郁殿明

[摘要] 目的 觀察注射用阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合丹參注射液治療社區(qū)獲得性肺炎的臨床療效。方法 選取我院2013年1月～2014年5月期間收治的社區(qū)獲得性肺炎患者80例，隨機分成治療組和對照組各40例，治療組采用注射用阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合復方丹參注射液靜滴，對照組單獨應用阿莫西林克拉維酸鉀靜滴，兩組患者均連續(xù)靜脈用藥7 d。于療程結束后1周評價療效，分別比較兩組患者的臨床表現(xiàn)，包括體溫改變、咳嗽的變化及肺部體征的變化，并進行胸片及血常規(guī)檢查，同時記錄不良反應發(fā)生情況及癥狀消退的時間，對比分析兩組的臨床效果和用藥安全性。 結果 治療組總有效率92.50%，明顯高于對照組的72.50%，兩組患者退熱時間方面無顯著差異，但治療組咳嗽消失時間、X線改變恢復正常平均時間及白細胞恢復正常時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。 結論 使用注射用阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合復方丹參注射液治療社區(qū)獲得性肺炎較單獨應用阿莫西林克拉維酸鉀可以明顯縮短療程，提高療效，有一定的臨床借鑒意義。

[關鍵詞] 社區(qū)獲得性肺炎；阿莫西林克拉維酸鉀；復方丹參；療效

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）30-0025-03

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是臨床常見的感染性疾病[1-3]，是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是近年來的常見病，多發(fā)病，已經(jīng)占據(jù)人類致死性疾病的第六位，并且是感染性疾病死亡的首位原因[4]。可由多種病原微生物引起，但是細菌感染尤其是肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌等的感染仍是最主要的致病原因。近年來我院采用注射用阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合丹參注射液治療社區(qū)獲得性肺炎，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月～2014年5月期間我院收治的社區(qū)獲得性肺炎患者80例，隨機分成治療組和對照組各40例。治療組男25例，女15例，平均年齡（28.8±6.2）歲，病程2～5 d；對照組男26例，女14例，平均年齡（27.9±7.4）歲，病程3～4 d。兩組患者在性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)等方面無明顯統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2 入選及排除標準

入選標準：兩組患者均符合2013版《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[5]的診斷標準，新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛?？?或伴發(fā)熱，肺實變體征和（或）聞及濕性啰音，實驗室檢查WBC>10×109/L或<4×109/L，胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上4項中任何1項合并胸部X線檢查陽性，且無藥物過敏史。排除標準：排除其他非感染性疾病及醫(yī)院獲得性肺炎。

1.3 治療方法

治療組給予0.9%氯化鈉注射液150 mL+注射用阿莫西林克拉維酸鉀（華北制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20054213，規(guī)格：0.6 g）靜滴，每次1.2 g，每日2次，聯(lián)合5%葡萄糖注射液150 mL+復方丹參注射液20 mL靜滴。對照組給予單獨給予阿莫西林克拉維酸鉀，每次1.2 g，每日2次，同時根據(jù)患者的情況適當給予止咳、平喘、退熱等對癥治療，兩組患者均連續(xù)用藥7 d，7 d后停用抗生素，治療組繼續(xù)應用復方丹參注射液，配合支持對癥治療，對照組僅給予支持對癥治療。

1.4 觀察指標

分別對兩組患者的臨床表現(xiàn)，包括體溫改變、咳嗽的變化及肺部體征的變化，并進行胸片及血常規(guī)檢查，同時記錄癥狀消退的時間及不良反應發(fā)生情況，對比分析兩組的臨床效果和用藥安全性。

1.5 療效評價

根據(jù)2004年衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床指導原則》判斷療效[6]，治愈：患者臨床癥狀及陽性體征消失，即體溫恢復正常，咳嗽基本消失，肺部無陽性體征，血白細胞恢復正常，胸片肺部陰影完全吸收；顯效：患者臨床癥狀和體征基本恢復正常，體溫不高，稍有咳嗽，肺部無陽性體征，血白細胞總數(shù)和分類基本正常，胸片肺部陰影大部分吸收；好轉：患者治療后病情好轉，但仍有咳嗽，肺部可聞及濕啰音或血白細胞總數(shù)和分類仍有異常，胸片肺部陰影有所吸收。無效：患者癥狀體征未見明顯改善或者一度改善又加重。治愈+顯效=總有效率。1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者臨床療效比較見表1。

從表1可以看出，治療組總有效率92.50%，明顯高于對照組的72.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者臨床癥狀改善情況比較

