林曉桃 司徒桂花 陳良灣

宮頸機(jī)能不全可為先天性發(fā)育不良或后天子宮頸損傷所致。由于子宮頸內(nèi)口纖維結(jié)締組織斷裂造成子宮峽部括約功能的降低，而使子宮頸內(nèi)口呈現(xiàn)病理性擴(kuò)張和松弛。妊娠中期以后，由于重力學(xué)因素，胎囊可沿著擴(kuò)張的子宮頸內(nèi)口下垂，楔形嵌入子宮頸管內(nèi)并過早地形成前羊水囊，誘發(fā)子宮收縮引起流產(chǎn)和早產(chǎn)［1］。宮頸機(jī)能不全是妊娠中期習(xí)慣性流產(chǎn)及早產(chǎn)的主要原因之一，因此，宮頸環(huán)扎術(shù)得以廣泛應(yīng)用，在一定程度上提高了胎兒的成活率?，F(xiàn)回顧性分析2007年1月～2012年10月在我院因?qū)m頸機(jī)能不全行宮頸環(huán)扎術(shù)治療的73例病例資料。將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

2007年1月～2012年10月在我院因?qū)m頸機(jī)能不全行宮頸環(huán)扎術(shù)治療的73例患者，年齡20～35歲，平均28.0歲;所有患者均有1～4次早產(chǎn)史和(或)1次以上中晚期流產(chǎn)史;孕周14～27 w，平均17 w。根據(jù)病情分為預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)組和緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)組。

1.2 宮頸機(jī)能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)

①有2次或2次以上妊娠中期以后的晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史。②流產(chǎn)時往往無先兆癥狀，即無子宮收縮而宮頸管消失，甚至羊膜囊突出。③非孕期8號擴(kuò)宮條無阻力地置入宮頸管內(nèi)以至宮腔。④非孕期HSG證實子宮峽部漏斗呈管狀擴(kuò)大。⑤B超提示子宮頸管長度＜2.5 cm，子宮頸管呈圓柱狀擴(kuò)張，子宮頸管內(nèi)口＞2.0 cm［2］。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、陰道分泌物檢查，排除全身性炎癥或陰道炎。B超檢查排除胎兒畸形，測量宮頸管長度、宮頸內(nèi)口寬度及了解胎囊是否嵌入宮頸管。術(shù)前2天常規(guī)靜脈滴注硫酸鎂2天，以降低子宮的敏感性，術(shù)前囑患者臥床休息，保持頭低臀高位，以減輕宮頸壓力，避免流產(chǎn)或早產(chǎn)。

1.3.2 手術(shù)方法 預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)組是孕前或孕早期確診為宮頸機(jī)能不全，在孕14～18 w入院擇期手術(shù)或患者在孕中期無流產(chǎn)征兆僅常規(guī)B超檢查發(fā)現(xiàn)宮頸管＜2.5 cm，宮頸內(nèi)口呈“漏斗狀”改變而入院手術(shù)。緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)組是患者有典型的宮頸機(jī)能不全癥狀，宮頸擴(kuò)張＞2 cm，有或無宮縮，宮頸外口未見或可見胎囊等緊急情況入院手術(shù)。采用Mcdonald環(huán)扎法。手術(shù)步驟:硬外麻醉下患者取膀胱截石位，并保持頭低臀高位，常規(guī)消毒、導(dǎo)尿，檢查子宮頸長度和宮頸內(nèi)口松緊度以決定環(huán)扎縫合的部位和高度。宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇，將宮頸向下方牽拉，于子宮頸內(nèi)口水平用大圓針雙股10號線，環(huán)繞宮頸四個象限縫合4針(穿過宮頸粘膜下層)以緊縮宮頸內(nèi)口，于每針之間縫線套以乳膠管以減輕縫線對宮頸損傷，在陰道前穹窿打結(jié)，環(huán)繞結(jié)扎后宮頸容指尖為度，打結(jié)線留2～3 cm，便以日后拆線。

1.3.3 術(shù)后處理 監(jiān)測指標(biāo) ①宮縮監(jiān)測;②B超宮頸監(jiān)測;③感染監(jiān)測:陰道分泌物、體溫、血常規(guī)、C－反應(yīng)蛋白。術(shù)后患者臥床休息，保持頭低臀高位，停留尿管24小時。術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性感染治療，無宮縮者預(yù)防性靜脈滴注硫酸鎂3天，有宮縮者靜脈滴注硫酸鎂至無宮縮停藥，必要時肌注黃體酮20 mg，每天2次。若術(shù)后有流產(chǎn)或早產(chǎn)征象，估計保胎失敗，應(yīng)及時拆線，以免造成宮頸撕裂。37 w以后即使無產(chǎn)兆也要拆線。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料

兩組患者在年齡、孕次、流產(chǎn)次數(shù)、環(huán)扎孕周方面相比較，差異無統(tǒng)計意義，p＞0.05，見表1。

表1 兩組患者一般情況對比

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局

兩組結(jié)果相比較，兩組流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、足月妊娠率和新生兒存活率的差異均具有統(tǒng)計意義，p＜0.05，見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局和對比 n(%)

