姚紅瑞

(河北省藁城市醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 052160)

現(xiàn)代研究表明，腦梗死急性期病情進(jìn)展發(fā)生率為20%～50%，致殘率和致死率較一般腦梗死高，且預(yù)后差[1]。因此，阻止腦梗死急性期病情進(jìn)展對預(yù)后意義重大。阿司匹林與氯比格雷是預(yù)防腦梗死的常用抗血小板藥物，兩種藥物的臨床療效均已獲得臨床驗(yàn)證，但對兩者聯(lián)合用藥能否延緩或阻止腦梗死急性期病情進(jìn)展尚未達(dá)成共識(shí)。筆者采用兩藥聯(lián)合治療腦梗死急性期，觀察其對腦梗死急性期病情進(jìn)展的影響，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2012年2月至2013年2月腦梗死急性期患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合腦梗死急性期的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);均為35～80歲;均為發(fā)病后6～24 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn):由腦外傷、腦寄生蟲、腦腫瘤、代謝障礙、冠狀動(dòng)脈粥樣硬華性心臟病、心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心臟病等引起腦栓死者;短暫性腦缺血發(fā)作、出血性腦血管病、骨髓增生異常綜合征者;嚴(yán)重肝、腎功能不全者;最近1周內(nèi)使用抗血小板及影響血小板聚集藥物者;有卒中病史且遺留嚴(yán)重后遺癥者;血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L或大于450×109/L，合并有凝血機(jī)能障礙或者出凝血疾病者;有活動(dòng)性潰瘍或者近期內(nèi)臟出血者;近4周內(nèi)創(chuàng)傷或行較大外科手術(shù)者;對阿司匹林或氯吡格雷過敏不能耐受者;妊娠期或哺乳期婦女，不能配合治療者。本研究獲得醫(yī)院倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得所有患者的知情同意。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各60例。觀察組中，男36例，女24例;年齡 42～77歲，平均(60．44±8．35)歲;合并高血壓 13例，糖尿病9例，高脂血癥7例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病6例。對照組中男35例，女25例;年齡 43～76歲，平均 (61．32±8．64)歲;合并高血壓14例，糖尿病10例，高脂血癥8例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病7例。兩組患者性別、年齡、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、合并癥、既往卒中史和吸煙史等方面比較，無顯著性差異(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

兩組均予以常規(guī)治療，包括吸氧、擴(kuò)血管、擴(kuò)容、降顱壓、改善腦循環(huán)、腦細(xì)胞保護(hù)劑、維持水電解質(zhì)平衡及預(yù)防感染等，對存在高血脂、高血糖等合并癥患者分別給予控制血脂、血糖等對癥處理。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，第1天給予阿司匹林腸溶片(商品名拜阿司匹林，德國拜耳醫(yī)藥保健品公司，規(guī)格為每片100 mg)300 mg口服，每天1次，硫酸氫氯吡格雷片(商品名波立維，賽諾菲安萬特制藥有限公司，規(guī)格為每片75 mg)300 mg口服，每天1次;第2～7天予拜阿司匹林100mg口服，每天1次;波立維75 mg口服，每天1次。連用7 d。對照組第1天給予拜阿司匹林300 mg口服，每天1次;第2天以后給予拜阿司匹林100 mg口服，每天1次。觀察入院后病情進(jìn)展情況。

腦梗死急性期病情進(jìn)展的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):起病6 h至7 d內(nèi)病情進(jìn)行性加重，顱腦CT排除梗死后出血和新發(fā)梗死，符合下列條件之一者:較入院時(shí)NIHSS評(píng)分不低于4分;癱瘓肢體的肌力較入院時(shí)不少于2級(jí)。

1．3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照第五屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[2]。在入院時(shí)及入院第1，3，7天進(jìn)行NIHSS評(píng)分。NIHSS評(píng)分減少率(%)=治療前NIHSS評(píng)分－治療后NIHSS評(píng)分/治療前NIHSS評(píng)分×100%。痊愈:NIHSS評(píng)分減少率為91%～100%;顯效:NIHSS評(píng)分減少率為46%～90%;有效:NIHSS評(píng)分減少率為18% ～45%;無效:NIHSS評(píng)分減少率為0～17%;惡化:NIHSS評(píng)分增加?？傆行?痊愈+顯效+有效。

