李鋼+李小兵+劉子健+劉光晶+張靜琦+王爽

[摘要] 目的 研究重組人酸性成纖維細(xì)胞生長因子聯(lián)合負(fù)壓引流在難愈性創(chuàng)面治療中的作用。 方法 收集2010年1月～2012年12月難愈性創(chuàng)面患者54例，按照交替法分為兩組。試驗(yàn)組29例，使用酸性成纖維細(xì)胞生長因子持續(xù)沖洗（沖洗液中加入5支rh-aFGF）合并負(fù)壓引流進(jìn)行治療；對(duì)照組25例，除沖洗液加生理鹽水外，操作同試驗(yàn)組。記錄治療前后的創(chuàng)面及深部組織外露面積，并計(jì)算創(chuàng)面愈合率和傷腔容積減少值。 結(jié)果 試驗(yàn)組可見創(chuàng)面肉芽生長良好，骨肌腱外露面積縮小，傷腔容積減少值、創(chuàng)面愈合率均好于對(duì)照組（P<0.05），試驗(yàn)組創(chuàng)面經(jīng)過短期換藥后愈合或經(jīng)植皮修復(fù)滿意，對(duì)照組創(chuàng)面需要經(jīng)過皮瓣移植或長時(shí)間換藥才能完全愈合。結(jié)論 本研究通過外源性持續(xù)補(bǔ)充aFGF，達(dá)到替代治療的目的。

[關(guān)鍵詞] 重組人酸性成纖維細(xì)胞生長因子；難愈性創(chuàng)面；負(fù)壓引流；皮瓣移植

[中圖分類號(hào)] R459.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）30-0010-03

臨床上許多由于創(chuàng)傷、燒傷、感染及糖尿病患者，其創(chuàng)面出現(xiàn)骨、血管、神經(jīng)、肌腱等深部組織外露，表現(xiàn)為難愈性。長時(shí)間愈合困難使感染迅速發(fā)展，成為治療上棘手的問題[1]。近年來研究表明創(chuàng)面愈合是一個(gè)復(fù)雜而有序的過程，有多種因素參與，其中生長因子是很重要的一員[2]。多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，生長因子含量減少是創(chuàng)面難愈的重要原因之一[3-5]。本研究選擇2010年1月～2012年12月救治的難愈性創(chuàng)面患者54例，部分使用外用重組酸性成纖維細(xì)胞生長因子（recombinant human acidic fibroblast growth factor，rh-aFGF）持續(xù)沖洗合并負(fù)壓引流，成功治療上述創(chuàng)面，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院整形與燒傷外科2010年1月～2012年12月收治的難愈性創(chuàng)面患者54例，全部病例按照交替法分為兩組：試驗(yàn)組29例，男18例，女 11例，年齡20～62歲，平均47.8歲，糖尿病、惡性腫瘤合并壓瘡3例，慢性潰瘍創(chuàng)面5例，術(shù)后壞死創(chuàng)面4例，骨折合并骨外漏創(chuàng)面12例，慢性骨髓炎合并骨外漏5例；對(duì)照組25例，男 16例，女 9例，年齡20～62歲，平均48.2歲，糖尿病、惡性腫瘤合并壓瘡2例，慢性潰瘍創(chuàng)面4例，術(shù)后壞死創(chuàng)面3例，骨折合并骨外漏創(chuàng)面11例，慢性骨髓炎合并骨外漏5例。兩組患者入組前均實(shí)施適當(dāng)清創(chuàng)，去除壞死組織，使外露骨或肌腱組織周圍有新鮮肉芽組織包繞。

1.2 分組及治療方法

試驗(yàn)組使用rh-aFGF（重組酸性成纖維細(xì)胞生長因子，上海騰瑞制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20060102， 25000 U/支）持續(xù)沖洗合并負(fù)壓引流進(jìn)行治療，使用維斯第一次性使用負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料（引流管套裝）B2型，主要成分為多聚乙烯醇PVA泡沫，作為充填敷料，其特點(diǎn)是外接沖洗管，使沖洗液首先浸滿海綿及創(chuàng)面，再被吸引，可以實(shí)施創(chuàng)面給氧、給藥等個(gè)性化治療方案。用其填充傷口及骨與肌腱外露部位，醫(yī)用透明生物半透貼膜封閉創(chuàng)面。維斯第負(fù)壓吸引器，裝置設(shè)定負(fù)壓為-350 mm Hg～-450 mm Hg，負(fù)壓系統(tǒng)工作模式調(diào)節(jié)為間斷模式（工作6 min，停2.5 min）。沖洗液配置為1000 mL/d，加入5支rh-aFGF，其濃度為200 U/mL，對(duì)照組除沖洗液為1000 mL生理鹽水外，其余操作及使用設(shè)備同試驗(yàn)組。全部病例行負(fù)壓引流10 d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