3 討論

3.1 宮頸環(huán)扎術(shù)的意義

妊娠期宮頸的主要機(jī)能是托舉胎兒和其附屬物的重量，使胎兒保留在子宮直到足月分娩。近10多年來，隨著宮頸疾病防治工作和計劃生育手術(shù)的普遍開展，相應(yīng)宮頸機(jī)能不全的發(fā)病率逐年增多，導(dǎo)致的晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)發(fā)生率也隨著增加，已被許多的婦產(chǎn)科醫(yī)生高度重視。宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療宮頸機(jī)能不全最有效的方法之一［3］，亦有用于治療宮頸機(jī)能不全致習(xí)慣性流產(chǎn)［4］。宮頸環(huán)扎術(shù)的目的是盡可能的加強(qiáng)宮頸管的張力，阻止子宮下段的延伸及宮頸口的擴(kuò)張，協(xié)助宮頸內(nèi)口承擔(dān)妊娠胎兒及胎兒附屬物的重量。宮頸環(huán)扎術(shù)至今已有50年歷史，對降低圍產(chǎn)兒死亡率、提高圍產(chǎn)兒存活率有重要意義。

3.2 宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)時機(jī)

根據(jù)手術(shù)時機(jī)不同，宮頸環(huán)扎術(shù)分為3種:①擇期宮頸環(huán)扎術(shù):此類患者均在孕前或孕早期明確診斷而行擇期手術(shù):②應(yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù):超聲發(fā)現(xiàn)宮頸管長度＜2.5 cm，宮頸內(nèi)口呈“漏斗狀“改變時手術(shù);③緊急性宮頸環(huán)扎術(shù):患者有典型的宮頸機(jī)能不全癥狀，宮頸擴(kuò)張＞2 cm，有或無宮縮，宮頸外口可見或未見胎囊。宮頸環(huán)扎術(shù)在手術(shù)時間的選擇上尚存爭議。一般認(rèn)為，妊娠18周前施行環(huán)扎術(shù)，可以明顯提高妊娠成功率，最佳時間是在妊娠14－18周行宮頸環(huán)扎術(shù)［5］。因早于14周實行手術(shù)，易引起流產(chǎn)。若選擇時間太遲手術(shù)，手術(shù)失敗率也會增加。因為隨著孕齡增加胎膜會隨著宮腔壓力逐漸下降，容易導(dǎo)致宮頸部分?jǐn)U張，從而增加手術(shù)難度，術(shù)中可對胎囊過度刺激，胎膜破裂的風(fēng)險也會增加。顯然而知，上述風(fēng)險是隨著孕周的增加而增加［6］。故宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)時間的選擇非常重要。手術(shù)時機(jī)還要考慮到宮頸口張開的程度。宮頸機(jī)能不全患者當(dāng)宮頸口張開在2 cm以下手術(shù)成功率較高［7］。當(dāng)宮頸口張開大于2 cm，羊膜囊容易凸向?qū)m頸管甚至突出陰道內(nèi)，此時雖然積極施行緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)，只有少數(shù)能延長孕齡，最終獲得成活胎兒，但手術(shù)成功率明顯下降。因為在宮頸口明顯開大時，羊膜囊向外凸出，手術(shù)操作過程中為暴露術(shù)野會過度牽拉宮頸，術(shù)中、術(shù)后容易誘發(fā)宮縮，不利于安胎。還有手術(shù)時需要反復(fù)推擠還納羊膜囊而致胎膜破裂，術(shù)后感染率明顯增加［8］，感染是宮頸環(huán)扎術(shù)失敗的主要原因之一。本研究中預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)組和緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)相比較，前者流產(chǎn)率及早產(chǎn)率明顯降低，手術(shù)成功率也較高。掌握好手術(shù)時機(jī)是宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全成功的關(guān)鍵。所以，早期診斷宮頸機(jī)能不全，爭取在孕期14～18周、宮頸口開大2 cm以內(nèi)時行宮頸環(huán)扎術(shù)，可以明顯提高術(shù)后胎兒成活率。

3.3 宮頸環(huán)扎術(shù)的并發(fā)癥

宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)操作相對簡單、易行，并發(fā)癥少，成功率高。另一方面，于妊娠期施行手術(shù)可引起某些并發(fā)癥，如出血、感染(急性絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥期感染和圍生兒感染)、胎膜早破、流產(chǎn)、宮頸撕裂、子宮破裂、膀胱陰道瘺等。其中，急性絨毛膜羊膜炎發(fā)生率達(dá)15% ～39%，其與手術(shù)時胎兒孕齡和陰道清潔度相關(guān)［9］。只要術(shù)者充分做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作仔細(xì)、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測，能大大減少并發(fā)癥發(fā)生。

掌握好宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)適應(yīng)征、加強(qiáng)手術(shù)技巧訓(xùn)練和圍手術(shù)期的嚴(yán)密監(jiān)測，宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療宮頸機(jī)能不全相對安全、有效的手術(shù)方式。加強(qiáng)孕期保健知識宣教，凡有晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)病史者，都應(yīng)在孕前或孕早期常規(guī)應(yīng)用B超測宮頸管的長度、宮頸內(nèi)口的寬度及宮頸口的寬度情況，早期診斷宮頸機(jī)能不全，盡早施行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，盡量避免施行緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)，從而減少并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)成功率及新生兒存活率。

［1］劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］.1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:488.

［2］趙金華，王執(zhí)勇，楊健潔.宮頸環(huán)扎術(shù)對于妊娠結(jié)局的影響［J］.中國婦幼保健，2013，9(25):4135.

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［4］李紫艷.宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全致習(xí)慣性流產(chǎn)52例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(14):166.

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［6］VETR M，CERVICAL CERCLAGE.Results of the last ten year period(1997 ～ 2008)in Faculty Hospital Olomouc［J］.Ceska Gynekol，2008，73(4):209.

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［9］劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］.1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:493.