見表2。

從表2可以看出，兩組患者退熱時間方面無顯著差異，但是咳嗽消失時間，X線改變恢復正常平均時間及白細胞恢復正常時間，治療組均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 兩組患者不良反應比較

治療期間，治療組發(fā)生皮膚瘙癢1例，胃腸道反應1例，未予特殊處置自愈，對照組發(fā)生皮膚瘙癢2例，未予處置自愈。兩組患者中均無因不良反應退出治療者。治療后肝腎功能檢查均未見明顯異常，無二重感染發(fā)生。兩組患者不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎是常見的社區(qū)感染性疾病，是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，也包括具有明顯潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，多以革蘭陽性球菌感染為主。既往多以β內(nèi)酰胺類藥物為首選藥物，由于抗菌素的普遍應用，耐藥菌株不斷出現(xiàn)，社區(qū)性獲得性肺炎的耐藥問題也日益突出，β內(nèi)酰胺類藥物的應用也受到了一定的限制。但是隨著科學技術的發(fā)展，新的藥物劑型的出現(xiàn)，老藥β內(nèi)酰胺類藥物再次煥發(fā)了光彩，依然可以發(fā)揮它不可替代的作用，社區(qū)性獲得性肺炎的治療也由過去的青霉素為主的單一治療，趨向于多種不同治療方案的綜合治療，取得了顯著的治療效果。

阿莫西林克拉維酸鉀是傳統(tǒng)的青霉素類藥物阿莫西林與克拉維酸鉀組成的復方制劑，阿莫西林屬于半合成青霉素，也叫羥氨芐青霉素，作用機制與抗菌敏感性與廣譜耐酸青霉素制劑氨芐西林類似且療效較強，主要作用于繁殖階段的細菌細胞壁粘多肽生物合成[7]這一環(huán)節(jié)，從而導致細菌細胞壁的合成受限，細胞壁不完整，引起細菌自溶，起到殺死細菌的作用。此類藥物最大的缺點是容易被細菌合成的β內(nèi)酰胺酶水解所破壞而失去抗菌活性?？死S酸鉀作為專門針對細菌β內(nèi)酰胺酶合成的抑制劑，由于有著與青霉素類似的β內(nèi)酰胺結構，從而可以作為底物與細菌的β內(nèi)酰胺酶發(fā)生不可逆的結合，使大部分細菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶失活，從而保護了β內(nèi)酰胺類抗菌素的生物活性，并可擴大其抗菌譜，兩者合用，可以使阿莫西林的抗菌活性增加接近130倍，并且還可以發(fā)揮降低細菌的耐藥性的作用[8]。而且對于社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體肺炎鏈球菌來說，青霉素類藥物有著比較強的殺菌效力，是肺炎鏈球菌感染的首選藥物之一，所以阿莫西林克拉維酸鉀可以在社區(qū)獲得性肺炎的治療中發(fā)揮比較有效的抗菌作用[9]。唐曉燕報道[10]，阿莫西林克拉維酸鉀復方制劑具有良好的藥代動力學特征，耐藥率低，安全性高，可以覆蓋常見社區(qū)獲得性肺炎的致病菌，總體抗菌活性較頭孢呋辛等抗菌素療效相當或更高，是治療社區(qū)獲得性肺炎的首選藥物之一。且阿莫西林克拉維酸鉀復方制劑能與大多數(shù)藥物配合使用，無明顯的相互作用，大部分藥物原型由腎小球濾過和腎小管分泌排出，使用安全性很高[11]。

復方丹參注射液由丹參和降香組成，是從中藥丹參中提取的純中藥制劑，其主要有效成分是丹參酮Ⅱ-A磺酸鈉以及丹參素，具有活血化瘀、擴張肺泡內(nèi)動脈內(nèi)徑、減少內(nèi)皮細胞損傷、改善肺部微循環(huán)、緩解支氣管平滑肌痙攣、調(diào)節(jié)毛細血管通透性、抑制炎癥介質(zhì)釋放等作用，從而起到抗炎和促進炎癥消散的功效。同時復方丹參注射液還可以通過調(diào)節(jié)T淋巴細胞亞群和NK細胞來調(diào)節(jié)機體的免疫狀態(tài)，增強機體的免疫力及對缺氧的耐受力，提高抗菌素的生物活性。近幾年研究還發(fā)現(xiàn)，復方丹參注射液對細菌的耐藥菌株、變異菌株等有一定的抑制效果及抗炎效果，相關研究還證實，總丹參酮還有較強的抑菌、抗毒作用，對葡萄球菌極其耐藥菌株、異型結核桿菌等均有較強的抑制作用[12]。另外，復方丹參注射液可以通過改善微循環(huán)，增加毛細血管張力，降低毛細血管脆性，提高組織攝氧能力，以促進機體對氧的利用，減少肺內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生，對抗低氧導致的肺損傷，從而促進組織修復，有效緩解病情的惡化抑制肺纖維化的作用。復方丹參注射液還能減少肺泡滲透，促進肺泡內(nèi)炎性分泌物的吸收，提高抗菌藥物在肺組織中的有效濃度，從而有利于肺部感染的及時控制，養(yǎng)血活血，祛瘀，抗炎，防止粘連[13，14]，這些均有利于社區(qū)獲得性肺炎的康復。

