王樹平

10月20日是一年一度的國際骨質(zhì)疏松日。骨質(zhì)疏松癥是一種世界范圍的、日趨嚴(yán)重的常見病和多發(fā)病，是一種系統(tǒng)性骨病，其特征是骨量下降和骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，表現(xiàn)為骨的脆性增加，骨強(qiáng)度下降導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性升高。骨質(zhì)疏松癥是一種多因素所致的慢性疾病。在骨折發(fā)生之前，通常無特殊臨床表現(xiàn)。該病女性多于男性，常見于絕經(jīng)后的婦女和老年人。由于民眾對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識不足、重視不夠，大多自購藥品治療，治療效果都不盡如人意。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的腰背痛、骨折已成為對老年人的嚴(yán)重威脅。因此，抗骨質(zhì)疏松該怎樣用藥的相關(guān)咨詢也越來越多。

用藥因人而異

預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的藥物有很多種，主要分為兩大類：一大類是基礎(chǔ)用藥，主要是促進(jìn)鈣吸收，增加骨密度，包括鈣劑和維生素D。另一大類是治療藥物，主要包括以下三類藥物：

1.抑制骨吸收藥物：包括雙磷酸鹽、降鈣素、雌激素及雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM ）。

2.促進(jìn)骨形成藥物：包括氟化物、甲狀旁腺激素（PTH ）。

3.雙重作用（即抑制骨吸收又促進(jìn)骨形成）類藥物：如雷尼酸鍶。

臨床上，須根據(jù)患者個(gè)人情況，合理選擇藥物，實(shí)行個(gè)體化治療。

選擇骨質(zhì)疏松的藥物治療可以從以下兩方面去考慮：首先，從藥物這方面要考慮這個(gè)藥物是否適合所要治療的患者，要從藥物的適應(yīng)證、藥物的副作用以及禁忌證方面去考慮。其次，從患者的角度來考慮，如患者的年齡、性別、女性絕經(jīng)時(shí)間、骨質(zhì)疏松的程度以及合并有原發(fā)病或者有沒有一些并發(fā)癥等。切忌不能盲目用藥，或者跟著“廣告”走。

基礎(chǔ)用藥

治任何疾病的藥物，都需遵循一定的規(guī)則，對于抗骨質(zhì)疏松的藥物治療也有臨床診療指南，我們可以根據(jù)這個(gè)指南去初步選擇治療藥物，包括基礎(chǔ)措施和藥物治療。在基礎(chǔ)措施中，有加強(qiáng)飲食、注重運(yùn)動、避免不良生活習(xí)慣、防止跌倒等。如何與藥物合理搭配才能達(dá)到更好的療效，是臨床治療的一種藝術(shù)。

鈣劑——減緩骨丟失 適量增加鈣攝入，可減緩骨的丟失、改善骨礦化（指鈣、磷等無機(jī)鹽沉積到類骨質(zhì)中形成正常骨質(zhì)的過程）。我國營養(yǎng)學(xué)會推薦成人每日攝入800毫克鈣，這是獲得理想骨峰值、維護(hù)骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足，可選用鈣劑補(bǔ)充。絕經(jīng)后婦女和老年人，每日鈣攝入推薦量為1000毫克，但是我國老年人平均每日從飲食中獲取鈣僅約400毫克，因此還應(yīng)補(bǔ)充500～600毫克，相當(dāng)于2袋牛奶提供的鈣量。

維生素D——有利鈣吸收 維生素D缺乏時(shí)可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨的吸收，從而引起或者加重骨質(zhì)疏松。適量維生素D有利于鈣在胃腸道內(nèi)吸收。而且，維生素D還能增加老年人肌肉力量和平衡能力，從而降低跌倒的危險(xiǎn)、降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)。成人每日攝入維生素D應(yīng)大于200單位，年輕人因?yàn)榻?jīng)常曬太陽，做運(yùn)動，所以不一定要補(bǔ)充。老年人因缺乏日照、攝入和吸收障礙，常有維生素D缺乏，故推薦劑量為每日400～800單位。使用期間應(yīng)定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。

