魏春蓮 李杏崧

在ICU，機械通氣被廣泛用于危重癥患者的搶救［1］，是維持生命的主要手段之一［2－3］，但機械通氣患者由于受物理束縛痰液排除不徹底、通氣效果受影響，因此，氣道有效排痰護理是有效維持人工氣道通暢、保證足夠的通氣和充分的氣體交換的關(guān)鍵。目前國內(nèi)氣道護理中有效排痰的方法有:有效咳嗽、體位引流、氣道濕化、扣背震顫、機械排痰等。筆者于2013年上半年在中山大學附屬佛山醫(yī)院ICU進修護理，該醫(yī)院ICU為了更徹底地為機械通氣患者清除痰液，采用了呼吸囊聯(lián)合胸肺部物理治療儀，基礎(chǔ)上聯(lián)合呼吸囊脹肺取得了更理想的排痰效果，現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 病人資料

120例有創(chuàng)機械通氣病人，年齡19～84歲，平均51.5歲，男73例，女47例，其中氣管切開58例，氣管插管62例。按疾病分:原發(fā)肺部疾病63例;合并肺部疾病57例(即顱腦傷腦出血外科術(shù)后22例，腸梗阻12例，膽囊炎12例，腦梗塞10例，重癥肌無力1例)。將120例患者，隨機等分成觀察組和對照組。

1.2 方法

1.2.1 入選標準 長期臥床、痰液粘稠不易咳出、肺部疾病或合并肺部疾病、病情危重、年老體弱、不能有效咳痰的機械通氣患者。

1.2.2 排除標準 心律失常，房顫，室顫，近期有急性心肌梗死和心絞痛史，腦出血急性期(7～10天內(nèi))，顱內(nèi)手術(shù)后7天內(nèi)，近期有肋骨骨折或脊柱損傷或嚴重的骨質(zhì)疏松，肺水腫，未引流的氣胸，肺部血栓，咯血，肺大泡，深昏迷無自主呼吸，凝血功能障礙，有出血傾向，低血壓，血流動力學不穩(wěn)定，呼吸衰竭，生命體征不穩(wěn)定，有明顯呼吸困難和發(fā)紺的患者［4］。

1.3 觀察組操作方法

1.3.1 操作流程 評估患者－記錄治療前患者－肺部聽診－選擇合適體位－設(shè)定機械參數(shù)－選擇合適叩擊頭［2］－叩擊振動雙肺－擺正體位－吸痰－脹肺－濕化－吸痰－脹肺－必要時再吸痰一次－肺部聽診－評估效果－記錄。

1.3.2 操作實施 操作由兩人協(xié)助完成，操作者先聽診雙肺部呼吸音，評估患者臨床狀況及痰液聚集部位，協(xié)助患者取側(cè)臥位暴露背部，協(xié)助者取干潔棉質(zhì)薄中單蓋于患者背部并面對患者扶持以保持患者舒適治療體位，操作者接電源根據(jù)患者病情、體格、耐受程度，選擇合適叩擊頭NO212，或NO229型叩擊頭，裝上一次性紙質(zhì)叩擊罩，調(diào)節(jié)振幅為20～25 Hz，時間為每一肺葉3～5 min，一手輕輕捏住叩擊頭手柄，另一手引導叩擊頭貼緊背部輕加壓力，循環(huán)進行叩擊振動排痰，在痰鳴音強處延長振動時間。叩擊振動原則:由下向上從第10肋間隙開始向上至肩部、由外向內(nèi)從腋中線至脊柱邊叩擊，避開腎區(qū)、肝區(qū)、脾區(qū)、脊柱、肩甲骨，切口和引流管處［1］。叩擊振動后取平臥位準備呼吸囊脹肺，先吸入純氧3 min，再由協(xié)助者行負壓吸痰一次，吸痰時間不超過15 s，如痰液粘稠則向氣管內(nèi)注入滅菌注射用水3～5 ml進行4濕化，再將痰液吸凈，后分離呼吸機與氣管插管/氣管切開接口，再由操作者快速連接已接氧流量為8～10 L/min的呼吸囊，按患者呼吸節(jié)律均勻擠壓和放松呼吸囊，吸氣時擠呼氣時放，以10～12次/分的頻率擠壓呼吸囊2～3次，氣量是呼吸機機控潮氣量的1.5倍，再由協(xié)助者迅速將準備好的無菌吸痰管插入氣管插管內(nèi)/氣管切開口內(nèi)吸痰，操作者再次接呼吸球囊擠壓1～2次，后接呼吸機輔助通氣，調(diào)節(jié)純氧3 min，各項操作嚴格按無菌技術(shù)執(zhí)行，如此反復數(shù)次直至聽診雙肺呼吸音清晰對稱為止，每天2次，間隔時間6 h。