本組研究表明，使用阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合復方丹參注射液靜滴治療社區(qū)獲得性肺炎較單純應用注射用阿莫西林克拉維酸鉀明顯縮短療程，提高療效，改善患者的臨床癥狀，其退熱時間、咳嗽基本消失時間、X線胸片改變恢復正常平均時間及白細胞恢復正常時間均明顯短于對照組，且不良反應輕微，藥物聯(lián)合應用對血常規(guī)，肝腎功能等無明顯不良影響，安全性高，有一定的臨床借鑒意義。

[參考文獻]

[1] Bartlett JG. Empirica therapy of community-acquired pneumonie：macrolides are not ideal choices[J]. Sem in Respir Infect，1997，12（4）：329-333.

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[7] 張強，賈正平，朱運奎. 阿莫西林克拉維酸鉀顆粒（8：1）治療呼吸系統(tǒng)細菌感染多中心隨機對照研究[J]. 西北國防醫(yī)學雜志，2012，33（6）：630.

[8] 宋艷麗. 社區(qū)獲得性肺炎痰培養(yǎng)及藥物第三試驗的分析[J]. 中國當代醫(yī)藥，2014，21（10）：36-37.

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[10] 唐曉燕. 阿莫西林克拉維酸鉀復方制劑在社區(qū)獲得性肺炎治療中的作用[J]. 中國全科醫(yī)學，2012，15（20）：2330-2331.

[11] 楊立紅. 阿莫西林克拉維酸鉀（奧先片）治療社區(qū)獲得性肺炎的臨床療效觀察[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30（589）：23-24.

[12] 邱海洋. 復方丹參片效成分及藥理作用的研究[J]. 北方藥學，2014，11（3）：11.

[13] 黃建軍，唐秀珍. 復方丹參注射液治療毛細支氣管炎50例療效觀察[J]. 廣西醫(yī)學，2011，33（12）：1672-1673.

[14] 王玉平. 復方丹參治療小兒肺炎濕啰音持續(xù)存在50例療效觀察[J]. 中國實用醫(yī)藥，2010，6（17）：141.

（收稿日期：2014-07-18）

阿莫西林克拉維酸鉀是傳統(tǒng)的青霉素類藥物阿莫西林與克拉維酸鉀組成的復方制劑，阿莫西林屬于半合成青霉素，也叫羥氨芐青霉素，作用機制與抗菌敏感性與廣譜耐酸青霉素制劑氨芐西林類似且療效較強，主要作用于繁殖階段的細菌細胞壁粘多肽生物合成[7]這一環(huán)節(jié)，從而導致細菌細胞壁的合成受限，細胞壁不完整，引起細菌自溶，起到殺死細菌的作用。此類藥物最大的缺點是容易被細菌合成的β內(nèi)酰胺酶水解所破壞而失去抗菌活性?？死S酸鉀作為專門針對細菌β內(nèi)酰胺酶合成的抑制劑，由于有著與青霉素類似的β內(nèi)酰胺結構，從而可以作為底物與細菌的β內(nèi)酰胺酶發(fā)生不可逆的結合，使大部分細菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶失活，從而保護了β內(nèi)酰胺類抗菌素的生物活性，并可擴大其抗菌譜，兩者合用，可以使阿莫西林的抗菌活性增加接近130倍，并且還可以發(fā)揮降低細菌的耐藥性的作用[8]。而且對于社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體肺炎鏈球菌來說，青霉素類藥物有著比較強的殺菌效力，是肺炎鏈球菌感染的首選藥物之一，所以阿莫西林克拉維酸鉀可以在社區(qū)獲得性肺炎的治療中發(fā)揮比較有效的抗菌作用[9]。唐曉燕報道[10]，阿莫西林克拉維酸鉀復方制劑具有良好的藥代動力學特征，耐藥率低，安全性高，可以覆蓋常見社區(qū)獲得性肺炎的致病菌，總體抗菌活性較頭孢呋辛等抗菌素療效相當或更高，是治療社區(qū)獲得性肺炎的首選藥物之一。且阿莫西林克拉維酸鉀復方制劑能與大多數(shù)藥物配合使用，無明顯的相互作用，大部分藥物原型由腎小球濾過和腎小管分泌排出，使用安全性很高[11]。

