吳松年++董梁

[摘要] 目的 探討闌尾疾病的超聲圖像特征及診斷價(jià)值。方法 對(duì)經(jīng)手術(shù)、病理或臨床證實(shí)的6 093例闌尾疾病的超聲表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 急性單純性闌尾炎1 073例，急性化膿性闌尾炎2 810例，急性壞疽性闌尾炎521例，闌尾周圍膿腫679例，慢性闌尾炎976例，闌尾憩室炎 2 例，闌尾黏液囊腫 15 例，闌尾黏液囊腺瘤 9 例，闌尾黏液囊腺癌 3 例，闌尾腺癌 2 例，闌尾類癌 3 例，上述闌尾疾病各具一定的聲像圖特征，在鑒別診斷中至關(guān)重要，超聲診斷總符合率為86.9%（5295/6093）。結(jié)論 超聲檢查可作為診斷闌尾疾病的重要手段。

[關(guān)鍵詞] 闌尾炎；闌尾憩室炎；闌尾黏液囊腫；闌尾腫瘤；超聲診斷

[中圖分類號(hào)] R656.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）29-0057-03

Ultrasonographic features and diagnostic value of appendix diseases

WU Songnian DONG Liang

Department of Ultrasonography， No.2 Hospital of Shaoxing City in Zhejiang Province， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To explore the ultrasonographic features and diagnostic value of the appendix diseases. Methods Ultrasonographic findings of 6 093 cases confirmed suffering from appendix disease by surgery， pathology or clinical were analyzed retrospectively. Results All cases were classified as follows， 1 073 cases of acute simple appendicitis， 2 810 cases of acute suppurative appendicitis， 521 cases of acute gangrene appendicitis， 679 cases of appendix abscess， 976 cases of chronic appendicitis， 2 cases of appendix diverticulitis， 15 cases of appendix mucous cyst， 9 cases of appendix bursae adenoma， 3 cases of appendix mucous cyst-adenocarcinoma， 2 cases of adenocarcinoma of the appendix， 3 cases of carcinoid appendix. All of which had certain ultrasonographic features and those features in ultrasonographic findings played a decisive role in the differential diagnosis. Diagnosis coincide rate of ultrasound was 86.9% （5 295/6 093）. Conclusion Ultrasonic examination is valuable in diagnosis of the appendix diseases.

[Key words] Appendicits； Appendix diverticulitis； Appendix mucous cyst； Appendix tumors； Ultrasound diagnosis

超聲檢查闌尾疾病應(yīng)用日趨廣泛，臨床醫(yī)生也越來(lái)越重視，但實(shí)踐中有一些漏誤診現(xiàn)象，給臨床治療帶來(lái)負(fù)面影響。為了提高超聲檢查診斷水平，探討闌尾疾病的聲像圖特征，評(píng)價(jià)其診斷價(jià)值，本文回顧性分析近六年來(lái)我院6 093例經(jīng)手術(shù)、病理或臨床證實(shí)的闌尾疾病患者的超聲檢查資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

6 093例患者為我院2008年5月～2014年5月外科住院患者，其中男3268例，女2825例，年齡3～90歲，平均46.5歲。本組患者均經(jīng)手術(shù)、病理或臨床證實(shí)為闌尾疾病，且均行闌尾超聲檢查。臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛、腹脹或無(wú)癥狀。

1.2儀器與方法

使用西門(mén)子Acuson Sequoia 512型、西門(mén)子X(jué) 300型、GE Logiq 7型、GE Logiq E9型、Philips HD11XE型等彩超儀。采用頻率為3～5 MHz凸陣低頻探頭及頻率為7～14 MHz線陣高頻探頭?；颊呷⊙雠P位，先用低頻探頭找到回盲瓣及回腸末端，根據(jù)解剖關(guān)系在其周圍尋找闌尾，觀察闌尾聲像圖表現(xiàn)，后改用高頻探頭進(jìn)一步觀測(cè)闌尾的形態(tài)、大小、管壁、腔內(nèi)及周圍聲像圖改變，探查時(shí)采用多切面，圖像不清時(shí)適當(dāng)加壓，并對(duì)患者右腎、右輸尿管及右側(cè)盆腔器官等進(jìn)行檢查。

