劉玉萍

摘 要：探討如何實現(xiàn)質量最優(yōu)、成本最低，以最少的質量耗費，取得最好的醫(yī)院效益和社會效益。從傳統(tǒng)質量成本管理觀入手，結合現(xiàn)代質量成本管理特征和要求，探析如何全面提升醫(yī)院的質量成本管理。醫(yī)院都有自己的市場定位和相對的患者消費群體，不同的患者群體對醫(yī)療服務或服務的質量有不同的需求標準。為達到患者有現(xiàn)實支付能力的質量標準要求，醫(yī)院必須進行最低限度的質量成本投入。為了爭取市場，醫(yī)院還要進行競爭性的醫(yī)療服務質量成本投入，其中首選的手段之一是使自己的醫(yī)療服務質量超過競爭對手。

關鍵詞：質量成本管理；質量成本核算；質量成本控制

中圖分類號：C931 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）26-0273-02

質量成本管理是質量管理與成本管理組合的交叉邊緣學科，既是醫(yī)院質量管理的重要組成部分，是以經(jīng)濟核算手段和價值計量標準對質量管理工作的深化，也是醫(yī)院成本管理的重要構成內容。

預防成本和鑒定成本是醫(yī)院自愿發(fā)生的，而故障成本則是非自愿發(fā)生的。醫(yī)院自愿地發(fā)生預防成本和鑒定成本的目的在于減少故障成本，直至最終消除故障成本，因此，質量成本管理就是對上述三類成本的管理。

一、傳統(tǒng)質量成本管理觀

傳統(tǒng)質量成本管理觀認為，提供高質量服務對醫(yī)院而言意味著高投入、高成本；服務質量的相關標準應由行業(yè)自行制定，達到者均可視為合格；質量檢驗是達到質量標準的惟一途徑，鑒定作業(yè)必須由專業(yè)檢驗人員執(zhí)行。傳統(tǒng)質量成本管理觀的局限性在于忽視了質量標準應該不斷改進，忽視了除了鑒定作業(yè)，服務缺陷可以由全體員工在整個作業(yè)過程的不同環(huán)節(jié)共同努力來消除，這種狹隘的管理觀顯然不能促進醫(yī)院實施有效的質量成本管理。

二、現(xiàn)代質量成本管理的特征

1.動態(tài)性

質量成本隨著社會的進步及知識的更新，其內涵與要求也不斷更新和豐富。質量成本作為服務于質量經(jīng)營和體現(xiàn)服務質量適用性的專項成本，必須始終保持自身的動態(tài)性，隨著服務質量適用性的變化而變化。

2.多樣性

由于不同的質量成本主體所要達到的目的都不相同，質量成本的考核方法有多種多樣。質量成本除了主要采用貨幣計量形式外，還要兼用其他的計量形式。

3.收益性

質量成本作為服務于醫(yī)院增加盈利的管理成本，目的是通過核算和反映一定量的質量改進資本投入與由此產(chǎn)生的質量收益之間的相互關系，尋求兩者之間的最佳結構?，F(xiàn)代質量成本不僅應及時、有效地反映醫(yī)院的質量成本支出，而且要反映質量收益，進行質量成本的經(jīng)濟效益核算和決策。

三、質量成本管理的要求

1.反映和監(jiān)督在質量管理工作和醫(yī)療服務活動中為提高醫(yī)療服務質量而發(fā)生的資金耗費以及因質量事故而產(chǎn)生的經(jīng)濟損失，正確組織質量成本核算，保證質量水平和質量成本處于最佳狀態(tài)。

2.研究質量成本的變動規(guī)律，實施對醫(yī)療服務全過程的質量成本控制，貫徹“以預防為主”的質量管理方針，為醫(yī)院經(jīng)營決策提供依據(jù)。

3.建立質量成本控制與考核的責任體系，結合責任成本管理，將質量成本的分析與考核納入經(jīng)濟責任管理范圍。對于質量水平的異常變動、超過標準的質量損失費用以及發(fā)生的質量事故，應及時分析原因，采取有效調節(jié)措施；要追究原因和責任，動用經(jīng)濟手段增強職工提高質量、降低成本的意識。

