王 亮 陳 鎮(zhèn) 孫二亮

鄭州大學第三附屬醫(yī)院腦癱康復中心 鄭州 450052

腦性癱瘓（簡稱腦癱）是自受孕開始至嬰兒期的非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導致的綜合征，主要表現(xiàn)為運動障礙及姿勢異常［1］。痙攣型腦癱是腦性癱瘓中最常見的類型，占60%～70%，臨床常表現(xiàn)為肢體肌肉痙攣、關節(jié)活動受限、肌張力增高明顯，而肢體肌肉痙攣又是影響患兒肢體運動功能障礙最重要因素之一。因此，有效降低肌張力、增加促進關節(jié)活動度是改善其運動功能的關鍵。近年來我們在常規(guī)康復訓練的基礎上采用A型肉毒毒素（BTX－A）局部注射治療痙攣型腦癱，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2011－06－2013－12我院腦癱康復中心收治住院的痙攣型腦癱患兒68例，均符合小兒腦癱座談會制定的診斷及分型標準［1］。依據(jù)患兒入院先后順序分為對照組和治療組各34例。對照組中男18例，女16例；年齡1.5～7.0歲，平均（（3.9±1.4）歲；治療組中男20例，女14例；年齡1.5～7.0歲，平均（3.7±1.3）歲。2組患兒性別、年齡、病情程度方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標準：①雙下肢肌張力增高（改良Ashworth量表分級≥2級）；②年齡1歲6個月～7歲，能堅持完成療程者；③未經(jīng)BTX－A治療及外科手術；④家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準：①有肉毒毒素注射治療禁忌證者；②有心肺及凝血功能異常等系統(tǒng)疾病者；③不能堅持治療或療程內(nèi)連續(xù)休息15d以上者。

1.2方法2組患兒均由本科康復醫(yī)師根據(jù)患兒的不同情況制定個體化康復訓練方案，主要包括：（1）Bobath療法：主要采用反射性抑制手法，關鍵點調(diào)節(jié)，姿勢反射促進手法和扣擊法；（2）運動訓練：下肢關節(jié)活動度訓練、痙攣肌牽伸、按摩；（3）下肢肌力訓練、立位平衡及步行機訓練。均1次／d，40min／次，由康復技師按一對一方式進行訓練，10次／周，3個月為一觀察周期。

A型肉毒毒素注射：選用國產(chǎn)的BTX－A（蘭州生物制品研究所生產(chǎn)，每安瓿含100U），使用前輕輕向瓶內(nèi)推注生理鹽水，稀釋濃度為25～50U／mL，即配即用。操作時采用“徒手反向牽拉指壓定位法”定位痙攣肌肌腹部位，一般選擇與畸形有關的痙攣肌：大腿內(nèi)收肌群（長收肌、短收肌、大收?。?、腘繩肌群（股二頭肌、半腱肌、半膜?。⑿⊥热^肌群（腓腸肌、比目魚?。┑?。根據(jù)痙攣程度、患兒體質(zhì)量及靶肌肌肉體積大小確定注射劑量及注射點數(shù)，注射劑量按3～12 U／kg計算，每部位選擇6～8個注射點，將配制好的BTX—A從標記處垂直進針至肌腹，每次注射前回抽注射器，防止BTX－A注射到血管中，每個注射點注射5～10U，每組肌群注射的最大量為50U，注射完畢后留患兒于治療室嚴密觀察1h。囑家屬注射后24h內(nèi)禁止擦洗注射部位，24～48h后開始康復訓練。為了避免免疫抵抗作用，一般3個月內(nèi)不能重復注射。

1.3評定指標（1）采用改良的 Ashworth痙攣量表（MAS）［2］評定下肢痙攣肌肌張力；（2）采用粗大運動功能量表（gross motor function measure scale，GMFM－88）中的D區(qū)（站立）及E區(qū)（走跑跳）評價患兒站立和走跑跳運動功能［3］。由固定的1名康復醫(yī)師分別于治療前和治療后3個月進行評定。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒MAS評分比較治療前2組痙攣程度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，痙攣程度均不同程度減輕，觀察組治療效果明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組患兒治療前后Ashworth痙攣評分比較 （s）