1.4 對照組

采用常規(guī)吸痰和胸肺部物理治療儀治療，每天2次，間隔時間6 h。

1.5 評價標準

分別評估記錄對比兩組患者治療前后肺部痰鳴音改善情況;肺通氣即患者呼吸頻率、潮氣量、氣道阻力改善情況;血氧飽和度上升情況;吸痰的次數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件數(shù)據(jù)處理和χ2檢驗。p＜0.05差異顯著有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組對比，各共觀察了120人次，結(jié)果觀察組:110人次肺部痰鳴音明顯改善或消失，有效率占總?cè)舜蔚?2%，4例患者表現(xiàn)為吸出血絲痰，氣道粘膜損傷占總?cè)舜蔚?%，血氧飽和度120人次均能上升至95%以上，有效率100%;對照組:95人次肺部痰鳴音明顯改善或消失，有效率占總?cè)舜蔚?9%，13例患者表現(xiàn)為吸出血絲痰，氣道粘膜損傷占總?cè)舜蔚?1%，血氧飽和度98人次均能上升至95%以上，有效率82%。兩項差異顯著具有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組治療后痰鳴音明顯改善或消失次數(shù)、粘膜損傷血性痰發(fā)生次數(shù)比較

3 討論

3.1 操作資格準入

操作者和協(xié)助者均為科內(nèi)高年資護士，具有氣道護理經(jīng)驗，有較強的臨床評估觀察、技術(shù)操作和應(yīng)急處理能力，均由科內(nèi)受過氣道護理專業(yè)培訓小組予理論講授和操作示范，制定考核標準，通過培訓嚴格考核測評合格者方可擔任。以評估到位，流程方法正確熟練，應(yīng)急事件處理得當方可通過考核。

3.2 應(yīng)急預(yù)案

床邊備急救車，車內(nèi)備齊急救藥械物品，治療過程中隨時觀察患者神志、意識、生命體征、面色、口唇和肢端血運循環(huán)情況，吸痰時注意按常規(guī)調(diào)節(jié)負壓，出現(xiàn)血絲痰時應(yīng)檢查是否負壓過大或氣道濕化不夠，再進行相應(yīng)調(diào)整，如出現(xiàn)神志意識改變，心率、呼吸超過醫(yī)囑設(shè)定目標值，全身表汗，脈搏細速，呼吸困難，面色、口唇和肢端發(fā)紺或紫紺加重，咯血等情況應(yīng)立即停止治療，取合適體位，接呼吸機通氣調(diào)節(jié)純氧2～3 min，并報告醫(yī)生，必要時按醫(yī)囑處理。

3.3 排痰優(yōu)點

機械通氣患者由于物理束縛原因，無法正?；顒樱?］，人工氣道建立后失去了加溫濕化過濾和咳嗽功能，肺部低位處容易積痰，且痰液粘稠或痰痂形成，如果氣道濕化不夠會造成下呼吸道失水，粘膜干燥分泌物干結(jié)，導致排痰不暢氣道阻塞引起肺不張和繼發(fā)下呼吸道感染。

3.3.1 呼吸囊脹肺優(yōu)點 使肺內(nèi)外產(chǎn)生一個壓力差，促使細支氣管的痰液松動，痰痂變碎變小，配合濕化，使?jié)窕貉杆購浬⒌礁鞫沃夤苁固狄合♂屃飨虼笾夤艽偈固狄阂子谖觯?］，肺內(nèi)痰液清除效果好［7］，從而增加了功能殘氣量，擴張了小氣道，使肺內(nèi)氣體均勻分布，刺激患者主動吸氣，使原有萎陷的肺泡復張，肺順應(yīng)性增加，氣道阻力減少，從而改善肺通氣，減輕人機對抗，縮短機械通氣時間，促使患者盡早脫機，減少了肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3.2 胸肺部物理治療作用 根據(jù)物理定向叩擊原理，操作力度和頻率可調(diào)控，低頻沖擊可到達細小支氣管，由垂直力和水平力促使細支氣管的痰液松動，痰痂散解變小，有效促使患者排出深部呼吸道分泌物，減少吸痰次數(shù)，減少粘膜損傷幾率;治療體位可取坐位或側(cè)臥位也符合機械通氣患者體位需求;同時由于叩擊沖擊力的作用力能使瘀滯的肺部血液體循環(huán)得到改善，增加回心血量，改善體液分布，從而糾正了低氧血癥，提高了患者的生存質(zhì)量。

［1］李倩文，吳維珠，吳文密.密閉式吸痰在ICU患者機械通氣中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2011，(8):38.

［2］周志芳.現(xiàn)代呼吸機治療學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:11.

［3］周建新，席修明.機械通氣與呼吸治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:451－458.

［4］彭剛藝，劉雪琴.臨床護理技術(shù)規(guī)范:基礎(chǔ)篇［M］.2版.廣州:廣東科技出版社，2013，3:260 －261.

［5］李愛景.機械通氣護理及氣道管理［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，4，11(11):737 －738.

［6］周 娟.ICU機械通氣病人應(yīng)用膨肺吸痰的效果觀察［J］.護士進修雜志，2012，3，27(6):562 －563.

［7］李綺慈，張 莉，莫韶妹等胸部物理治療在氣道護理中的應(yīng)用［J］.天津護理雜志，2006，2，14(1):5 －6.