2 結(jié)果

經(jīng)手術(shù)、病理或臨床證實(shí)為急性單純性闌尾炎1 073例，急性化膿性闌尾炎2 810例，急性壞疽性闌尾炎521例，闌尾周圍膿腫679例，慢性闌尾炎976例，闌尾憩室炎2例，闌尾黏液囊腫15例，闌尾黏液囊腺瘤9例，闌尾黏液囊腺癌3例，闌尾腺癌2例，闌尾類癌3例，6 093例闌尾疾病超聲檢查結(jié)果中，611例急性單純性闌尾炎、185例急性化膿性闌尾炎、2例闌尾類癌共計(jì)798例漏診，其余與手術(shù)、病理或臨床診斷結(jié)果相符，總的診斷符合率為86.9%（5 295/6 093）。各類闌尾疾病的超聲表現(xiàn)如下。endprint

2.1急性單純性闌尾炎

闌尾呈長(zhǎng)管狀或彎管狀結(jié)構(gòu)，管徑0.5～0.9 cm，管壁稍水腫呈低回聲，腔內(nèi)見(jiàn)液性暗區(qū)，透聲尚佳，周圍無(wú)或見(jiàn)少量積液（見(jiàn)封三圖1）。

2.2急性化膿性闌尾炎

闌尾呈明顯腫脹的長(zhǎng)管狀或彎管狀結(jié)構(gòu)，管徑大多在1.0 cm以上，管壁毛糙，橫切面呈“雙圓環(huán)征”， 腔內(nèi)充滿透聲不佳的液性暗區(qū)，部分可見(jiàn)后伴聲影的糞石強(qiáng)回聲，回盲部腸壁常輕微增厚，回聲減低，右下腹可見(jiàn)積液（見(jiàn)封三圖2）。

2.3急性壞疽性闌尾炎

闌尾腫大，輪廓仍可辯，管壁結(jié)構(gòu)、層次紊亂不清，部分管壁局部連續(xù)性中斷，腔內(nèi)回聲強(qiáng)弱不均，與周圍組織界限不清，回盲部腸壁常明顯水腫增厚，周圍積液透聲不佳（見(jiàn)封三圖3）。

2.4闌尾周圍膿腫

右下腹見(jiàn)形態(tài)不規(guī)則的混合回聲包塊，包塊內(nèi)可見(jiàn)增厚的網(wǎng)膜強(qiáng)回聲及透聲不佳、形態(tài)不規(guī)則的液性區(qū)，可顯示部分闌尾結(jié)構(gòu)或闌尾結(jié)構(gòu)不可辯，周圍見(jiàn)腸管粘連（見(jiàn)封三圖4）。

2.5慢性闌尾炎

闌尾稍腫大，外形迂曲，粗細(xì)不均，壁厚且回聲增強(qiáng)，腔內(nèi)積液透聲不佳（見(jiàn)封三圖5）。

2.6闌尾憩室炎

闌尾腫大，壁毛糙，局部見(jiàn)闌尾壁向外突出形成一囊腔狀回聲，囊壁毛糙，囊腔內(nèi)積液透聲不佳，囊腔大小分別約2.1 cm×1.3 cm 、1.9 cm×1.1 cm（見(jiàn)封三圖6）。

2.7闌尾黏液囊腫

有兩種類型。一為闌尾遠(yuǎn)端局部膨大（見(jiàn)封三圖7），膨大處外徑超過(guò)1.5 cm，膨大腔內(nèi)見(jiàn)透聲不佳的液性暗區(qū)，部分可見(jiàn)分隔光帶。二為闌尾腔全程膨大，外徑大于1.5 cm，腔內(nèi)液體透聲不佳，部分可見(jiàn)分隔光帶。

2.8闌尾黏液囊腺瘤

右下腹單房或多房性囊性腫塊，最大者6.3 cm×5.1 cm，最小者3.1 cm×2.2 cm；均呈橢圓形；囊壁厚薄不均，厚約0.2～0.4 cm；內(nèi)部透聲均不佳，內(nèi)見(jiàn)細(xì)弱光點(diǎn)（見(jiàn)封三圖8）。

