張雅潔++劉祎

摘 要：隨著信息化時(shí)代的到來，紙質(zhì)版病歷已經(jīng)不能滿足各大醫(yī)院的實(shí)際需要，電子病歷正以其多方面的優(yōu)勢悄然來襲：電子病歷不僅包含紙質(zhì)版病歷的全部內(nèi)容，還能為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療等提供更全面的服務(wù)。但電子病歷也有其一定的局限性：電子病歷不能保證其真實(shí)性和保密性，醫(yī)學(xué)信息沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)計(jì)算機(jī)依賴性過強(qiáng)等。該文闡述了電子病歷的概念以及優(yōu)缺點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：電子病歷 優(yōu)缺點(diǎn) 依賴性

中圖分類號(hào)：F239 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2014）04（b）-0194-01

1 電子病歷的概念

目前我們所說的電子病歷也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)，它是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，正日漸取代手寫紙張病歷。

2 電子病歷的優(yōu)點(diǎn)

電子病歷涉及醫(yī)院的多方面，具有高度復(fù)雜性，它不僅包含了紙張病歷的所有內(nèi)容，而且還包括聲音、圖像等信息內(nèi)容，在檢索查詢上更加方便、快捷，并且在數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、診療支援、統(tǒng)計(jì)分析、醫(yī)院管理等方面也具有明顯的優(yōu)勢。

2.1 電子病歷的應(yīng)用能為臨床醫(yī)療提供更全面、更充分的服務(wù)

（1）內(nèi)容全面豐富。電子病歷是通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）和輔助檢查系統(tǒng)將各科室的信息匯集在一起，在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)收集病人的臨床信息，不僅能記錄病史、病程、診療情況等，還可以記錄CT、MRI、核醫(yī)學(xué)、超聲等聲像信息，完成以病人為中心的信息集成。這樣醫(yī)生可以隨時(shí)隨地快速全面的了解病人病情。

（2）輔助臨床診斷治療。在臨床應(yīng)用中，事先向計(jì)算機(jī)輸入一些常規(guī)的治療方案，醫(yī)生更容易制定出更加準(zhǔn)確的診療計(jì)劃，并在醫(yī)生既定的治療方案與常規(guī)方案相悖時(shí)發(fā)出提醒，可以更大程度地保證診療方案的正確性。

（3）減輕書寫強(qiáng)度，提高工作效率。在日常診療中，常因醫(yī)生字跡潦草而導(dǎo)致護(hù)士和病人的錯(cuò)誤執(zhí)行，而電子病歷則大大降低了這種錯(cuò)誤的發(fā)生。同時(shí)它還提供各種輔助輸入方法，如電子醫(yī)療記錄可以幫助醫(yī)生快速簡潔并且完整準(zhǔn)確的進(jìn)行醫(yī)療記錄，這樣醫(yī)生能更專注于臨床診斷和治療中的臨床管理，在一定程度上解決手寫病歷面臨的問題。

（4）降低患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率。運(yùn)用電子病歷在編輯病歷時(shí)，方便查詢用藥資費(fèi)以及是否該藥已加入醫(yī)保范圍等信息，方便醫(yī)生更多的為患者著想，在一定程度減輕患者的診療費(fèi)用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，間接降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生率。

2.2 電子病歷的應(yīng)用可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源充分共享和廣泛利用

（1）有利于遠(yuǎn)程會(huì)診。通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方，無論何時(shí)何地的醫(yī)務(wù)工作者都可以遠(yuǎn)程存取病人病歷，實(shí)現(xiàn)異地遠(yuǎn)程會(huì)診、異地隨訪，展開網(wǎng)上疑難病例討論等，使患者得到廣域范圍內(nèi)更方便快捷、高質(zhì)量的診斷和治療。

（2）有利于院際間的合作交流。電子病歷消除了空間時(shí)間差異，快速、準(zhǔn)確的提供了交換信息，為院際間的合作交流提供了便捷的平臺(tái)，有利于提高醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研水平。