用創(chuàng)面照相法、方格透明膜描記法，記錄治療前后的創(chuàng)面及深部組織外露面積，并計(jì)算創(chuàng)面愈合率[（治療前深部組織外露面積-治療后深部組織外露面積）/治療前深部組織外露面積×100%]。用細(xì)空針注水法測量傷腔容積，同時(shí)計(jì)算傷腔容積減少值（治療前傷腔容積-治療后傷腔容積）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)量資料用（x±s）描述，創(chuàng)面愈合率采用構(gòu)成比描述。根據(jù)數(shù)據(jù)的方差是否齊性選擇相應(yīng)的檢驗(yàn)方法，即方差齊性時(shí)選擇t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者難愈性創(chuàng)面深部組織外露情況

試驗(yàn)組通過rh-aFGF持續(xù)沖洗合并負(fù)壓引流治療10 d，去除貼膜，可見創(chuàng)面肉芽生長良好，骨肌腱外露面積縮小，部分外露深部組織完全被肉芽組織覆蓋，可以通過進(jìn)一步換藥或植皮修復(fù)，試驗(yàn)組創(chuàng)面肉芽生長情況、骨肌腱外露面積縮小情況均好于對(duì)照組。

2.2 兩組患者傷腔容積情況及創(chuàng)面愈合情況比較

試驗(yàn)組治療前后傷腔容積明顯縮小，而對(duì)照組傷腔容積變化不明顯。試驗(yàn)組創(chuàng)面經(jīng)過短期換藥后愈合或經(jīng)植皮修復(fù)滿意，對(duì)照組創(chuàng)面需要經(jīng)過皮瓣移植或長時(shí)間換藥才能完全愈合。試驗(yàn)組與對(duì)照組在傷腔容積減少值[（15.9±1.9）mL vs （0.7±0.1）mL，t=1.832，P=0.046）]以及創(chuàng)面愈合率[（60.9±4.6）% vs （8.6±3.1）%，t=2.015，P=0.029]方面比較，均有顯著性差異（P<0.05），見表1。

3 典型病例

例1，患者男，40歲，主因工作中全身汽油火焰燒傷Ⅱ～Ⅲ度占85%總體表面積（TBSA）入院，經(jīng)過游離植皮及換藥治療，遺留右側(cè)小腿慢性創(chuàng)面（圖1-1），經(jīng)方格透明膜描記法顯示，脛骨外露面積在1.1 cm2（圖1-2），邊緣肉芽組織增生，以細(xì)空針滴水法測定傷腔容積為0.8 mL（圖1-3）。行rh-aFGF持續(xù)沖洗合并負(fù)壓引流治療（圖1-4～圖1-6），治療10 d后創(chuàng)周組織增生覆蓋骨外露創(chuàng)口，傷腔容積為0.4 mL，創(chuàng)面明顯好轉(zhuǎn)，可以通過換藥或植皮治愈（圖1-7）。

例2，患者男，56歲，主因糖尿病左足潰瘍1年余逐漸加重入院，查體可見左足潰瘍，肌腱外露（圖2-1），行簡單清創(chuàng)后，使用rh-aFGF持續(xù)沖洗合并負(fù)壓引流治療（圖2-2），10 d后取出負(fù)壓貼膜，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，外露肌腱完全覆蓋（圖2-3）。

例3，患者男，50歲，主因交通傷致右側(cè)大腿皮膚撕脫傷2 h入院，入院查體患者右側(cè)大腿20 cm×18 cm皮膚撕脫，部分闊筋膜外暴露（圖3-1），行rh-aFGF持續(xù)沖洗合并負(fù)壓引流治療（圖3-2），治療10 d后創(chuàng)面肉芽組織增生，適于植皮修復(fù)（圖3-3）。

4 討論

aFGF是人體組織中存在的一種正常而微量的物質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)，aFGF具有促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂、血管生成、組織損傷的再生和修復(fù)、營養(yǎng)神經(jīng)等多種生物學(xué)活性[6，7]，能改善局部微循環(huán)和組織的營養(yǎng)狀況，同時(shí)促進(jìn)成纖維細(xì)胞、角蛋白細(xì)胞的增殖，使肉芽組織迅速生長，創(chuàng)緣上皮迅速向中心爬行，使創(chuàng)面縮小并愈合[8]。