2.9闌尾黏液囊腺癌

右下腹單房或多房性囊性腫塊，最大者5.3 cm×3.1 cm，最小者3.2 cm×2.4 cm（見(jiàn)封三圖9）；均呈橢圓形；囊壁厚薄不均，厚約0.2～0.6 cm；內(nèi)部透聲均不佳，內(nèi)見(jiàn)細(xì)弱光點(diǎn)。其中1例女性患者于右側(cè)卵巢見(jiàn)多房性囊性腫塊。

2.10闌尾腺癌

表現(xiàn)為腫大的闌尾根部低回聲實(shí)質(zhì)腫塊，形態(tài)尚規(guī)則，邊界清，內(nèi)部回聲均勻，彩色多普勒未見(jiàn)血流信號(hào)，大者5.9 cm×3.5 cm，小者2.7 cm×1.0 cm（見(jiàn)封三圖10）。

2.11闌尾類癌

1例表現(xiàn)為增厚的闌尾壁上向腔內(nèi)突起的低回聲結(jié)節(jié)，大小約 1.2 cm×0.7 cm，位于頭部，彩色多普勒未見(jiàn)血流信號(hào)（見(jiàn)封三圖11）。2例僅見(jiàn)闌尾壁輕微增厚，厚約0.3～0.4 cm，增厚的闌尾壁表面不光滑。

3 討論

闌尾為一蚓狀突起，根部連于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，遠(yuǎn)端游離，一般長(zhǎng)6～8 cm。位置因人而異，以回腸前位、下位和盲腸后位為多，盆位次之。闌尾根部的位置較固定，3條結(jié)腸帶均在闌尾根部匯集[1]。正常闌尾因管腔細(xì)小及腸氣干擾不易顯示，特別是肥胖人群。部分體瘦者及兒童高頻超聲可顯示，多為管狀回聲，壁層次結(jié)構(gòu)清晰，腔多閉合，超聲測(cè)值外徑約0.3～0.5 cm（見(jiàn)封三圖12）。

本組闌尾疾病包括急性闌尾炎、慢性闌尾炎、闌尾憩室炎、闌尾瘤樣病變（黏液囊腫）及闌尾腫瘤。掌握闌尾的正常形態(tài)結(jié)構(gòu)、解剖變異及各種闌尾疾病的病理改變是超聲診斷闌尾疾病的基礎(chǔ)。

急性闌尾炎是外科急腹癥中最常見(jiàn)的疾病，也是闌尾疾病中最常見(jiàn)的疾病，本組急性闌尾炎共5 083例，占83.4%（5 083/6 093）。臨床分為四種類型，分別是急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。闌尾管腔阻塞后并發(fā)感染是急性闌尾炎最常見(jiàn)的病因，引起阻塞的原因有淋巴濾泡增生、腸石、異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲(chóng)、腫瘤等[2]。闌尾發(fā)炎時(shí)血液供應(yīng)被壁層中的細(xì)菌感染破壞，闌尾因而腫脹、滲出、壞死，并且膿液可充填闌尾腔，是闌尾炎聲像圖改變的基礎(chǔ)。①急性單純性闌尾炎時(shí)，闌尾壁充血水腫不嚴(yán)重，因此超聲檢查闌尾輕度腫大，管壁稍水腫呈低回聲，腔內(nèi)見(jiàn)液性暗區(qū)，透聲尚佳，闌尾形態(tài)改變不明顯，呈長(zhǎng)管狀或彎管狀，周圍無(wú)或見(jiàn)少量積液。②急性化膿性闌尾炎時(shí)，闌尾腫脹顯著，漿膜高度充血，表面有膿性滲出，腔內(nèi)有膿性分泌物，壁內(nèi)可有小膿腫形成，超聲顯示闌尾呈明顯腫脹的長(zhǎng)管狀或彎管狀結(jié)構(gòu)，管徑大多在1.0 cm以上，管壁毛糙，橫切面呈“雙圓環(huán)征”， 腔內(nèi)充滿透聲不佳的液性暗區(qū)，部分可見(jiàn)后伴聲影的糞石強(qiáng)回聲，回盲部腸壁常輕微增厚，回聲減低，右下腹可見(jiàn)積液。③急性壞疽性闌尾炎時(shí)，闌尾壁部分或全層壞死，壞死部分黏膜幾近全部糜爛脫落，局部可能已穿孔。超聲顯示闌尾腫大，輪廓仍可辯，管壁結(jié)構(gòu)、層次紊亂不清，部分管壁局部連續(xù)性中斷，腔內(nèi)回聲強(qiáng)弱不均，與周圍組織界限不清，回盲部腸壁常明顯水腫增厚，周圍積液透聲不佳。④闌尾周圍膿腫，由于闌尾壞疽或穿孔進(jìn)程較慢，細(xì)菌和炎性滲出物被腸袢、大網(wǎng)膜等包裹，相互粘連而成炎性包塊，超聲顯示右下腹見(jiàn)形態(tài)不規(guī)則的混合回聲包塊，包塊內(nèi)可見(jiàn)增厚的網(wǎng)膜強(qiáng)回聲及透聲不佳、形態(tài)不規(guī)則的液性區(qū)，可顯示部分闌尾結(jié)構(gòu)或闌尾結(jié)構(gòu)不可辯，周圍見(jiàn)腸管粘連。

