余 丹，王 昱

(中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院兒科，重慶 400038)

肺炎克雷伯菌(KPN)是目前醫(yī)院最常見的細菌之一，其引起的醫(yī)院感染不斷增多，對臨床常用抗菌藥物呈多藥耐藥，給抗感染治療增加了很大的難度。筆者對我院2009年1月至2011年12月送檢標本進行了KPN分離及耐藥性分析，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供一定的參考。

1 資料與方法

1．1 菌株來源

2009年至2011年，從我院住院患者送檢的各類臨床標本中分離而得肺炎克雷伯菌2 379株，剔除同一患者相同部位標本重復分離菌株。

1．2 方法

細菌的分離培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行[1]，采用Vitek－2 Compact全自動微生物鑒定藥敏檢測系統(tǒng)儀(法國梅里埃公司)抗微生物藥物敏感性試驗操作方法，儀器自動分析抗生素最小抑菌濃度(MIC)。藥物敏感性試驗結果判定符合美國臨床實驗室標準化委員會(CLSL)2009年版、2010年版、2011年版標準。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1．3 統(tǒng)計學處理

應用Whonet 5．3軟件和Excel軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)并處理。

2 結果

結果見表1至表3。

3 討論

本研究結果顯示，在醫(yī)院2009年至2011年臨床標本中分離出的2 379株KPN中，臨床送檢標本主要為痰、咽拭子、血液、尿液、分泌物和引流液等，其中痰標本始終居首，這與一些同類研究報道相似[2]?？赡艿脑?一是這些標本收集比較方便，因而采集率高;二是醫(yī)院呼吸道感染比例較高，痰標本的采集率最高。

表1 2009年至2011年KPN臨床標本分布[株(%)]

表2 2009年至2011年KPN臨床病區(qū)分布排位

表3 2009年至2011年肺炎克雷伯菌耐藥率變化(%)

由表2可見，兒科和腦外科為分離KPN的最主要病區(qū)。兒科患者由于皮膚、黏膜嬌嫩，淋巴系統(tǒng)發(fā)育不成熟，體液免疫及細胞免疫不如成人健全，防御能力差，調節(jié)及適應能力也差，因此在患病過程中易發(fā)生各種并發(fā)癥，有時幾種疾病同時存在，患兒往往由于合并多種疾病需要長期服用抗菌藥物;同時，兒科患者侵入性操作接受較多，也常有耐藥菌的醫(yī)源性感染。腦外科患者住院期間往往會病情較重，病程較長，但抵抗力卻較低，易發(fā)生呼吸道感染;同時患者傷口較多、易污染，亦可能發(fā)生感染。

KPN是呼吸道感染的常見致病菌之一，尤其是在革蘭陰性桿菌肺部感染中僅次于流感嗜血菌，排第2位[3－4]，這使得KPN的檢測和治療受到了關注和重視。因此，早期治療，及時控制感染，改善預后，依據(jù)藥物敏感性試驗結果優(yōu)化、選擇抗菌藥物進行有效治療尤為重要。由表3可見，KPN對頭孢菌素中度耐藥，但耐藥率逐年下降，這與醫(yī)院加強了抗生素管理、根據(jù)藥物敏感性試驗結果選藥、合理應用抗菌藥物有關。然而本研究結果顯示，KPN不僅對頭孢菌素類抗菌藥物耐藥，而且也對其他多種抗菌藥物耐藥，呈多藥耐藥現(xiàn)象[5]。這主要因為隨著β－內酰胺類及氨基苷類等廣譜抗菌藥物的廣泛使用，細菌易產(chǎn)生超廣譜β－內酰胺酶(ESBLs)、頭孢菌素酶(AmpC酶)以及氨基苷類修飾酶(AMEs)，ESBLs能水解頭孢噻肟、頭孢他啶等第3代頭孢菌素及氨曲南等抗菌藥物[6]，從而對常用藥物包括第3代頭孢菌素和氨基苷類抗菌藥物呈現(xiàn)出嚴重的多重耐藥性。

KPN對亞胺培南、美羅培南高度敏感，3年平均耐藥率分別為3．03%和3．57%。亞胺培南、美羅培南屬碳青霉烯類抗菌藥物，其β－內酰胺環(huán)較小，極易進入細菌的微孔蛋白通道，且特異的反式結構使其對β－內酰胺酶具有高度的穩(wěn)定作用，從而顯示出強大的抗菌活性[7]。值得重視的是，KPN對亞胺培南、美羅培南的耐藥率在2010年上升較快，這應與2010年大量使用這2種藥物有關。因此，醫(yī)院應嚴格控制亞胺培南、美羅培南的使用，以防KPN對其耐藥率快速上升。

雖然我院臨床分離的KPN對抗菌藥物的耐藥率正逐年降低，但KPN的多藥耐藥及因臨床不合理應用抗菌藥物，其耐藥率隨時可能再次上升。面對異常嚴峻的耐藥形勢，我院建立了抗菌藥物臨床預警機制，采取相應的干預措施減少或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生。筆者建議:對于細菌耐藥率超過30．0%的抗菌藥物，應將預警信息及時通報有關醫(yī)療機構和醫(yī)務人員;對于細菌耐藥率超過40．0%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥;對于細菌耐藥率超過50．0%的抗菌藥物，應參照藥物敏感性試驗結果用藥。

總之，耐藥菌的出現(xiàn)與臨床不規(guī)范用藥或濫用抗菌藥物密切相關，科學、合理用藥才能減少耐藥菌的出現(xiàn)?？茖W用藥需結合臨床個體化用藥，對于單純病毒感染不用抗菌藥物，對細菌感染應合理用藥，應由藥物敏感性試驗結果決定臨床用藥種類。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司．全國臨床檢驗操作規(guī)程[M]．第3版．南京:東南大學出版社，2006:736－753．

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