17例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 常規(guī)骨瓣減壓組 參考《急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南》[4]，根據(jù)患者具體情況行馬蹄狀切口去除骨瓣清除血腫、壞死組織和進(jìn)行止血處理以及給予硬膜腔內(nèi)減壓縫合術(shù)。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓組 于顴弓上耳屏前1 cm取額、顳、頂大問(wèn)號(hào)頭皮切口，自耳廓上向后上方延伸至頂骨中線(xiàn)，內(nèi)側(cè)中線(xiàn)切口旁開(kāi)中線(xiàn)2 cm，繼而沿正中線(xiàn)向前至額部發(fā)髻下，采用帶顳肌骨瓣或游離骨瓣，頂骨瓣距正中線(xiàn)矢狀竇約2 cm，咬除蝶骨嵴，咬除顳骨鱗部至中顱窩底，骨瓣大小12 cm×15 cm，對(duì)于出現(xiàn)腦疝的急癥患者，可先于顳部鉆孔后打開(kāi)硬腦膜，清除血凝塊及血性腦脊液，快速降低顱內(nèi)壓緩解腦疝狀態(tài)，繼而將骨窗擴(kuò)大，顴弓為下界，向后延伸至乳突前，額嵴為前界，使得前、中顱窩底充分暴露后倒“T”形切開(kāi)硬腦膜，將其下方血腫及挫傷壞死腦組織徹底清除，術(shù)中若腦組織膨出嚴(yán)重，可先去除骨瓣也可視情況采用漂浮骨瓣。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、3、5 d顱內(nèi)壓變化情況；術(shù)后均隨訪(fǎng)6個(gè)月，根據(jù)GCS預(yù)后分級(jí)：1分：死亡。2分：植物生存，長(zhǎng)期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)。3分：重殘，需他人照顧。4分：中殘，生活能自理。5分：良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。比較兩組間GCS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

兩組患者術(shù)后療效比較，見(jiàn)表1。

3 討論

通過(guò)對(duì)照組64例患者的研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)對(duì)于顳葉前部及顱底的病灶清除不徹底，影響了治療效果。原因在于手術(shù)減壓窗較小，且位置較靠前，受到皮瓣?duì)坷扒锌诘囊蛩叵拗?，骨窗底部及后半部分的顱骨切除效果不好，且減張后硬膜處損傷也無(wú)法重建其生理屏障，故對(duì)照組治療后顱內(nèi)壓降低不如觀(guān)察組理想，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后遲發(fā)性血腫（該組7例，占10.9%）、腦脊液漏（該組7例，占10.9%）、急性腦膨出（該組8例，占12.5%）、顱內(nèi)感染（該組10例，占15.6%）及癲癇（該組13例，占20.3%）等并發(fā)癥的發(fā)生率也略高于觀(guān)察組。因此，術(shù)式的選擇對(duì)患者減壓效果及預(yù)后意義重大。梁玉敏等[5]的研究也證實(shí)，骨窗越小，腦內(nèi)壓力越高，腦組織受壓嚴(yán)重，極易因腦血管缺血引發(fā)急性腦梗死?；仡櫺苑治鲇^(guān)察組67例患者，該組患者在術(shù)后GCS評(píng)分，術(shù)后顱內(nèi)壓降低程度方面都優(yōu)于對(duì)照組，筆者分析標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷則具有以下優(yōu)點(diǎn)：①骨窗足夠大，外減壓充分，提供了有效的代償空間，減少了可以避免的內(nèi)減壓[6]。②大骨窗能提供良好的暴露視野，使術(shù)者有足夠的手術(shù)操作范圍來(lái)清除前中顱窩底部的出血灶及壞死失活腦組織，外減壓充分。③可徹底清除側(cè)裂池、顱底各腦池的血性腦脊液，有效減少了術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生。④骨窗位置低，可至顳窩底部，這樣顳葉的減壓可更為充分、有效；⑤蝶骨嵴的咬除可有效緩解側(cè)裂靜脈的受壓.避免因靜脈回流受限引發(fā)的惡性腦組織腫脹[7]。

