黃永鋒 葉勁 鄒仲兵 歐榮通 林偉鵬

近年來隨著交通意外事故的增多, 大面積皮膚軟組織缺損及創(chuàng)面感染在創(chuàng)傷骨科中越來越多［1］。常規(guī)處理骨傷創(chuàng)面的方法是反復(fù)換藥, 雖能達(dá)到一定的治療作用, 但是病程長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高, 既增加了臨床工作者的工作量且加重患者負(fù)擔(dān)［2］。作者為了觀察持續(xù)封閉負(fù)壓引流在骨科創(chuàng)傷中的治療作用以及安全性, 對(duì)本院46例骨科創(chuàng)傷患者進(jìn)行治療分析, 具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2009年3月～2012年7月骨科病房收治的46例骨科創(chuàng)傷患者。隨機(jī)分為兩組, 對(duì)照組23例, 男13例, 女10例, 年齡19～65歲, 平均年齡(47.1±4.4)歲。其中新鮮創(chuàng)面20例 , 感染陳舊創(chuàng)面3例；上肢7例 , 下肢16例；高處跌落傷2例, 重物壓砸傷6例, 車禍傷17例；觀察組23例, 男12例, 女11例, 年齡20～67歲, 平均年齡(49.1±5.3)歲。其中新鮮創(chuàng)面20例 , 感染陳舊創(chuàng)面3例；上肢9例 , 下肢14例；高處跌落傷1例, 重物壓砸傷4例, 車禍傷16例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均接受徹底清創(chuàng), 對(duì)照組接受常規(guī)換藥, 根據(jù)創(chuàng)面情況1～2 d更換1次敷料, 較深、較大的創(chuàng)面放置引流條, 感染性創(chuàng)面持續(xù)用敏感抗生素抗炎并每5～7 d行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)1次, 對(duì)于部分感染壞死嚴(yán)重者行2次甚至多次徹底清創(chuàng), 直至新鮮肉芽滿布后直接縫合創(chuàng)口或創(chuàng)面植皮覆蓋創(chuàng)面；對(duì)于部分創(chuàng)面較大, 肉芽生長(zhǎng)不理想、壞死組織較多者行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)覆蓋創(chuàng)面。觀察組根據(jù)創(chuàng)口適當(dāng)修剪VSD, 覆蓋創(chuàng)面, 用半透明薄膜嚴(yán)密封閉創(chuàng)面后給予持續(xù)負(fù)壓吸引, 并積極避免阻塞、漏氣等情況的發(fā)生, 感染嚴(yán)重的創(chuàng)面可同時(shí)用敏感抗生素或萬古霉素液沖洗, 7～9 d后將VSD感染性創(chuàng)面取下并立即取創(chuàng) 面標(biāo)本行病原學(xué)檢查。VSD取出后觀察創(chuàng)面。滿布新鮮肉芽且創(chuàng)口較小的當(dāng)即縫合；創(chuàng)面較大, 滿布新鮮肉芽者即行植皮覆蓋創(chuàng)面；創(chuàng)面深大, 仍有較大缺損或壞死組織未清除干凈者可視具體情況行第2次甚至第3次VSD覆蓋, 每次覆蓋時(shí)間仍為7～9 d, 持續(xù)吸引至新鮮肉芽滿布后方可行創(chuàng)面植皮, 對(duì)于病原學(xué)檢查陽(yáng)性的感染性創(chuàng)面, 繼續(xù)選取敏感抗生素抗炎并VSD覆蓋引流。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］治愈：創(chuàng)面在2周內(nèi)直接縫合或完全愈合, 表皮覆蓋完好且無壞死跡象；有效：皮膚大部分愈合, 刨面較入院時(shí)明顯減小, 分泌物減少, 可見新鮮肉芽生成, 經(jīng)進(jìn)一步更換敷料, 或行創(chuàng)面游離植皮手術(shù)后愈合；無效：創(chuàng)面及其周圍皮膚壞死, 分泌物多, 無新鮮肉芽, 面積較入院時(shí)無縮小甚至擴(kuò)大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn), 計(jì)量資料組間采用t檢驗(yàn)以比較兩組內(nèi)前后差異, 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者經(jīng)過治療后, 對(duì)照組的總有效率為86.97%, 觀察組組為95.65%, 差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032, t=3.24)；具體見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(n, %)

3 討論

大面積皮膚軟組織缺損及創(chuàng)面感染是創(chuàng)傷骨科常見情況。引流一直是治療此類型創(chuàng)面的基本方法。傳統(tǒng)治療手段是進(jìn)行反復(fù)換藥、清創(chuàng)、創(chuàng)面引流, 以達(dá)到清除創(chuàng)面的分泌物質(zhì)及壞死組織, 刺激新生肉芽生長(zhǎng)的目的。對(duì)于創(chuàng)面較深較大的類型, 使用引流條加強(qiáng)引流力度。對(duì)于部分陳舊的、遷延不愈的創(chuàng)面, 患者接受反復(fù)創(chuàng)面換藥, 不但需要長(zhǎng)期臥床, 且創(chuàng)面周圍皮膚軟組織反復(fù)受到刺激, 增加疼痛感和腫脹程度, 再者常規(guī)清創(chuàng)方面留置的引流管易出現(xiàn)堵塞, 換藥過程必須打開創(chuàng)面, 一定程度上增加了感染的風(fēng)險(xiǎn), 不利于患者的持續(xù)性康復(fù)。

持續(xù)封閉負(fù)壓引流主要包括負(fù)壓裝置、封閉半透膜、創(chuàng)面敷料以及引流裝置, 該技術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)引流技術(shù)的突破和改進(jìn)。持續(xù)封閉負(fù)壓引流促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)速度, 去瘀生新,使淤血得除, 新生肉芽得長(zhǎng), 創(chuàng)面血管新生速度加快, 微循環(huán)改善。該技術(shù)能夠促進(jìn)組織增殖類細(xì)胞的生長(zhǎng), 譬如血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞, 使微血管密度增加達(dá)到修復(fù)創(chuàng)緣組織真皮淺層的目的。更有臨床研究顯示：持續(xù)封閉負(fù)壓引流使創(chuàng)面中明膠酶的活性上調(diào), 促進(jìn)創(chuàng)面細(xì)胞粘附和生長(zhǎng)的性能, 改變創(chuàng)面血管的滲透壓, 改善了水腫, 活化巨噬細(xì)胞活性, 抑制感染的發(fā)生。

［1］趙萬秋.封閉式負(fù)壓引流對(duì)組織愈合的影響及對(duì)策.西南軍醫(yī),2006, 6(8):68-70.

［2］喻愛喜, 余闊榮, 鄧凱, 等.封閉負(fù)壓吸引聯(lián)合組織瓣移植治療嚴(yán)重感染性骨外露.中華顯微外科雜志, 2006, 29(3):34-36.

［3］朱磊, 李國(guó)慶.持續(xù)封閉負(fù)壓引流在骨科創(chuàng)傷中的臨床療效觀察.實(shí)用骨科雜志, 2010, 16(7):534-535.