慢性闌尾炎，是指闌尾急性炎癥消退后遺留的闌尾慢性炎癥病變，諸如管壁纖維結(jié)締組織增生、管腔狹窄或閉塞、闌尾扭曲，與周圍組織粘連等。大多數(shù)由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來(lái)，少數(shù)也可開(kāi)始即呈慢性表現(xiàn)[3]。超聲表現(xiàn)為闌尾稍腫大，外形迂曲，粗細(xì)不均，壁厚且回聲增強(qiáng)，腔內(nèi)積液透聲不佳。

闌尾憩室炎臨床不常見(jiàn)，多發(fā)生于組織薄弱部位，是腔內(nèi)壓力增高的結(jié)果，臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎無(wú)法區(qū)分，也可以無(wú)任何臨床病狀。超聲表現(xiàn)為闌尾壁局部向外突出形成一囊腔狀回聲。endprint

闌尾黏液囊腫是由于炎癥、糞石或其他原因阻塞闌尾近端，黏膜上皮分泌的黏液潴留在闌尾腔內(nèi)，闌尾腔部分或全部擴(kuò)張而形成囊腫，是一種瘤樣病變，不是真正的腫瘤[4]。超聲表現(xiàn)為透聲不佳的單房或多房囊性腫塊。聲像圖有兩種類型：①闌尾部分膨大。②闌尾全部膨大。

