姚 暉 龔金蘭 李 莉 王 蕓

原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤之一，55%的病例發(fā)生在中國［1］。早期適宜于手術(shù)治療的患者不超過20%，而放療、化療或靶向治療等療效均欠佳。如何提高中晚期原發(fā)性肝癌患者生存率，成為我們目前研究的重要課題。立體定向放射治療(stereotactic radiotherapy，SRT)是近年來發(fā)展起來一項新的放射治療技術(shù)，既顯著提高腫瘤局部放射治療劑量，又降低周圍正常組織劑量;同時，SRT采用大分割劑量、低分次短療程放療模式，具有明顯的放射生物學(xué)優(yōu)勢。高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)利用超聲熱能治療腫瘤，正日益得到重視和發(fā)展。目前，SRT聯(lián)合HIFU治療原發(fā)性肝癌在國內(nèi)還處于初級階段。

2004年1月－2011年12月，我們對經(jīng)確診為原發(fā)性肝癌的128例患者，分別采用立體定向放療聯(lián)合高強度聚焦超聲(SRT+HIFU)治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2004年1月－2011年12月，我們收治128例原發(fā)性肝癌，均行影像學(xué)(超聲、CT或MRI)檢查及血清AFP測定，排除其他系統(tǒng)腫瘤及肝轉(zhuǎn)移瘤，符合中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，其中男性98例，女性30例，年齡27～76歲，中位年齡48.5歲，KPS評分在70分以上，肝功能為Child-pugh A級或B級，肝內(nèi)單發(fā)腫瘤或多個腫瘤聚集一處，無門靜脈主干癌栓，無明顯黃疸、腹腔積液或遠處轉(zhuǎn)移，白細(xì)胞和血小板計數(shù)均在正常范圍。無手術(shù)適應(yīng)證或患者不愿手術(shù)，不能耐受或拒絕肝動脈化療栓塞，均同意并簽署治療同意書，見表1。

表1 128例原發(fā)性肝癌患者的一般臨床資料/例

1.2 治療方法

1.2.1 立體定向放射治療技術(shù) 應(yīng)用西門子PRIMUS(15MV X線)立體定向放射技術(shù)?；颊咴谡婵阵w模固定下，平靜呼吸狀態(tài)，取仰臥位體位，雙手交叉抱頭，行飛利浦大孔徑CT增強掃描定位，病變區(qū)域CT層厚5 mm，層間距5 mm，病變區(qū)域頭足側(cè)各掃描20層。將CT圖像通過網(wǎng)絡(luò)輸入Pinnacle3計劃系統(tǒng)設(shè)計立體定向放射計劃。由主治醫(yī)師根據(jù)CT增強掃描時動脈期勾畫出腫瘤靶體積(GTV)，臨床靶體積(CTV)為GTV外放5 mm，計劃靶體積(PTV)為CTV水平面外擴5 mm，頭足軸向外擴15 mm。以PTV幾何中心為射野等中心，采用5～6個立體定向適形野高度適形。物理師通過劑量體積直方圖(DVH)進行優(yōu)化，90%等劑量線完全包繞PTV，PTV內(nèi)部劑量差異為6%。重要組織器官如胃、十二指腸、胰腺、腎臟及脊髓等受照射劑量，均控制在耐受劑量范圍內(nèi)。對86例CTV＜125 cm3者，靶區(qū)單次劑量為4～5 Gy，1次/天，根據(jù)Fowller公式計算照射次數(shù)，總等效生物劑量(biological equivalent dose，BED)為 DT60 Gy;對 42例 CTV≥125 cm3者，靶區(qū)單次劑量為3～3.5 Gy，每天1次，總生物等效劑量為DT60 Gy。

1.2.2 超聲聚焦熱療技術(shù) 每天在立體定向放療前，同步采用北京源德醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的FEPBY002型高能聚焦超聲腫瘤治療機，行經(jīng)腹體外熱療，共10次。治療時患者取仰臥位或側(cè)臥位，機載B超確定癌灶部位、大小、治療層面數(shù)量，輸入治療參數(shù)后由計算機自動執(zhí)行治療計劃，治療全過程實施監(jiān)控。