表1 2組患兒治療前后Ashworth痙攣評分比較 （s）

注：治療前后比較，▽P＜0.05，△P＜0.01；組間比較，☆P＜0.01

組 別 n 治療前 治療后對照組 34 2.67±0.71 2.40±0.64▽治療組 34 2.71±0.73 1.89±0.56△☆

2.2 2組患兒GMFM評分比較治療后2組粗大運動功能均有顯著性改善，且觀察組較對照組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2組患兒治療前后GMFM評分比較

3 討論

腦癱是當今兒童致殘的主要疾病之一，其中60%～70%為痙攣型腦癱，主要表現(xiàn)為肌張力增高，關節(jié)活動度減少，肢體活動受限，因肌張力的異常增高，該型患兒不能行走或行走姿勢異常，嚴重影響患兒的運動功能及社會生活能力的發(fā)育。因此，緩解痙攣，降低肌張力，擴大關節(jié)活動度，糾正異常姿勢就顯得尤為重要。

BTX－A是革蘭陽性梭狀芽孢桿菌在無氧條件下繁殖過程中產(chǎn)生的一種外毒素，是神經(jīng)毒素、血凝素和非血凝蛋白的復合體。臨床上局部注射BTX－A能解除肌肉痙攣，減輕疼痛，改善異常姿勢，矯正痙攣肌導致的功能性畸形［4］。其降低肌張力的主要原理在于選擇性作用于神經(jīng)肌肉接頭處即突觸處，抑制突觸前膜對神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的釋放，引起肌肉弛緩性麻痹［5］，可選擇性使痙攣肌肌張力減低，重新建立主動肌與拮抗肌之間肌力平衡，達到減輕癥狀，調(diào)節(jié)姿勢，提高和改善運動功能的目的［6］。

腦癱不僅會出現(xiàn)肌張力異常，也會伴有下肢肌力下降，在常規(guī)康復治療中運用物理療法、運動訓練、肌力訓練等方法，能緩解肌肉痙攣，改善局部血流循環(huán)，降低肌張力，提高下肢肌力。BTX－A一般注射后24～72h痙攣緩解顯效，起效高峰在注射后1～2周，療效可維持3～6個月，隨著痙攣肌的張力降低，為進一步康復訓練創(chuàng)造了條件，故在注射后24h即可開展綜合康復治療，可大大縮短病人康復治療時間，提高康復效果。

結(jié)果表明，2組患兒下肢 MAS評分和粗大運動功能均有不同程度的改善，但治療組明顯優(yōu)于照組（P＜0.01）。由此可見常規(guī)康復訓練仍是腦癱有效的治療手段，BTX－A注射可明顯緩解痙攣型腦癱患兒下肢肌群痙攣，二者結(jié)合可明顯改善痙攣型腦癱患兒運動功能，具有療效確切、操作簡便等特點，值得臨床進一步推廣應用。

［1］陳秀潔，李樹春 .小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2007，29（5）：309.

［2］郭鐵成，衛(wèi)小梅，陳小紅 .改良Ashworth量表用于痙攣評定的信度研究［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2008，23（10）：906－909.

［3］史惟，楊紅，廖元貴，等.1～6歲不同級別腦癱患兒粗大運動功能發(fā)育的初步研究［J］.中國康復理論與實踐，2009，15（9）：815－818.

［4］崔蓓，趙春燕，邱力.A型肉毒毒素對偏癱下肢痙攣狀態(tài)的療效［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（7）：81－82.

［5］陳小華，莊志浩.A型肉毒毒素肌肉注射療法在特發(fā)性眼瞼、面肌痙攣中的應用［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（1）：15－17.

［6］王雅潔，高寶勤，楊偉力，等.A型肉毒毒素治療腦性癱瘓的劑量反應關系的研究［J］.實用兒科臨床雜志，2002，17（6）：665－666.