闌尾黏液囊腺瘤及闌尾黏液囊腺癌屬于闌尾黏液性腫瘤，二者組織起源相同，組織形態(tài)上前者瘤細(xì)胞異型性不明顯，而后者可見(jiàn)明顯異型性的上皮細(xì)胞。闌尾黏液性腫瘤常特征性出現(xiàn)闌尾增粗或囊性擴(kuò)張，其內(nèi)充盈膠樣黏液物質(zhì)。隨著病變進(jìn)展，闌尾腔內(nèi)黏液可播散至腹腔形成腹膜假黏液瘤。有些病例雖顯示良性的組織學(xué)形態(tài)，但卻具有侵襲性的臨床行為[5]。本組病例顯示，闌尾黏液囊腺瘤及闌尾黏液囊腺癌的超聲表現(xiàn)與闌尾黏液囊腫相似，均為透聲不佳的單房或多房囊性腫塊，三者極難鑒別，需結(jié)合臨床資料。闌尾黏液囊腺癌為惡性腫瘤，化驗(yàn)室檢查CEA、CA125等血腫瘤學(xué)指標(biāo)可異常升高。另文獻(xiàn)報(bào)道[6]，闌尾黏液囊腺癌與卵巢黏液囊腺癌同時(shí)存在的病例并不十分罕見(jiàn)，而且闌尾和卵巢腫瘤在形態(tài)上亦完全一致。本組有1例女性患者在卵巢部位顯示多房囊性腫塊，與文獻(xiàn)相符。除此之外，闌尾黏液性腫瘤還需與闌尾炎相鑒別。闌尾炎癥時(shí)腫大，腔內(nèi)積液，亦類似囊性腫塊，其橫徑很少超過(guò)1.5 cm，而闌尾黏液囊腺瘤及闌尾黏液囊腺癌大多在2 cm以上[7-9]。Lien等認(rèn)為[10]，以橫徑1.5 cm作為閾值，鑒別闌尾炎和闌尾黏液性腫瘤，其特異性為92%，敏感性為83%。本組12例闌尾黏液性腫瘤其橫徑均在1.5 cm以上。因此，超聲在闌尾部位發(fā)現(xiàn)囊性腫塊，在排除闌尾炎之后，需考慮闌尾黏液囊腫、闌尾黏液囊腺瘤及闌尾黏液囊腺癌的可能，部分闌尾黏液囊腺癌患者血腫瘤學(xué)指標(biāo)可異常升高，若為女性闌尾黏液囊腺癌患者，卵巢可同時(shí)伴發(fā)多房囊腫。

闌尾腺癌好發(fā)于闌尾根部，病理巨檢呈灰白色實(shí)質(zhì)性腫塊，可呈三種類型：①息肉型：腫物如息肉狀或乳頭狀突入闌尾腔內(nèi)；②潰瘍型：管壁局部增厚隆起，黏膜表面形成潰瘍；③浸潤(rùn)型：管壁彌漫性增厚，各層均有癌細(xì)胞浸潤(rùn)，常累及闌尾全長(zhǎng)。本組2例均為浸潤(rùn)型，超聲表現(xiàn)為闌尾根部壁全層增厚形成低回聲腫塊，層次不清。

闌尾是類癌的好發(fā)部位，最常見(jiàn)的部位是在闌尾盲端或鄰近。常在因闌尾炎切除的闌尾中偶然發(fā)現(xiàn)。多數(shù)呈局限的結(jié)節(jié)，70%直徑小于1 cm。類癌可侵入肌層，少數(shù)可彌漫浸潤(rùn)闌尾壁達(dá)漿膜[11]。闌尾類癌由于多數(shù)較小，超聲難以顯示。本組3例僅1例較大腫塊者超聲可見(jiàn)闌尾頭部腔內(nèi)隆起型低回聲結(jié)節(jié)。其余2例超聲僅見(jiàn)闌尾壁輕微增厚毛糙，闌尾外徑增大，術(shù)后病理顯示闌尾頭部見(jiàn)直徑0.5 cm的類癌腫塊。

本組6093例闌尾疾病超聲診斷總的符合率為86.9%，漏診率為13.1%。漏診原因可能為以下幾方面：①患者肥胖，導(dǎo)致闌尾病灶距離探頭相對(duì)較遠(yuǎn)，在高頻探頭探查視野之外，而低頻探頭因其細(xì)小而不易發(fā)現(xiàn)。②腸道內(nèi)容物如糞便、氣體的干擾，常使闌尾顯示不清。③患者哭鬧不配合，此類多為小兒患者。因患者腹部移動(dòng)，致使超聲醫(yī)生不能獲得滿意聲像圖。④闌尾解剖位置變異或妊娠期闌尾病變，超聲醫(yī)生僅在右下腹探查而未擴(kuò)大檢查范圍。⑤早期單純性闌尾炎聲像圖改變不明顯，難以被超聲探查到。⑥闌尾類癌病灶小，超聲亦不易顯示。⑦儀器不夠清晰，檢查醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足以及檢查時(shí)不夠仔細(xì)等。

綜上所述，闌尾疾病具有一定的聲像圖特征，這些特征在鑒別診斷中有著決定性的價(jià)值，超聲檢查具有較高的診斷符合率，是臨床檢查闌尾疾病的重要手段。

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（收稿日期：2014-07-03）endprint