以上患者在治療中均給予還原性谷胱甘肽或磷脂酰膽堿等保肝治療。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

治療前及治療后3個月行上腹部增強CT或彩超檢查。2年內(nèi)每隔3個月行全身檢查，2年以上每6個月檢查1次。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)實體瘤近期療效標(biāo)準(zhǔn)評價腫瘤退縮情況。完全緩解(CR):腫瘤完全消退且至少維持4周以上，無新病灶出現(xiàn);部分緩解(PR):腫瘤體積消退≥50%，至少維持4周，無新病灶出現(xiàn);無變化(NC):腫瘤體積消退＜50%或增大＜25%;病情進展(PD):腫瘤體積增大＞25%或出現(xiàn)新病灶。CR+PR為有效。

治療前及治療后3個月檢測患者外周血清AFP、CA199、T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞水平。治療后2年內(nèi)每隔3個月行全身檢查，2年以上每6個月檢查1次。

1.4 肝功能檢測

應(yīng)用OLYMPUS AU2700型自動生化分析儀檢測血清蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(ⅠBⅡ)、堿性磷酸酶(AKP)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)等。

1.5 放射性肝病(RILD)的判斷

參照《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］評定放射性肝病。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用t檢驗和方差檢驗，應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行分析。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

128例患者均完成治療并獲得隨訪，隨訪時間為12～84個月，中位隨訪時間為48個月。

2.2 近期療效

128例中完全緩解(CR)54例，部分緩解(PR)62例，無變化(NC)8例，病情進展(PD)4例，總有效率(RR)為 90.6%。

2.3 生存率

本組患者1、2、3年生存率分別為79.7%(102/128)、53.1%(68/128)和 46.1%(59/128)。

2.4 治療前后血清AFP及CA199水平變化

治療后3個月患者血清AFP及CA199水平與治療前比較差異顯著(P＜0.01)，見表2。

表2 治療前后血清AFP及CA199水平變化(s)

表2 治療前后血清AFP及CA199水平變化(s)

治療時段 例數(shù) AFP/ng·mL－1 CA199/U·L －1治療前128 189.7 ±36.9 78.7 ±21.1治療后 128 35.2 ±8.1 24.2 ±6.2 P ＜0.01 ＜0.01

2.5 治療前后NK細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞亞群值變化

治療3個月后，患者NK細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞亞群CD3、CD4、CD8、CD4/CD8 值顯著提高，治療前后比較差異有顯著性(P＜0.01)，見表3。

表3 治療前后患者免疫功能指標(biāo)檢測結(jié)果(s)

表3 治療前后患者免疫功能指標(biāo)檢測結(jié)果(s)

治療CD3 CD4 CD8 CD4/CD8治療前 128 28.7 ±6.5 41.4 ±5.3 30.6 ±5.4 31.2 ±7.4 1.2 ±時段 例數(shù) NK細(xì)胞 T細(xì)胞亞群0.2治療后 128 32.6 ±5.8 45.8 ±5.2 35.5 ±5.2 34.8 ±6.8 1.6 ±0.2 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

2.6 治療前后肝功能Child-Pugh分級變化(表4)

表4 治療前后患者肝功能Child-Pugh分級變化(s)

表4 治療前后患者肝功能Child-Pugh分級變化(s)

治療時段 例數(shù) Child-Pugh計分 A級 B級 C級治療前128 7.23 ±1.52 78 50 0治療后 128 7.45 ±1.35 75 52 1治療后3 個月 128 8.12±1.38 65 58 5治療后6個月128 7.36 ±1.47 76 51 1

2.7 治療前后肝功能變化(表5)

表5 治療前后患者肝功能檢測結(jié)果(s)

表5 治療前后患者肝功能檢測結(jié)果(s)

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2.8 放射性肝病

128例肝癌患者經(jīng)SRT+HIFU治療6個月后，3例出現(xiàn)放射性肝病，其中2例為不典型放射性肝病，經(jīng)保肝治療3個月后，肝功能基本恢復(fù)到治療前水平，僅1例達典型放射性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)，3個月后死亡。

