沈衛(wèi)軍 胡洪良 王恒 王占磊 閆繼濤

逆行帶感覺支指動(dòng)脈島狀瓣修復(fù)指腹軟組織缺損

沈衛(wèi)軍 胡洪良 王恒 王占磊 閆繼濤

目的 探討應(yīng)用吻合帶有指固有神經(jīng)感覺支的逆行指動(dòng)脈島狀瓣修復(fù)指腹軟組織缺損的療效。方法 對32例共41指指腹軟組織缺損患者應(yīng)用吻合帶有指固有神經(jīng)感覺支的逆行指動(dòng)脈島狀瓣修復(fù), 切取面積為1.6 cm×2.0 cm～2.0 cm×2.6 cm。結(jié)果 41指全部成活, 其中5指術(shù)后出現(xiàn)靜脈回流障礙, 經(jīng)蒂部拆線后順利成活。傷指指腹飽滿、質(zhì)地柔軟, 感覺恢復(fù)至S3～S4。結(jié)論 應(yīng)用吻合帶有指固有神經(jīng)感覺支的逆行指動(dòng)脈島狀瓣修復(fù)指腹軟組織缺損損傷小, 術(shù)后效果好, 是修復(fù)指腹軟組織缺損比較理想可行的方法。

指腹缺損；指動(dòng)脈島狀瓣；吻合神經(jīng)

指腹缺損是手外科中常見的一種損傷, 修復(fù)的方法多種多樣, 應(yīng)用指動(dòng)脈島狀瓣進(jìn)行修復(fù)具有操作簡單、成活率高等特點(diǎn), 但指腹作為觸感覺最敏感的部位, 不能恢復(fù)指腹良好的感覺功能是單純指動(dòng)脈島狀瓣修復(fù)指腹的最大缺陷。近節(jié)指固有神經(jīng)背側(cè)支解剖比較恒定且較粗大, 為指動(dòng)脈島狀瓣修復(fù)指腹術(shù)后的感覺恢復(fù)提供了解剖基礎(chǔ)。2013年1～8月作者對32例共41指應(yīng)用吻合帶有指固有神經(jīng)感覺支的逆行指動(dòng)脈島狀瓣修復(fù)指腹軟組織缺損得到了外形及感覺的良好恢復(fù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組32例患者共41指, 其中男23例31指, 女9例10指；年齡17～52歲, 平均年齡24.2歲；其中食指12指, 中指17指,環(huán)指10指, 小指2指；均為指腹皮膚軟組織缺損, 缺損面積在1.6 cm×2.0 cm～2.0 cm×2.6 cm。

2 手術(shù)方法

臂叢阻滯麻醉下上氣壓止血帶, 常規(guī)清創(chuàng), 結(jié)扎殘端雙側(cè)指動(dòng)脈, 指神經(jīng)修剪備用。依據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小, 一側(cè)正中線為軸, 設(shè)計(jì)一約大于創(chuàng)面20%的皮瓣, 寬度不超過掌、背側(cè)正中線, 旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不超過遠(yuǎn)側(cè)指橫紋。于皮瓣近端切開皮膚皮下, 暴露出指動(dòng)脈、指神經(jīng), 解剖出指固有神經(jīng)背側(cè)支,結(jié)扎切斷指固有動(dòng)脈, 靠近指固有神經(jīng)處切斷指背側(cè)神經(jīng)標(biāo)記備用。將指固有動(dòng)脈遠(yuǎn)斷端與皮瓣縫合一針做臨時(shí)固定,防止皮瓣切取過程中血管與皮瓣分離至皮瓣壞死。在設(shè)計(jì)的皮瓣遠(yuǎn)端至創(chuàng)面沿側(cè)正中線切開, 蒂部也可帶一窄的皮條,向兩側(cè)掀起皮膚, 保證以指動(dòng)脈為中心的蒂部有至少5 mm寬筋膜［1］。在指屈腱鞘淺層及指固有動(dòng)脈下游離皮瓣, 防止指固有神經(jīng)的損傷, 有條件的最好在顯微鏡下進(jìn)行解剖。指固有動(dòng)脈及伴行靜脈包含在皮瓣中, 注意指固有神經(jīng)背側(cè)支包含在皮瓣中。將血管蒂部游離至中節(jié)中遠(yuǎn)1/3處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),皮瓣翻轉(zhuǎn)180°經(jīng)明道覆蓋創(chuàng)面。皮瓣內(nèi)指固有神經(jīng)背側(cè)支近指固有神經(jīng)端在顯微鏡下以10-0線與殘端創(chuàng)面指固有神經(jīng)行外膜端端縫合。皮瓣供區(qū)取同側(cè)前臂內(nèi)上側(cè)全厚皮片游離移植修復(fù), 打包固定。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素, 不常規(guī)應(yīng)用抗凝劑, 植皮包區(qū)10 d拆線, 2周皮瓣區(qū)拆線開始功能鍛煉。

3 結(jié)果

本組41指全部成活, 其中5指術(shù)后出現(xiàn)靜脈回流障礙,拆除蒂部緊張縫線后皮瓣順利成活。術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年,傷指指腹飽滿, 質(zhì)地柔軟, 色澤和周圍皮膚相近, 指腹感覺按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定感覺恢復(fù)至S3～S4, 游離植皮均完全成活。近節(jié)供區(qū)未對患指造成功能影響。

