唐敏 傅揚(yáng) 富名水 樊瑩 鄭志 孫曉東 許迅

選擇性激光小梁成形術(shù)(selective laser trabeculoplasty，SLT)是利用Q開關(guān)倍頻Nd:YAG激光特異性作用于小梁網(wǎng)的色素細(xì)胞，通過(guò)增加房水外流，以達(dá)到降低眼壓的目的。它對(duì)于控制青光眼病程的發(fā)展，包括延緩視野缺損及視盤改變的作用已被多項(xiàng)前瞻性臨床研究所證實(shí)［1-4］。目前，SLT被廣泛應(yīng)用于原發(fā)性開角型青光眼、高眼壓癥、部分原發(fā)性閉角型青光眼［5］及部分繼發(fā)性青光眼［6-8］等疾病的治療。SLT不僅可以單獨(dú)使用，也可以用于聯(lián)合治療。其中，臨床較為常見是SLT聯(lián)合抗青光眼藥物治療。但局部使用青光眼藥物是否會(huì)對(duì)SLT的療效產(chǎn)生影響仍有待明確。本研究比較了單獨(dú)局部應(yīng)用β受體阻滯劑、α受體激動(dòng)劑或前列腺素類藥物的患者接受SLT治療的療效差異，旨在闡明兩者的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2011年7月上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院眼科門診收治的患者，共有73例(73眼)納入本次臨床研究;48例為單眼，25例為雙眼，雙眼患者僅取右眼為觀察眼。其中，藥物組(單獨(dú)使用一種抗青光眼滴眼液)52例，包括男 25例，女 27例;年齡為 30.00～64.00(46.31±9.90)歲;治療前眼壓為 22.00～28.50(24.56±1.83)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。對(duì)照組(不使用任何抗青光眼藥物或經(jīng)過(guò)洗脫)21例，包括男12例，女 9例;年齡為 31.00～56.00(45.48±7.85)歲;治療前眼壓為 22.00～28.50(25.10±2.10)mmHg。藥物組按用藥種類的不同又分為3個(gè)亞組:(1)β受體阻滯劑組共21例，包括男10例，女11 例;年齡為30.00～61.00(43.57±9.78)歲;治療前眼壓為 22.00～28.50(25.24±2.41)mmHg。(2)α受體激動(dòng)劑亞組共14例，包括男6例，女8例;年齡為38.00～64.00(50.07±9.68)歲;治療前眼壓為22.00～26.00(24.07±1.07)mmHg。(3)前列腺素類藥物亞組共17例，包括男9例，女8例;年齡為32.00～64.00(46.59±9.73)歲，治療前眼壓為22.00～28.00(24.12±1.87)mmHg。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 藥物組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為高眼壓癥或原發(fā)性開角型青光眼［9］;(2)單獨(dú)應(yīng)用一種抗青光眼藥物(β受體阻滯劑、α受體激動(dòng)劑或前列腺素類藥物)治療3個(gè)月以上，并且目前仍在繼續(xù)規(guī)則使用;(3)眼壓介于21～30 mmHg;(4)患者均自愿接受SLT治療，完成至少6個(gè)月定期隨訪，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)閉角型青光眼、繼發(fā)性青光眼、混合性青光眼;(2)3個(gè)月內(nèi)接受內(nèi)眼手術(shù)、激光治療，發(fā)生眼外傷或合并其他眼科疾病需要同時(shí)治療;(3)各種因素影響眼壓測(cè)量;(4)合并嚴(yán)重全身疾病。對(duì)照組:(1)未使用抗青光眼藥物或經(jīng)過(guò)規(guī)則藥物洗脫;(2)其余納入排除標(biāo)準(zhǔn)同藥物組。脫落病例:(1)隨訪期間變更原青光眼藥物治療方案;(2)接受其他眼部手術(shù)、激光治療;(3)未能按計(jì)劃完成隨訪。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)。