3 討論

原發(fā)性肝癌是嚴(yán)重危害人類生命健康的重大疾病之一。據(jù)統(tǒng)計，每年全球原發(fā)性肝癌發(fā)病率位居惡性腫瘤發(fā)病率的第5位，死亡率居第3位［3］。由于我國肝癌大部分伴有肝硬化或慢性肝炎，按大范圍的肝切除可導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率增加［4］，因此，針對失去手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌，放射治療是目前主要治療手段之一。但由于常規(guī)放療時對肝損傷影響大，全肝放療劑量＞40 Gy時肝功能不全發(fā)生率高達70%以上，致使腫瘤靶區(qū)照射劑量很難提高至50 Gy以上，局部控制率較低。Park等［5］認(rèn)為腫瘤照射劑量不足是影響原發(fā)性肝癌療效的主要因素之一，常規(guī)放射治療肝癌常不被放射治療專家重視。進入21世紀(jì)以來，隨著電子計算機技術(shù)及影像技術(shù)的快速發(fā)展，特別是立體定向放射治療技術(shù)(SRT)作為1種精確治療手段，在直線加速器上實施高度適形照射，能使高能X線劑量高度集中在腫瘤靶區(qū)，靶區(qū)外劑量明顯遞減，既提高對腫瘤的照射劑量，又減少了對周圍正常組織不必要的照射，使腫瘤局部控制率提高而正常組織毒副作用顯著降低。本研究顯示，SRT能夠使肝腫瘤靶區(qū)獲得≥90%的劑量分布，同時周圍如胃、十二指腸、腎臟及脊髓等正常組織的照射劑量＜50%。曾昭沖［6］認(rèn)為，原發(fā)性肝癌屬于放療相對敏感腫瘤，α/β值相當(dāng)于低分化鱗癌。有研究表明［7］，大分割照射劑量對控制與早期反應(yīng)組織放射反應(yīng)類似的腫瘤(如肝癌)較為有利。本研究根據(jù)Fowller公式，采用非常規(guī)分割放療方法，即每次大分割劑量(3～5 Gy)、低分次、短時間內(nèi)完成治療，使其生物等效劑量達到60 Gy，近期局部有效率達90.6%。梁世雄等［8］對128例原發(fā)性肝癌進行三維適形大分割放療，總有效率(CR+PR)為55.4%;1、2、3 年生存率分別為 65.0%、43.3% 和33.1%，提示療效較常規(guī)放射提高。

甲胎蛋白(AFP)是診斷原發(fā)性肝癌的靈敏指標(biāo)之一，靈敏度高達93%，但仍有部分患者AFP為假陰性，目前有學(xué)者［9］推薦聯(lián)合CA199等其他的肝癌標(biāo)志物應(yīng)用于診斷中。劉偉等［10］研究發(fā)現(xiàn)血清AFP、CA199含量變化可以評價原發(fā)性肝癌患者療效。本研究結(jié)果顯示，患者治療前及治療3個月后血清AFP及CA199變化差異顯著，可作為監(jiān)測原發(fā)性肝癌療效及復(fù)發(fā)指標(biāo)。