四、質量成本管理的內容

1.質量成本核算

按照預防成本、鑒定成本和故障成本分類歸集質量成本，定期編制質量成本報告，反映質量成本及各組成部分的發(fā)生情況及其在醫(yī)院成本中所占的比重，并與質量成本預算對比，尋找差距，進一步改進質量與成本的關系。

2.質量成本分析

是綜合運用質量成本核算資料和指標，結合有關質量信息，對質量成本形成的原因和效果進行分析。通過分析，尋求最終阻止質量水平下降的途徑，提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益。

（1）質量成本分析的內容

A.目標質量成本分析，分析質量成本預算執(zhí)行情況，分析實際金額、標準金額及兩者的差異，以及產(chǎn)生差異的原因，提出進一步改進的措施。

B.質量成本構成分析，主要是指各質量成本要素占總質量成本的比率。通過該指標，可以看出各質量成本項目占總質量成本的比重，分析各成本項目所占的比重是否合理，為進一步采取措施、降低質量成本打下基礎。

C.質量成本相關比率分析，主要是指各質量成本要素與業(yè)務收入、業(yè)務支出、固定資產(chǎn)等的比率，檢查質量成本指標的變動情況。

D.質量成本變化趨勢分析。主要是指一年各個季度間或幾年內質量成本的變化趨勢。利用這些資料進行對比分析，對本年度的質量成本水平進行評價。

E.最低質量成本分析，如有可能，應收集同行業(yè)其他醫(yī)院的質量成本資料，特別是競爭對手的質量成本資料，以掌握本醫(yī)院質量成本的水平，通過橫向對比，找出自己的不足和差距。

（2）質量成本分析的方法

A.帕累托分析法。強調重視造成絕大部分（80%）成本的少數(shù)（20%）重要問題。質量成本管理的一個重要部分是降低故障成本。消除故障成本可以按帕累托原理進行排列，然后從費用最高的項目開始采取消除的措施。

B.因果分析法。以帕累托分析法找出造成質量成本居高不下的主要原因是什么。

C.質量區(qū)間分析。從質量成本總額曲線上可以看出，質量成本總額區(qū)域可分為三大區(qū)域，即改進區(qū)域、至善區(qū)域和適宜區(qū)域。改進區(qū)域的質量水平較低，所發(fā)生的損失費用較高。其特點是質量故障成本在質量總成本中占的比重很大（>70%），而預防成本則低于l0%。這時，因預防措施不力導致醫(yī)療服務質量水平較低。在這種情況下，顯然應加強質量管理工作和檢驗工作，采取積極預防措施，以減少損失，使質量總成本趨于下降。

質量成本適宜區(qū)，是質量總成本處于最低水平的區(qū)域。其特點是，內外故障成本占總質量成本比例趨向于50%，此時預防成本趨向于10%。醫(yī)療服務為患者提供的使用價值適宜，質量成本費用相對較低。在這種情況下，如果沒有技術上突破性的進展，光靠通常的管理與控制措施已難以再進一步降低質量成本。應把工作重點轉入維持和控制現(xiàn)有的制造質量水平上。

質量成本至善區(qū)，是為了追求醫(yī)療服務質量的盡善盡美，對醫(yī)療服務形成的全過程采取更嚴格的預防、檢驗和管理措施。其特點是故障成本占質量總成本的比例小于40%，而鑒定成本則大于50%，鑒定成本超過內、外故障成本。此時，醫(yī)療服務質量水平很高，醫(yī)療服務所提供的使用價值出現(xiàn)了“過剩質量”。這種情況，應采取抽樣方法，減少檢驗層次，降低鑒定成本，結合患者實際需要，修訂醫(yī)療服務標準，消除由于提供不必要的質量而增加的質量成本。

醫(yī)療服務質量與成本具有一定的因果關系，即醫(yī)療服務質量高，成本也高，醫(yī)療服務質量低，成本也低。但醫(yī)療服務成本并不是可以任意降低的，它有一個下限。

由于故障成本在質量總成本中所占的比例較大，因而應當首先分析和查明導致質量故障成本產(chǎn)生的原因，分清哪些質量故障是可以避免的，對認為是不合理的，應采取措施予以防止。