復方丹參注射液由丹參和降香組成，是從中藥丹參中提取的純中藥制劑，其主要有效成分是丹參酮Ⅱ-A磺酸鈉以及丹參素，具有活血化瘀、擴張肺泡內(nèi)動脈內(nèi)徑、減少內(nèi)皮細胞損傷、改善肺部微循環(huán)、緩解支氣管平滑肌痙攣、調(diào)節(jié)毛細血管通透性、抑制炎癥介質(zhì)釋放等作用，從而起到抗炎和促進炎癥消散的功效。同時復方丹參注射液還可以通過調(diào)節(jié)T淋巴細胞亞群和NK細胞來調(diào)節(jié)機體的免疫狀態(tài)，增強機體的免疫力及對缺氧的耐受力，提高抗菌素的生物活性。近幾年研究還發(fā)現(xiàn)，復方丹參注射液對細菌的耐藥菌株、變異菌株等有一定的抑制效果及抗炎效果，相關研究還證實，總丹參酮還有較強的抑菌、抗毒作用，對葡萄球菌極其耐藥菌株、異型結核桿菌等均有較強的抑制作用[12]。另外，復方丹參注射液可以通過改善微循環(huán)，增加毛細血管張力，降低毛細血管脆性，提高組織攝氧能力，以促進機體對氧的利用，減少肺內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生，對抗低氧導致的肺損傷，從而促進組織修復，有效緩解病情的惡化抑制肺纖維化的作用。復方丹參注射液還能減少肺泡滲透，促進肺泡內(nèi)炎性分泌物的吸收，提高抗菌藥物在肺組織中的有效濃度，從而有利于肺部感染的及時控制，養(yǎng)血活血，祛瘀，抗炎，防止粘連[13，14]，這些均有利于社區(qū)獲得性肺炎的康復。

本組研究表明，使用阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合復方丹參注射液靜滴治療社區(qū)獲得性肺炎較單純應用注射用阿莫西林克拉維酸鉀明顯縮短療程，提高療效，改善患者的臨床癥狀，其退熱時間、咳嗽基本消失時間、X線胸片改變恢復正常平均時間及白細胞恢復正常時間均明顯短于對照組，且不良反應輕微，藥物聯(lián)合應用對血常規(guī)，肝腎功能等無明顯不良影響，安全性高，有一定的臨床借鑒意義。

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[3] Dagan R，Abramson O，Leibovitz E.Bacteriologic response to oral cephalosporins： established susceptibility breakpoints appropriate in the case of acute otitis medial[J]. J Infect Dis，1997，176（5）：1253-1259.

[4] 葛均波，徐永健. 內(nèi)科學[M]. 第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：42.

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[7] 張強，賈正平，朱運奎. 阿莫西林克拉維酸鉀顆粒（8：1）治療呼吸系統(tǒng)細菌感染多中心隨機對照研究[J]. 西北國防醫(yī)學雜志，2012，33（6）：630.

[8] 宋艷麗. 社區(qū)獲得性肺炎痰培養(yǎng)及藥物第三試驗的分析[J]. 中國當代醫(yī)藥，2014，21（10）：36-37.

[9] 劉曉菊. 阿莫西林鈉克拉維酸鉀與頭孢呋辛鈉治療社區(qū)獲得性肺炎臨床療效比較[J]. 中國初級衛(wèi)生保健，2012， 26（10）：100-101.

[10] 唐曉燕. 阿莫西林克拉維酸鉀復方制劑在社區(qū)獲得性肺炎治療中的作用[J]. 中國全科醫(yī)學，2012，15（20）：2330-2331.

[11] 楊立紅. 阿莫西林克拉維酸鉀（奧先片）治療社區(qū)獲得性肺炎的臨床療效觀察[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30（589）：23-24.

[12] 邱海洋. 復方丹參片效成分及藥理作用的研究[J]. 北方藥學，2014，11（3）：11.

[13] 黃建軍，唐秀珍. 復方丹參注射液治療毛細支氣管炎50例療效觀察[J]. 廣西醫(yī)學，2011，33（12）：1672-1673.

[14] 王玉平. 復方丹參治療小兒肺炎濕啰音持續(xù)存在50例療效觀察[J]. 中國實用醫(yī)藥，2010，6（17）：141.