原發(fā)性肝癌放射治療后局部復(fù)發(fā)因素之一是惡性腫瘤細(xì)胞存在對放射治療耐受的S期細(xì)胞和乏氧細(xì)胞，但其對熱療表現(xiàn)為高度敏感性。細(xì)胞周期動力學(xué)研究［11］顯示，放療和熱療同時應(yīng)用，可使處于M期、S期及G期的細(xì)胞停止時間明顯延長，可使原先處于靜止期細(xì)胞進入細(xì)胞周期，從而增強放射療效。國外一些文獻報道［12～14］，高強度聚焦超聲治療(HIFU)能選擇性抑制DNA合成，阻止細(xì)胞進入S期或直接殺傷處于S期的腫瘤細(xì)胞。張力等［15］在研究放療與熱療聯(lián)合作用于人肝癌細(xì)胞株HepG中發(fā)現(xiàn)，肝癌細(xì)胞凋亡率明顯增高，認(rèn)為放療聯(lián)合熱療對肝癌細(xì)胞的殺傷有協(xié)同作用。Li等［16］認(rèn)為HIFU是治療原發(fā)性肝癌既有效又安全的1種治療方法SRT治療聯(lián)合HIFU原發(fā)性肝癌有各自發(fā)揮殺傷優(yōu)勢，互補不足的作用。HIFU可以增加肝臟腫瘤周圍部分細(xì)胞的氧含量，提高放射治療對腫瘤細(xì)胞殺傷作用;另外，腫瘤細(xì)胞放射損傷修復(fù)在HIFU下受到抑制。本研究結(jié)果表明，SRT聯(lián)合HIFU治療原發(fā)性肝癌近期療效確切，局部有效為(CR+PR)116 例(90.6%);1、2、3 年生存率分別為79.7%(102/128)、53.1%(68/128)和 46.1%(59/128)，這與姚暉等［17］應(yīng)用立體定向放射結(jié)合肝動脈化療栓塞治療原發(fā)性肝癌43例患者1、2、3年生存率(74.4%、53.5% 和 44.2%)相近，但治療耐受性較肝動脈介入化療栓塞明顯提高。

近年來，隨著一些基礎(chǔ)研究［18］深入，人們對HIFU治療腫瘤的效應(yīng)有新的認(rèn)識。原發(fā)性肝癌患者免疫功能常較正常人低下，并且隨著腫瘤不斷惡化而加重。姚暉等［19］研究發(fā)現(xiàn)，HIFU聯(lián)合三維適形放射治療前列腺癌后，CD4/CD8比值會發(fā)生逆轉(zhuǎn)，治療后隨著腫瘤細(xì)胞被破壞，被抑制的機體免疫功能將有所恢復(fù)，明顯提高患者機體對腫瘤的特異性和非特異性免疫能力。本研究結(jié)果亦顯示，SRT聯(lián)合HIFU治療原發(fā)性肝癌，顯著提高患者NK細(xì)胞及CD3、CD4細(xì)胞比例，從而提高患者機體免疫功能，抑制惡性腫瘤細(xì)胞活性，差異具有顯著性。

原發(fā)性肝癌患者通過綜合治療后，仍可以存活較長時間。在選擇治療方案時，應(yīng)盡量從減輕患者毒副作用上考慮，以延長生存時間的同時提高患者生活質(zhì)量為目的。如單純采用根治性放射劑量(＞70 Gy)殺滅肝臟腫瘤細(xì)胞，難免造成周圍正常肝組織損傷。為了降低放射總劑量對周圍正常組織反應(yīng)，我們在本研究中，期望通過降低放療劑量(生物等效劑量DT60 Gy)，同時配合HIFU熱療殺滅腫瘤細(xì)胞，來降低肝臟及周圍正常組織及器官等毒副反應(yīng)。本文數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，肝癌患者在接受SRT聯(lián)合HIFU治療后，肝功能Child-Pugh分級及評分與治療前相比變化不明顯;治療后3個月時肝功能損傷較明顯，Child-Pugh分值升高;治療后6個月肝功能各項指標(biāo)基本恢復(fù)，Child-Pugh分值下降。本文資料結(jié)果又顯示，治療后3個月時檢測肝功能，ALB下降明顯，治療后6個月逐步恢復(fù);ALT、AST在治療后3個月升高，治療后6個月下降;AKP在治療后3個月明顯升高，而TBIL波動幅度基本不大。本組128例肝癌患者在SRT+HIFU治療后6個月觀察，僅出現(xiàn)3例放射性肝病，2例為不典型放射性肝病，經(jīng)積極地保肝治療，6個月后肝功基本恢復(fù)到治療前水平，另1例3個月后死于肝功能衰竭。

總之，SRT聯(lián)合HIFU治療是治療原發(fā)性肝癌1種較新方式。SRT配合HIFU提高肝癌局部控制率，既改善了患者生活質(zhì)量，也減少了患者肝功能損傷的發(fā)生，是治療未手術(shù)原發(fā)性肝癌的有效綜合治療方法，遠期療效有待于進一步觀察。

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