對(duì)觀(guān)察組的回顧性分析表明，雖大骨瓣減壓術(shù)療效顯著，但仍存在諸如癲癇、腦脊液漏、遲發(fā)性腦血腫等并發(fā)癥，兩組患者間并發(fā)癥的發(fā)生率并差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此為了提高手術(shù)療效，降低并發(fā)癥，該研究認(rèn)為在以后的治療過(guò)程中需注意以下問(wèn)題：①手術(shù)時(shí)間：急性重型顱腦損傷病情進(jìn)展迅速，易短時(shí)間內(nèi)形成腦疝，腦組織受壓時(shí)間越長(zhǎng)者預(yù)后越差，手術(shù)減壓應(yīng)盡可能在腦干出現(xiàn)不可逆損害前及早實(shí)施；術(shù)前強(qiáng)力脫水劑的應(yīng)用可有效降低顱壓，減輕腦部受損程度。②病情急劇進(jìn)展者，游離骨瓣前可先鉆孔抽出部分血腫，以緩解顱內(nèi)高顱壓狀態(tài)，可使腦組織受壓時(shí)間減少，盡可能減輕腦組織的損傷。③骨窗緣應(yīng)盡可能低，蝶骨嵴咬除范圍可延伸到眶上裂外側(cè)緣。④對(duì)急性腦膨出關(guān)顱困難者，可切除額顳葉以降低顱壓，并于術(shù)后立即復(fù)查CT及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)血腫及遲發(fā)性血腫。⑤顱內(nèi)壓很高者，應(yīng)緩慢剪開(kāi)硬腦膜以減少急性腦膨出的發(fā)生，術(shù)中可先吸出部分血腫再剪開(kāi)硬腦膜至骨窗緣，接著再處理剩余的血腫和挫傷腦組織。彌漫性挫傷者，為防止剪開(kāi)硬腦膜過(guò)快引起腦組織移位可先用濕生理鹽水濕布于腦組織上稍加壓[8]。⑥挫傷腦組織中仍存在一些未失活部分，故挫傷腦組織的清除不必太徹底，只有在能明確確定腦組織已失活的情況下才能以予清除，否則會(huì)造成二次損傷；彌漫性腦挫傷者則多主張不必清除。⑦動(dòng)脈性出血多主張電凝精確止血，彌漫性滲血?jiǎng)t選用壓迫止血，保護(hù)靜脈回流，術(shù)后腦水腫發(fā)生率也會(huì)相應(yīng)降低。

綜上所述，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重癥顱腦損傷可有效降低患者顱內(nèi)壓、死亡率，顯著改善預(yù)后，治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)骨瓣減壓術(shù)，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 聶佑銘.大骨瓣減壓術(shù)治療重型創(chuàng)傷性腦損傷臨床觀(guān)察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，4（9）：32-33.

[2] 王韌，顧奕，魏偉，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重癥顱腦損傷療效對(duì)比[J].河北醫(yī)學(xué)，2011，17（11）：1512-1515.

[3] Cooper DJ， Rosenfeld JV， Murray L， et al. Decompressive Craniectomy in diffuse traumatic brain injury[J].New Engl J Med，2011，364（5）：1493-1502.

[4] 付偉奇.大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷98例臨床觀(guān)察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，5（9）：32-33.

[5] 梁玉敏，江基堯.去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷—放棄還是堅(jiān)持[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（9）：207-210.

[6] 馬駿峰.改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦外傷臨床觀(guān)察[J].中外醫(yī)療，2012，31（28）：6-7.

[7] 陳智勇.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在治療顱腦損傷中的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（15）：456-458.

[8] 李歡，郝舒煜，馬駿，等.雙額大骨瓣減壓術(shù)對(duì)外傷后難治性彌漫性腦腫脹的療效觀(guān)察[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（2）：129-133.

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1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的131例重型顱腦損傷患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組，對(duì)照組采用常規(guī)骨瓣減壓術(shù)，觀(guān)察組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。觀(guān)察組67例，男4l例，女26例，平均年齡（43.4±12.9）歲，GCS評(píng)分：6～8分28例，3～5分39例；中線(xiàn)移位：5～10 mm 45例，1O～15 mm 22例。對(duì)照組64例，男43例，女21例，平均年齡（41.3±13.8）歲，GCS評(píng)分：6～8分27例，3～5分37例；中線(xiàn)移位：5～10 mm 47例，10～ 15 mm 17例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 常規(guī)骨瓣減壓組 參考《急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南》[4]，根據(jù)患者具體情況行馬蹄狀切口去除骨瓣清除血腫、壞死組織和進(jìn)行止血處理以及給予硬膜腔內(nèi)減壓縫合術(shù)。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓組 于顴弓上耳屏前1 cm取額、顳、頂大問(wèn)號(hào)頭皮切口，自耳廓上向后上方延伸至頂骨中線(xiàn)，內(nèi)側(cè)中線(xiàn)切口旁開(kāi)中線(xiàn)2 cm，繼而沿正中線(xiàn)向前至額部發(fā)髻下，采用帶顳肌骨瓣或游離骨瓣，頂骨瓣距正中線(xiàn)矢狀竇約2 cm，咬除蝶骨嵴，咬除顳骨鱗部至中顱窩底，骨瓣大小12 cm×15 cm，對(duì)于出現(xiàn)腦疝的急癥患者，可先于顳部鉆孔后打開(kāi)硬腦膜，清除血凝塊及血性腦脊液，快速降低顱內(nèi)壓緩解腦疝狀態(tài)，繼而將骨窗擴(kuò)大，顴弓為下界，向后延伸至乳突前，額嵴為前界，使得前、中顱窩底充分暴露后倒“T”形切開(kāi)硬腦膜，將其下方血腫及挫傷壞死腦組織徹底清除，術(shù)中若腦組織膨出嚴(yán)重，可先去除骨瓣也可視情況采用漂浮骨瓣。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、3、5 d顱內(nèi)壓變化情況；術(shù)后均隨訪(fǎng)6個(gè)月，根據(jù)GCS預(yù)后分級(jí)：1分：死亡。2分：植物生存，長(zhǎng)期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)。3分：重殘，需他人照顧。4分：中殘，生活能自理。5分：良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。比較兩組間GCS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