吸收和促進(jìn)骨質(zhì)形成藥

如果患者已有骨質(zhì)疏松，或者已有骨量減少并伴有骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素，或者已經(jīng)發(fā)生過脆性骨折，則只補(bǔ)充鈣和維生素D就顯然不夠了，應(yīng)該開始服用抗骨質(zhì)疏松藥物，包括抗骨吸收藥物和促進(jìn)骨形成的藥物等。

雙磷酸鹽類——降低骨折風(fēng)險(xiǎn) 可以有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)化。研究表明：阿侖磷酸鹽可明顯提高腰椎和髖部骨密度，顯著降低這些部位發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。但有極少數(shù)病人服用后發(fā)生藥物反流或食道潰瘍，因此，有食管炎、活動性潰瘍，以及長期臥床的患者慎用，腎功能不全者禁用。

降鈣素類——緩解骨痛 可抑制破骨細(xì)胞的生物活性、減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，降低骨質(zhì)疏松患者的椎體骨折發(fā)生率。此類藥物的另一突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛有明顯效果，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。包括噴鼻劑和注射劑兩種，使用時(shí)無明顯禁忌，偶有過敏現(xiàn)象。

選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑——適用于女性絕經(jīng)后骨松患者 雷洛昔芬是這類藥物的代表，只用于女性患者，能有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換，是預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效藥物。其特點(diǎn)是選擇性地作用于雌激素的靶器官，對乳房和子宮內(nèi)膜無不良作用，故不增加乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱等更年期癥狀，并有輕度增加靜脈栓塞的危險(xiǎn)，因此潮熱癥狀明顯的圍絕經(jīng)期婦女、有靜脈栓塞病史，以及有血栓傾向者禁用。

雌激素類——適用于更年期女性骨松患者 只適用于女性患者，能抑制骨轉(zhuǎn)換、阻止骨丟失。臨床研究已充分證明雌激素能降低骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折的危險(xiǎn)，尤其適用于有更年期癥狀的女性患者。有雌激素依賴性腫瘤的患者、血栓性疾病、不明原因的陰道出血、活動性肝病和結(jié)締組織病患者禁止使用，患有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等雌激素依賴性疾病的患者慎用。

促骨形成藥——適用于老年骨松患者 主要有甲狀旁腺激素，用于嚴(yán)重的老年骨質(zhì)疏松癥患者。該藥小劑量使用時(shí)有促進(jìn)骨形成的作用，能有效地增加骨密度、降低骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但是，大劑量使用時(shí)反而會對骨不利。因此，使用劑量不宜過大，治療時(shí)間不宜過長，一般不超過18個(gè)月。治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松時(shí)，可首先使用促進(jìn)骨形成的藥物，以后改用抑制骨吸收的藥物。用藥期間要注意監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。但是，此類藥物目前市場上還比較少。

氟化鈉——臨床使用少 也具有一定的促進(jìn)骨形成的作用，但同時(shí)會增加骨骼的脆度，容易引起骨折，臨床很少使用。

聯(lián)合用藥

抗骨質(zhì)疏松癥治療只用一種藥“單打獨(dú)斗”療效很有限，必須強(qiáng)調(diào)“多兵種作戰(zhàn)”。有時(shí)候可以通過聯(lián)合一種以上的藥物而達(dá)到更好的抗骨質(zhì)疏松的療效。但是臨床聯(lián)合用藥必須規(guī)范。臨床常用的聯(lián)用方案有：

鈣劑+維生素D：是老年性骨質(zhì)疏松治療的基本選擇，藥品價(jià)格便宜，可長期服用。

鈣劑+維生素D+二磷酸鹽，或鈣劑+維生素D+降鈣素：是骨質(zhì)疏松治療的最常用手段，3種藥物聯(lián)合，可充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，并避免彼此不足。有一定經(jīng)濟(jì)承受能力的患者可選擇這種組合。

雌激素+“1”：即雌激素+維生素D；雌激素+二磷酸鹽或雌激素+降鈣素，適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者。研究證明：在雌激素治療的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用維生素D、二磷酸鹽或降鈣素，相比單純應(yīng)用雌激素治療可獲得更好的臨床療效，且雌激素有效劑量減小，不良反應(yīng)發(fā)生率下降。

總之，抗骨質(zhì)疏松用藥不要隨意自行購藥治療，一定要在醫(yī)生或臨床藥師指導(dǎo)下規(guī)范用藥。endprint