3.質量成本控制

故障成本是由質量問題引起的，一般來說，越低越好，但是，對于預防成本和鑒定成本卻不能簡單地以數(shù)額大小來判斷。質量成本控制的宗旨就是在質量成本核算的基礎上，以質量成本習性為指導，在預防成本、鑒定成本和故障成本三者之間進行權衡，協(xié)調質量與成本之間的關系，確保在預定質量標準下，質量成本最低。

4.全面質量管理

醫(yī)院應該將質量管理融于整個醫(yī)療服務過程中，而不只是對醫(yī)療服務進行事后質量檢查。醫(yī)院的全體員工都要對質量問題負責，而不僅僅是由質量管理人員對質量問題負責。要把質量管理落實到每個員工身上，實行全面的質量管理。全面質量管理意味著醫(yī)院中的每一個人都要恒久不變地致力于理解、滿足并超越患者的期望。制約質量提高的關鍵因素往往不是技術，而是落后的質量觀念。員工的觀念和態(tài)度是最關鍵的因素，而質量觀念決定著員工的質量態(tài)度和行為取向。

醫(yī)院的全面質量管理是針對醫(yī)療服務的質量成本提出來的，它是以實現(xiàn)“零缺陷”作為質量管理的出發(fā)點的，把重點放在醫(yī)護人員在每一作業(yè)環(huán)節(jié)上連續(xù)性的自我質量控制上。操作中發(fā)現(xiàn)問題，應立即采取措施進行糾正，以實現(xiàn)缺陷在作業(yè)第一線上及時地予以控制，不允許任何一件有缺陷的服務從前一作業(yè)轉移到后一作業(yè)。全面質量管理有將醫(yī)院的質量成本降至最低的可能，是系統(tǒng)成本管理模式的重要一環(huán)。全面質量管理要求醫(yī)院中所有部門和所有層次的人員都要參與包括提高實體質量（產(chǎn)品、工作、質量、過程、人的質量）、縮短周期（生產(chǎn)周期、物資儲備周期、病人就診周期）、降低成本和提高效益的工作，以實現(xiàn)醫(yī)院全面的管理目標。

全面質量管理是從更廣闊的視野來認識質量與成本之間的辯證關系。在必要的預防成本、鑒定成本等項費用的支出中，有可能減少（內外部）故障成本所造成的損失，特別是對確保服務的質量、對維護醫(yī)院及其品牌的聲譽、對開拓與占領市場、對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，都具有十分重要的意義。醫(yī)院應站在戰(zhàn)略的高度，在兼顧長遠利益與眼前利益的前提下，正確處理好質量與成本的關系。毫無疑問，以犧牲質量去獲取利潤是不可取的短期行為，如傳統(tǒng)觀念認為，從幾個供應商處獲得投入物會給醫(yī)院以更多討價的余地。供應商可能會彼此傾軋，爭相降價，最終導致投入的低價。但由于存在大量供應商，使得質量控制變得很難。在全面質量管理下，選取供應商決不能光憑價格一項，還要考慮供應商的產(chǎn)品質量和交貨及時，以質量優(yōu)良的供應商作為長期客戶。

擁有優(yōu)質醫(yī)療服務可以使醫(yī)院的差異化戰(zhàn)略更具競爭性。具有低成本和高質量醫(yī)療服務的醫(yī)院，就能以更低的價格向其病人供給同等質量的醫(yī)療服務，只有擁有優(yōu)質服務的醫(yī)院才能真正成為成本領先者。

結語

價值鏈分析告訴我們，價值鏈上各項活動之間都有密切聯(lián)系。由于任何一個環(huán)節(jié)的缺陷都將給作業(yè)流程造成混亂，并引起連鎖反應，導致大量非增值性作業(yè)發(fā)生，因此，醫(yī)院應實施全面質量管理，發(fā)動全體員工積極參加；各階段都要加強質量管理，通過相關人員的自我控制，實現(xiàn)缺陷的實時消滅，從而實現(xiàn)經(jīng)營過程的零缺陷。質量成本管理的目的是動員醫(yī)院職工，實現(xiàn)質量最優(yōu)、成本最低，以最少的質量耗費，取得最好的醫(yī)院效益和社會效益。

參考文獻：

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[責任編輯 杜 娟]