近年來aFGF的給藥途徑都是在換藥同時(shí)進(jìn)行噴涂，但它有明顯的半衰期短（1.4 h）、降解快等特點(diǎn)，每天使用1次的生理功效不如24 h長期持續(xù)作用。而在濃度方面，很多研究表明，生長因子不能以濃度高低說明其作用強(qiáng)弱，與其他生長因子相比，其促進(jìn)傷口愈合所需的濃度較低[9]。本研究認(rèn)為以低劑量60 U/cm2左右表現(xiàn)出的促創(chuàng)面愈合作用更為明顯[10]。

難愈性創(chuàng)面中骨肌腱等深部組織外露，使局部血運(yùn)變差，aFGF含量降低可能是導(dǎo)致其不愈合的原因之一。Goessler等[11]取同一患者的健康和慢性深部潰瘍皮膚，在相同條件下分離、培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)后者細(xì)胞中aFGF含量比前者降低，血管生成減少。本研究通過外源性持續(xù)補(bǔ)充aFGF，達(dá)到替代治療的目的。同時(shí)使用負(fù)壓引流有效地改善了傷口周圍環(huán)境，清除局部產(chǎn)生的滲液、膿液，輔助局部組織肉芽生長，其產(chǎn)生的密閉、濕潤環(huán)境更有利于aFGF發(fā)揮生理作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 邢大勇，張洪艷. 腹部超薄皮瓣在復(fù)雜手外傷中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（12）：615-616.

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[3] 石鎂虹. 唐肌康對(duì)糖尿病大鼠難愈性潰瘍創(chuàng)面成纖維細(xì)胞、Ⅰ、Ⅲ型膠原合成的影響[J]. 瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，37（1）：93-98.

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[10] 孫同柱，付小兵，孫曉慶，等. 重組人酸性成纖維細(xì)胞生長因子促進(jìn)皮膚缺損創(chuàng)面愈合的量效關(guān)系[J]. 現(xiàn)代康復(fù)，2001，5（9）：31-32.

[11] Goessler U R，Bugert P，Kassner S，et al. In vitro analysis of radiation-induced dermal wounds[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2010，142（6）：845-847.

（收稿日期：2014-05-13）

例3，患者男，50歲，主因交通傷致右側(cè)大腿皮膚撕脫傷2 h入院，入院查體患者右側(cè)大腿20 cm×18 cm皮膚撕脫，部分闊筋膜外暴露（圖3-1），行rh-aFGF持續(xù)沖洗合并負(fù)壓引流治療（圖3-2），治療10 d后創(chuàng)面肉芽組織增生，適于植皮修復(fù)（圖3-3）。

4 討論

aFGF是人體組織中存在的一種正常而微量的物質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)，aFGF具有促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂、血管生成、組織損傷的再生和修復(fù)、營養(yǎng)神經(jīng)等多種生物學(xué)活性[6，7]，能改善局部微循環(huán)和組織的營養(yǎng)狀況，同時(shí)促進(jìn)成纖維細(xì)胞、角蛋白細(xì)胞的增殖，使肉芽組織迅速生長，創(chuàng)緣上皮迅速向中心爬行，使創(chuàng)面縮小并愈合[8]。

近年來aFGF的給藥途徑都是在換藥同時(shí)進(jìn)行噴涂，但它有明顯的半衰期短（1.4 h）、降解快等特點(diǎn)，每天使用1次的生理功效不如24 h長期持續(xù)作用。而在濃度方面，很多研究表明，生長因子不能以濃度高低說明其作用強(qiáng)弱，與其他生長因子相比，其促進(jìn)傷口愈合所需的濃度較低[9]。本研究認(rèn)為以低劑量60 U/cm2左右表現(xiàn)出的促創(chuàng)面愈合作用更為明顯[10]。

難愈性創(chuàng)面中骨肌腱等深部組織外露，使局部血運(yùn)變差，aFGF含量降低可能是導(dǎo)致其不愈合的原因之一。Goessler等[11]取同一患者的健康和慢性深部潰瘍皮膚，在相同條件下分離、培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)后者細(xì)胞中aFGF含量比前者降低，血管生成減少。本研究通過外源性持續(xù)補(bǔ)充aFGF，達(dá)到替代治療的目的。同時(shí)使用負(fù)壓引流有效地改善了傷口周圍環(huán)境，清除局部產(chǎn)生的滲液、膿液，輔助局部組織肉芽生長，其產(chǎn)生的密閉、濕潤環(huán)境更有利于aFGF發(fā)揮生理作用。

[參考文獻(xiàn)]

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[8] Mohan SK，Rani SG，Kumar SM，et al. S100A13-C2A binary complex structure-a key component in the acidic fibroblast growth factor for the non-classical pathway[J]. Biochem Biophys Res Commun，2009，380（3）：514-516.