4 討論

4.1 皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ) 食、中、環(huán)、小指的尺、橈側(cè)指固有動(dòng)脈在手指的每節(jié)均有規(guī)律的向背側(cè)發(fā)出4條較粗的背側(cè)支, 即髁支、干骺支、背側(cè)支和掌橫弓。掌橫弓連接于尺橈側(cè)固有動(dòng)脈之間, 是其主要的交通支 。兩側(cè)指動(dòng)脈間存在著 3 支恒定的指橫動(dòng)脈弓, 分別位于近、遠(yuǎn)端交叉韌帶和指深屈肌腱附著點(diǎn)以遠(yuǎn)水平。當(dāng)一條動(dòng)脈被截?cái)鄷r(shí), 血液可從另一條動(dòng)脈干通過指橫動(dòng)脈弓逆向皮瓣灌注。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣即以中指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)水平 (位于遠(yuǎn)端交叉韌帶水平)的指橫動(dòng)脈弓為交通支設(shè)計(jì)。每條指動(dòng)脈均有1～2條同名指固有靜脈與固有動(dòng)脈伴行, 外徑為0.3 mm左右, 為皮瓣的主要靜脈回流通道。指掌側(cè)固有神經(jīng)與固有動(dòng)脈伴行, 走行于手指的側(cè)緣。指掌側(cè)固有神經(jīng)在手指近節(jié)和中節(jié)分別向掌側(cè)和背側(cè)發(fā)出分支, 在末節(jié)則形成爪形終支, 大部分神經(jīng)纖維分布于指腹。其背側(cè)支粗大, 較為恒定。

4.2 該手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)是該手術(shù)操作相對簡單,設(shè)計(jì)靈活, 旋轉(zhuǎn)幅度大, 可根據(jù)需要修復(fù)各個(gè)手指的皮膚缺損創(chuàng)面；皮瓣攜帶感覺神經(jīng), 感覺恢復(fù)快［2］, 不損傷主神干經(jīng)；血運(yùn)有充分保障, 成活率高；皮膚與受區(qū)皮膚近似, 外形飽滿,對功能造成的影響??；手術(shù)供區(qū)局限于同一指, 未對健全的手指造成新的創(chuàng)傷而易于被患者接受。缺點(diǎn)是犧牲了一側(cè)的指固有動(dòng)脈, 冬天時(shí)部分患者出現(xiàn)冷感, 所以切取時(shí)應(yīng)選擇患指劣勢側(cè)動(dòng)脈減少對患指血運(yùn)造成的影響；指固有神經(jīng)背側(cè)支被切取后指背側(cè)感覺功能受到了影響；瘢痕較長影響美觀。

4.3 手術(shù)的注意事項(xiàng) 術(shù)前常規(guī)做指動(dòng)脈Allens試驗(yàn), 明確另一側(cè)指動(dòng)脈完整且供血可靠, 預(yù)防血管變異, 防止切取后環(huán)指血運(yùn)障礙；設(shè)計(jì)時(shí)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不應(yīng)超過遠(yuǎn)側(cè)指橫紋, 皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的選擇是皮瓣成活的關(guān)鍵［3］；皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)略大于受區(qū)缺損面積, 以使皮緣在無張力下縫合, 避免靜脈回流不暢；旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至指腹創(chuàng)面明道切開, 皮膚向兩側(cè)游離, 要能充分容納血管蒂, 防止因血管蒂部受壓致皮瓣血運(yùn)受到影響［4］；皮瓣向創(chuàng)面夾角較小的那側(cè)旋轉(zhuǎn), 皮瓣蒂部保持松弛；并且在分離指固有神經(jīng)和指動(dòng)脈時(shí)易損傷伴行靜脈, 術(shù)中要求術(shù)者有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧, 最好能在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行；神經(jīng)吻合時(shí)需要有精確的顯微外科技術(shù)。

綜上所述, 雖然該手術(shù)方式仍存在著不足, 但修復(fù)指腹皮膚軟組織缺損, 對患指的外形和感覺及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)仍然達(dá)到了良好的效果。

［1］ 張偉平, 段仲禮, 杜維衛(wèi), 等.手部筋膜蒂皮瓣在手指皮膚缺損中的應(yīng)用.中華手外科雜志, 2009, 25(6):377.

［2］ 鄭國慶, 徐海波, 張榮金.兩種方法修復(fù)手指末端皮膚軟組織缺損的臨床研究.中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2013, 51(21):153-154.

［3］ 吳勝剛, 李華濤, 周曉英.指背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)同指修復(fù)遠(yuǎn)端指腹及側(cè)端深度燒傷 .浙江創(chuàng)傷外科, 2013, 18(1):34-35.

［4］ 王培吉, 周忠良, 江波.掌背動(dòng)脈皮支蒂逆行筋膜皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損.中華手外科雜志, 2010, 26(4):195-197.

2014-05-19］

462000 漯河市第二人民醫(yī)院顯微外科