及時(shí)復(fù)查CT、血常規(guī)、凝血4項(xiàng)等，觀察有無顱內(nèi)、消化道、皮膚黏膜及泌尿系統(tǒng)出血;有無嚴(yán)重的過敏反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)等。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。治療后，符合腦梗死急性期病情進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)的觀察組有 11 例(18．33%)，對照組有 28 例(46．67%)，觀察組病情進(jìn)展率明顯低于對照組(χ2=4．873，P=0．013 ＜0．05)。治療后，兩組患者均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，未出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道及過敏反應(yīng)。

表1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較(，分)

表1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較(，分)

注:與本組治療前比較，＊P＜0．05;與對照組治療后比較，△P＜0．05。

組別觀察組(n=60)對照組(n=60)治療后5．15 ± 1．82＊△9．06 ± 2．89＊治療前11．67 ± 3．64 11．53 ± 3．87

3 討論

現(xiàn)代研究顯示，急性腦梗死多為大動(dòng)脈粥樣硬化型。其發(fā)生機(jī)制的基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化，繼而血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死，血管內(nèi)膜

表2 兩組患者治療前后療效比較[例(%)，n=60]

下膠原組織暴露，與血小板接觸黏附，血小板釋出5－羥色胺、二磷酸腺苷(ADP)、兒茶酚胺、血栓素A2(TXA2)、前列腺素E2、鈣離子及內(nèi)皮素等，致使動(dòng)脈收縮管腔狹窄，同時(shí)血小板聚集黏附，網(wǎng)織紅細(xì)胞及纖維蛋白，形成血栓[3]。由此可見，血小板的集聚、活化在腦梗死急性期的發(fā)生發(fā)展中至關(guān)重要。因此，抗血小板治療已為腦梗死急性期治療的重要措施之一，腦梗死急性期未行溶栓治療者應(yīng)盡早給予抗血小板藥物治療。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)生48 h內(nèi)應(yīng)用抗血小板藥物，能顯著降低患者的病殘或病死率，并能顯著減少復(fù)發(fā)[4]。Li等[5]研究發(fā)現(xiàn)，早期雙聯(lián)應(yīng)用抗血小板藥物治療，90 d內(nèi)腦梗死的再發(fā)生率為7．4% ，明顯低于單用阿司匹林治療的11．3%(P＜0．05)，提示早期聯(lián)合應(yīng)用抗血小板聚集藥物治療可明顯降低缺血性腦血管事件的復(fù)發(fā)率，是首選的基本藥物。Assiri等[6]研究證實(shí)了7 d內(nèi)雙聯(lián)應(yīng)用抗血小板藥物治療可以顯著減少微栓子信號(hào)(MES)，提示雙聯(lián)應(yīng)用抗血小板藥物能減少微栓子的脫落，阻止或減緩腦梗死病情進(jìn)展，降低復(fù)發(fā)率[8]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0．05)，兩組均無顱內(nèi)、消化道、皮膚黏膜及泌尿系統(tǒng)出血，無嚴(yán)重的過敏反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)等，提示阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療腦梗死急性期可延緩病情的進(jìn)展。這可能與兩種不同的抗血小板藥物的作用機(jī)制，作用環(huán)節(jié)不同有關(guān)。阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶的生成以阻斷TXA2生成，從而達(dá)到抗血小板的作用，且這種機(jī)制是不可逆的[7];氯吡格雷是一種噻吩吡啶類藥物，其抗血小板作用是通過選擇性抑制ADP受體來實(shí)現(xiàn)的，另外，還具有保護(hù)血管內(nèi)皮和穩(wěn)定易損斑塊的作用[8]。阿司匹林和氯吡格雷具有協(xié)同作用，能阻止血栓的擴(kuò)大，穩(wěn)定斑塊，從而緩解病情，延緩或阻止其進(jìn)展。

綜上所述，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷在治療腦梗死急性期臨床療效優(yōu)于單用阿司匹林。但本試驗(yàn)入選樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，還有待擴(kuò)大樣本量和延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究。

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