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[11] Goessler U R，Bugert P，Kassner S，et al. In vitro analysis of radiation-induced dermal wounds[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2010，142（6）：845-847.

（收稿日期：2014-05-13）

例3，患者男，50歲，主因交通傷致右側(cè)大腿皮膚撕脫傷2 h入院，入院查體患者右側(cè)大腿20 cm×18 cm皮膚撕脫，部分闊筋膜外暴露（圖3-1），行rh-aFGF持續(xù)沖洗合并負(fù)壓引流治療（圖3-2），治療10 d后創(chuàng)面肉芽組織增生，適于植皮修復(fù)（圖3-3）。

4 討論

aFGF是人體組織中存在的一種正常而微量的物質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)，aFGF具有促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂、血管生成、組織損傷的再生和修復(fù)、營養(yǎng)神經(jīng)等多種生物學(xué)活性[6，7]，能改善局部微循環(huán)和組織的營養(yǎng)狀況，同時(shí)促進(jìn)成纖維細(xì)胞、角蛋白細(xì)胞的增殖，使肉芽組織迅速生長，創(chuàng)緣上皮迅速向中心爬行，使創(chuàng)面縮小并愈合[8]。

近年來aFGF的給藥途徑都是在換藥同時(shí)進(jìn)行噴涂，但它有明顯的半衰期短（1.4 h）、降解快等特點(diǎn)，每天使用1次的生理功效不如24 h長期持續(xù)作用。而在濃度方面，很多研究表明，生長因子不能以濃度高低說明其作用強(qiáng)弱，與其他生長因子相比，其促進(jìn)傷口愈合所需的濃度較低[9]。本研究認(rèn)為以低劑量60 U/cm2左右表現(xiàn)出的促創(chuàng)面愈合作用更為明顯[10]。

難愈性創(chuàng)面中骨肌腱等深部組織外露，使局部血運(yùn)變差，aFGF含量降低可能是導(dǎo)致其不愈合的原因之一。Goessler等[11]取同一患者的健康和慢性深部潰瘍皮膚，在相同條件下分離、培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)后者細(xì)胞中aFGF含量比前者降低，血管生成減少。本研究通過外源性持續(xù)補(bǔ)充aFGF，達(dá)到替代治療的目的。同時(shí)使用負(fù)壓引流有效地改善了傷口周圍環(huán)境，清除局部產(chǎn)生的滲液、膿液，輔助局部組織肉芽生長，其產(chǎn)生的密閉、濕潤環(huán)境更有利于aFGF發(fā)揮生理作用。

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[4] 李禮. 貫穿縫扎聯(lián)合打孔法構(gòu)建兔耳難愈性創(chuàng)面模型[J].中國組織工程研究，2012，16（11）：1989-1993.

[5] 王順梅. 表柔比星復(fù)合皮膚缺損建立大鼠氧化應(yīng)激難愈性創(chuàng)面模型的研究[D]. 北京，北京中醫(yī)藥大學(xué)：2012.

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[8] Mohan SK，Rani SG，Kumar SM，et al. S100A13-C2A binary complex structure-a key component in the acidic fibroblast growth factor for the non-classical pathway[J]. Biochem Biophys Res Commun，2009，380（3）：514-516.

[9] 張敏珠，果磊. 酸性成纖維細(xì)胞生長因子對(duì)創(chuàng)面愈合作用的研究進(jìn)展[J]. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011，15（11）：1984-1985.

[10] 孫同柱，付小兵，孫曉慶，等. 重組人酸性成纖維細(xì)胞生長因子促進(jìn)皮膚缺損創(chuàng)面愈合的量效關(guān)系[J]. 現(xiàn)代康復(fù)，2001，5（9）：31-32.

[11] Goessler U R，Bugert P，Kassner S，et al. In vitro analysis of radiation-induced dermal wounds[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2010，142（6）：845-847.

（收稿日期：2014-05-13）