兩組患者術(shù)后療效比較，見(jiàn)表1。

3 討論

通過(guò)對(duì)照組64例患者的研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)對(duì)于顳葉前部及顱底的病灶清除不徹底，影響了治療效果。原因在于手術(shù)減壓窗較小，且位置較靠前，受到皮瓣?duì)坷扒锌诘囊蛩叵拗?，骨窗底部及后半部分的顱骨切除效果不好，且減張后硬膜處損傷也無(wú)法重建其生理屏障，故對(duì)照組治療后顱內(nèi)壓降低不如觀(guān)察組理想，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后遲發(fā)性血腫（該組7例，占10.9%）、腦脊液漏（該組7例，占10.9%）、急性腦膨出（該組8例，占12.5%）、顱內(nèi)感染（該組10例，占15.6%）及癲癇（該組13例，占20.3%）等并發(fā)癥的發(fā)生率也略高于觀(guān)察組。因此，術(shù)式的選擇對(duì)患者減壓效果及預(yù)后意義重大。梁玉敏等[5]的研究也證實(shí)，骨窗越小，腦內(nèi)壓力越高，腦組織受壓嚴(yán)重，極易因腦血管缺血引發(fā)急性腦梗死?；仡櫺苑治鲇^(guān)察組67例患者，該組患者在術(shù)后GCS評(píng)分，術(shù)后顱內(nèi)壓降低程度方面都優(yōu)于對(duì)照組，筆者分析標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷則具有以下優(yōu)點(diǎn)：①骨窗足夠大，外減壓充分，提供了有效的代償空間，減少了可以避免的內(nèi)減壓[6]。②大骨窗能提供良好的暴露視野，使術(shù)者有足夠的手術(shù)操作范圍來(lái)清除前中顱窩底部的出血灶及壞死失活腦組織，外減壓充分。③可徹底清除側(cè)裂池、顱底各腦池的血性腦脊液，有效減少了術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生。④骨窗位置低，可至顳窩底部，這樣顳葉的減壓可更為充分、有效；⑤蝶骨嵴的咬除可有效緩解側(cè)裂靜脈的受壓.避免因靜脈回流受限引發(fā)的惡性腦組織腫脹[7]。

對(duì)觀(guān)察組的回顧性分析表明，雖大骨瓣減壓術(shù)療效顯著，但仍存在諸如癲癇、腦脊液漏、遲發(fā)性腦血腫等并發(fā)癥，兩組患者間并發(fā)癥的發(fā)生率并差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此為了提高手術(shù)療效，降低并發(fā)癥，該研究認(rèn)為在以后的治療過(guò)程中需注意以下問(wèn)題：①手術(shù)時(shí)間：急性重型顱腦損傷病情進(jìn)展迅速，易短時(shí)間內(nèi)形成腦疝，腦組織受壓時(shí)間越長(zhǎng)者預(yù)后越差，手術(shù)減壓應(yīng)盡可能在腦干出現(xiàn)不可逆損害前及早實(shí)施；術(shù)前強(qiáng)力脫水劑的應(yīng)用可有效降低顱壓，減輕腦部受損程度。②病情急劇進(jìn)展者，游離骨瓣前可先鉆孔抽出部分血腫，以緩解顱內(nèi)高顱壓狀態(tài)，可使腦組織受壓時(shí)間減少，盡可能減輕腦組織的損傷。③骨窗緣應(yīng)盡可能低，蝶骨嵴咬除范圍可延伸到眶上裂外側(cè)緣。④對(duì)急性腦膨出關(guān)顱困難者，可切除額顳葉以降低顱壓，并于術(shù)后立即復(fù)查CT及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)血腫及遲發(fā)性血腫。⑤顱內(nèi)壓很高者，應(yīng)緩慢剪開(kāi)硬腦膜以減少急性腦膨出的發(fā)生，術(shù)中可先吸出部分血腫再剪開(kāi)硬腦膜至骨窗緣，接著再處理剩余的血腫和挫傷腦組織。彌漫性挫傷者，為防止剪開(kāi)硬腦膜過(guò)快引起腦組織移位可先用濕生理鹽水濕布于腦組織上稍加壓[8]。⑥挫傷腦組織中仍存在一些未失活部分，故挫傷腦組織的清除不必太徹底，只有在能明確確定腦組織已失活的情況下才能以予清除，否則會(huì)造成二次損傷；彌漫性腦挫傷者則多主張不必清除。⑦動(dòng)脈性出血多主張電凝精確止血，彌漫性滲血?jiǎng)t選用壓迫止血，保護(hù)靜脈回流，術(shù)后腦水腫發(fā)生率也會(huì)相應(yīng)降低。

綜上所述，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重癥顱腦損傷可有效降低患者顱內(nèi)壓、死亡率，顯著改善預(yù)后，治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)骨瓣減壓術(shù)，值得臨床推廣。

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[8] 李歡，郝舒煜，馬駿，等.雙額大骨瓣減壓術(shù)對(duì)外傷后難治性彌漫性腦腫脹的療效觀(guān)察[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（2）：129-133.

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