（收稿日期：2014-07-18）

阿莫西林克拉維酸鉀是傳統(tǒng)的青霉素類藥物阿莫西林與克拉維酸鉀組成的復方制劑，阿莫西林屬于半合成青霉素，也叫羥氨芐青霉素，作用機制與抗菌敏感性與廣譜耐酸青霉素制劑氨芐西林類似且療效較強，主要作用于繁殖階段的細菌細胞壁粘多肽生物合成[7]這一環(huán)節(jié)，從而導致細菌細胞壁的合成受限，細胞壁不完整，引起細菌自溶，起到殺死細菌的作用。此類藥物最大的缺點是容易被細菌合成的β內(nèi)酰胺酶水解所破壞而失去抗菌活性?？死S酸鉀作為專門針對細菌β內(nèi)酰胺酶合成的抑制劑，由于有著與青霉素類似的β內(nèi)酰胺結構，從而可以作為底物與細菌的β內(nèi)酰胺酶發(fā)生不可逆的結合，使大部分細菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶失活，從而保護了β內(nèi)酰胺類抗菌素的生物活性，并可擴大其抗菌譜，兩者合用，可以使阿莫西林的抗菌活性增加接近130倍，并且還可以發(fā)揮降低細菌的耐藥性的作用[8]。而且對于社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體肺炎鏈球菌來說，青霉素類藥物有著比較強的殺菌效力，是肺炎鏈球菌感染的首選藥物之一，所以阿莫西林克拉維酸鉀可以在社區(qū)獲得性肺炎的治療中發(fā)揮比較有效的抗菌作用[9]。唐曉燕報道[10]，阿莫西林克拉維酸鉀復方制劑具有良好的藥代動力學特征，耐藥率低，安全性高，可以覆蓋常見社區(qū)獲得性肺炎的致病菌，總體抗菌活性較頭孢呋辛等抗菌素療效相當或更高，是治療社區(qū)獲得性肺炎的首選藥物之一。且阿莫西林克拉維酸鉀復方制劑能與大多數(shù)藥物配合使用，無明顯的相互作用，大部分藥物原型由腎小球濾過和腎小管分泌排出，使用安全性很高[11]。

復方丹參注射液由丹參和降香組成，是從中藥丹參中提取的純中藥制劑，其主要有效成分是丹參酮Ⅱ-A磺酸鈉以及丹參素，具有活血化瘀、擴張肺泡內(nèi)動脈內(nèi)徑、減少內(nèi)皮細胞損傷、改善肺部微循環(huán)、緩解支氣管平滑肌痙攣、調(diào)節(jié)毛細血管通透性、抑制炎癥介質(zhì)釋放等作用，從而起到抗炎和促進炎癥消散的功效。同時復方丹參注射液還可以通過調(diào)節(jié)T淋巴細胞亞群和NK細胞來調(diào)節(jié)機體的免疫狀態(tài)，增強機體的免疫力及對缺氧的耐受力，提高抗菌素的生物活性。近幾年研究還發(fā)現(xiàn)，復方丹參注射液對細菌的耐藥菌株、變異菌株等有一定的抑制效果及抗炎效果，相關研究還證實，總丹參酮還有較強的抑菌、抗毒作用，對葡萄球菌極其耐藥菌株、異型結核桿菌等均有較強的抑制作用[12]。另外，復方丹參注射液可以通過改善微循環(huán)，增加毛細血管張力，降低毛細血管脆性，提高組織攝氧能力，以促進機體對氧的利用，減少肺內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生，對抗低氧導致的肺損傷，從而促進組織修復，有效緩解病情的惡化抑制肺纖維化的作用。復方丹參注射液還能減少肺泡滲透，促進肺泡內(nèi)炎性分泌物的吸收，提高抗菌藥物在肺組織中的有效濃度，從而有利于肺部感染的及時控制，養(yǎng)血活血，祛瘀，抗炎，防止粘連[13，14]，這些均有利于社區(qū)獲得性肺炎的康復。

本組研究表明，使用阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合復方丹參注射液靜滴治療社區(qū)獲得性肺炎較單純應用注射用阿莫西林克拉維酸鉀明顯縮短療程，提高療效，改善患者的臨床癥狀，其退熱時間、咳嗽基本消失時間、X線胸片改變恢復正常平均時間及白細胞恢復正常時間均明顯短于對照組，且不良反應輕微，藥物聯(lián)合應用對血常規(guī)，肝腎功能等無明顯不良影響，安全性高，有一定的臨床借鑒意義。

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（收稿日期：2014-07-18）