1.3 治療方法 采用 Q開關(guān)倍頻 Nd:YAG激光(532 nm)，脈沖時(shí)間為 3 ns，光斑 400 μm，激光能量由0.6 mJ開始擊射，以每次0.1 mJ逐漸提高能量，直至剛出現(xiàn)香檳樣氣泡，將此能量減少0.1 mJ作為治療能量，通常在 0.60～ 1.00(0.702±0.168)mJ，連續(xù)不重疊擊射360°小梁網(wǎng)，約100點(diǎn)。治療當(dāng)天和后3 d滴雙氯酚酸鈉滴眼液，每天3次。所有患者均由同一名醫(yī)師完成治療。SLT治療期間患者繼續(xù)使用原抗青光眼藥物。

1.4 觀察指標(biāo) Goldmann眼壓計(jì)隨機(jī)測(cè)量患者3 d門診眼壓，每天均測(cè)量9∶00 am和4∶00 pm時(shí)眼壓(誤差小于30 min)，取其均值作為治療前眼壓。治療當(dāng)天(一般治療后2 h)、治療后1 d、3 d、1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行眼科檢查。治療后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月記錄平均眼壓(隨訪當(dāng)天9∶00 am和4∶00 pm眼壓)。眼壓均值降幅≥20%治療前眼壓認(rèn)為治療有效。對(duì)于眼壓控制不理想(眼壓降幅＜20%治療前眼壓)的患者，進(jìn)行溝通后部分患者如需變更原治療方案，則退出觀察(記作脫落)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.13統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。治療前及治療后2周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月眼壓值的組間差異采用t檢驗(yàn)或方差分析;有效率的組間差異采用卡方檢驗(yàn)等。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 藥物組患者整體與對(duì)照組患者的性別、年齡或治療前眼壓組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別采用卡方檢驗(yàn):χ2=0.492，P=0.483;年齡采用 t檢驗(yàn):t=0.343，P=0.733;治療前眼壓采用 t檢驗(yàn):t=1.088，P=0.280);單獨(dú)局部應(yīng)用 β 受體阻滯劑、α受體激動(dòng)劑或前列腺素類藥物患者之間的性別、年齡或治療前眼壓組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別采用卡方檢驗(yàn):χ2=0.316，P=0.854;年齡采用方差分析:F=1.880，P=0.163;治療前眼壓采用方差分析:F=2.590，P=0.085)。

2.2 藥物組與對(duì)照組SLT治療后的眼壓變化 治療后2周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月藥物組整體與對(duì)照組的眼壓值較治療前均有顯著下降(均為P＜0.05);而各觀察期兩組間眼壓值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值為－0.222、－0.651、－0.549 和－1.153，P 值為 0.825、0.517、0.585 和 0.253);各觀察期分別單獨(dú)使用β受體阻滯劑、α受體激動(dòng)劑或前列腺素類藥物的患者之間眼壓值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值為1.010、0.650、0.170 和 0.950，P 值為 0.371、0.527、0.847 和 0.396，見表1)。

表1 藥物組與對(duì)照組SLT治療前后的眼壓變化Table 1 Changes of IOP in drug group and control group before and after SLT (，P/mmHg)

表1 藥物組與對(duì)照組SLT治療前后的眼壓變化Table 1 Changes of IOP in drug group and control group before and after SLT (，P/mmHg)

Post-treatment 2 weeks 1 month 3 months 6 months Total drug group 24.56±1.83 19.08±1.88 19.25 Pre-treatment±1.91 19.45±1.89 19.47±1.69 β-Antagonist 25.24±2.41 19.52±2.06 19.62±1.99 19.60±2.01 19.84±1.71 α-Agonist 24.07±1.07 18.71±1.44 19.00±1.52 19.21±1.76 19.00±1.13 Prostaglandin analogue 24.12±1.87 18.82±1.94 19.00±2.12 19.47±1.94 19.38±2.00 Control group 25.10±2.10 19.19±2.23 19.57±1.91 19.73±1.90 20.00±1.81

2.3 藥物組與對(duì)照組SLT的治療有效率 治療后2周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月藥物組整體與對(duì)照組SLT治療有效率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(治療后2周有效率采用矯正卡方檢驗(yàn)，治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6 個(gè)月采用卡方檢驗(yàn)，χ2值分別為 0.041、0.020、0.478 和 0.262，P 值分別為 0.839、0.886、0.489 和0.609)。各觀察期內(nèi)分別單獨(dú)使用β受體阻滯劑、α受體激動(dòng)劑或前列腺素類藥物的患者之間治療后有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［治療后2周有效率采用Fisher確切概率法(雙側(cè))，P=1.000;治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月采用卡方檢驗(yàn)，χ2值分別為0.904、1.169和 0.343，P 值分別為 0.636、0.557 和 0.843，見表2］。

表2 藥物組與對(duì)照組SLT治療有效率比較Table 2 Effective rates of SLT in drug group and control group

2.4 脫落病例分析 治療后2周和1個(gè)月時(shí)，各組均無(wú)患者脫落。治療后3個(gè)月時(shí)對(duì)照組和β受體阻滯劑亞組各1例患者因改變?cè)幬镏委煼桨付撀洹Ｖ委熀?個(gè)月時(shí)β受體阻滯劑亞組1例患者因接受手術(shù)而脫落，α受體激動(dòng)劑亞組2例患者、前列腺素類藥物亞組1例患者因改變?cè)幬镏委煼桨付撀?。本次臨床研究在規(guī)定觀察期內(nèi)整體脫落率較低(占8.22%)，對(duì)結(jié)果判定影響較小。

3 討論

2001年SLT被正式批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，成為一種新的降眼壓手段。由于SLT具有相對(duì)較高的細(xì)胞特異性，因而可以使用較小的能量來(lái)達(dá)到傳統(tǒng)激光(如氬激光)的療效［10-12］。有研究認(rèn)為 SLT作為初始治療的療效與單獨(dú)使用前列腺素類抗青光眼藥物的療效近似［13］。本研究中患者通過(guò)SLT治療，眼壓較治療前眼壓均有顯著下降，取得了滿意的療效，其降眼壓幅度及治療有效率與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相似［14-15］。

以往的研究證明，SLT的療效與患者的年齡、性別、種族、原發(fā)病、是否合并某些高危因素(如高血壓、糖尿病、近視等)、是否曾接受激光或手術(shù)治療，甚至與小梁網(wǎng)色素多少并無(wú)明確關(guān)系，而僅與患者的基線眼壓有關(guān)［16］。但對(duì)于使用抗青光眼藥物是否會(huì)對(duì)SLT療效產(chǎn)生影響仍有較大爭(zhēng)議，甚至存在相反的結(jié)論。Singh等［17］研究顯示 SLT治療前后無(wú)論是否使用抗青光眼藥物或使用一種還是數(shù)種藥物(前列腺素類或非前列腺素類)，均對(duì)SLT的療效不產(chǎn)生影響。但 Scherer［18］卻發(fā)現(xiàn) SLT術(shù)前和術(shù)后使用前列腺素類滴眼液，術(shù)后1個(gè)月眼壓下降幅度更明顯。

本研究觀察了單獨(dú)局部應(yīng)用β受體阻滯劑、α受體激動(dòng)劑或前列腺素類藥物的患者在不改變藥物治療方案的前提下，接受SLT治療的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)論是降眼壓的幅度還是治療有效率均與未使用藥物(或洗脫)的患者相似，并且在單獨(dú)使用這3種不同抗青光眼藥物患者之間，SLT的療效同樣沒有差異。這一結(jié)論部分與 Singh等［17］的觀察結(jié)果吻合，而與Scherer［18］的研究不符。通過(guò)分析國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床試驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn):個(gè)體對(duì)SLT治療的敏感性存在差異，各家報(bào)道的 SLT降眼壓幅度跨度較大(12%～ 30%)［4，14，17-18］;各臨床試驗(yàn)中患者的基線眼壓有所不同;并且多項(xiàng)研究的樣本量均相對(duì)較小，這些因素都可能導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果存在差異。為了減少干擾因素，本研究?jī)H觀察了3類常用抗青光眼藥物單獨(dú)使用的情況，而臨床上藥物的實(shí)際使用要復(fù)雜得多。如不同抗青光眼藥物的聯(lián)合應(yīng)用、復(fù)方制劑的應(yīng)用，以及非抗青光眼藥物的干擾等是否會(huì)對(duì)SLT的療效產(chǎn)生影響尚需要進(jìn)一步明確。

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