（3）有利于公共衛(wèi)生管理。當(dāng)有突發(fā)性、傳染性、多發(fā)性等疾病發(fā)生時(shí)，電子病歷可以直接、快速、準(zhǔn)確的為公共衛(wèi)生工作提供真實(shí)的數(shù)據(jù)資料，更有利于衛(wèi)生行政部門的管理。

（4）有利于減輕負(fù)擔(dān)。醫(yī)學(xué)信息的標(biāo)準(zhǔn)化和院際間的相互認(rèn)證，使患者到其他醫(yī)院就醫(yī)不必再做重復(fù)檢查避免了重復(fù)治療，減輕了患者和政府的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2.3 電子病歷的應(yīng)用可提高醫(yī)政管理力度的有效性

電子病歷使信息存儲(chǔ)具有更高密度性以及多種信息媒體的集成性，便于統(tǒng)一管理?，F(xiàn)行紙質(zhì)病歷雖然有統(tǒng)一的首頁、書寫格式和醫(yī)療文書書寫規(guī)定，但書寫的隨意性很大，病歷管理不能全面有效的進(jìn)行。而電子病歷的實(shí)施，必須形成地區(qū)、國家和國際的標(biāo)準(zhǔn)，使病歷書寫達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。同時(shí)電子病歷通過醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)在上級(jí)醫(yī)生、主管主任、醫(yī)政管理部門的電腦上得到反映，醫(yī)生用藥名稱、用藥劑量、治療過程等全部一目了然，病人的病癥變化、檢查、治療計(jì)劃等得到實(shí)時(shí)監(jiān)控，這樣病人在無形中也成了受益者。

2.4 電子病歷的應(yīng)用，使病歷檢索、儲(chǔ)存更方便，病案管理更科學(xué)

（1）檢索使用更方便。特有的數(shù)據(jù)格式和集中的存儲(chǔ)，有利于電子病歷的迅速檢索查詢、調(diào)用處理各種診療信息，為臨床、教學(xué)、科研提供大量集成的、全面可靠的資料，增加了利用者獲取病案信息的及時(shí)性，提高了檢索和查找速度。

（2）病歷存儲(chǔ)更簡易。電子病歷有效的存儲(chǔ)體系和備份方案能實(shí)現(xiàn)大量存儲(chǔ)和實(shí)時(shí)存取的統(tǒng)一。電子化存儲(chǔ)還可以避免醫(yī)護(hù)人員及病歷管理人員陷入繁瑣的重復(fù)打印、整理、裝訂、上架等工作中，無紙化存儲(chǔ)節(jié)約大量的人力與物力，有利于建設(shè)節(jié)約型醫(yī)院。

（3）接收方便，歸檔及時(shí)齊全。病案電子化是指病案管理模式從以病案實(shí)體為重心向以病案信息為重心轉(zhuǎn)變的過程，病案室的工作人員只需要點(diǎn)擊鼠標(biāo)就可以獲得所有病案質(zhì)量情況，使接收極為便利，歸檔也非常及時(shí)，提高了工作效率和質(zhì)量。

3 電子病歷的局限性

電子病歷雖然便利規(guī)范，但同時(shí)也帶來了新的管理問題。電子病歷在使用和管理上存在著一些局限性，歸納起來有以下幾點(diǎn)。

（1）電子病歷的真實(shí)性問題。使用電子病歷時(shí)，對(duì)完全相同的內(nèi)容適當(dāng)拷貝才可以起到節(jié)約時(shí)間、規(guī)范內(nèi)容的作用。但有的醫(yī)務(wù)人員由于主觀或客觀的原因，進(jìn)行不適當(dāng)?shù)膹?fù)制，如全盤拷貝病歷，會(huì)造成假病歷的形成；又如只是部分拷貝病歷，也可造成患者個(gè)人信息拷貝錯(cuò)誤，張冠李戴；拷貝同樣疾病的擬診討論，病程記錄等，造成內(nèi)容千篇一律，缺乏真實(shí)性，失去科學(xué)價(jià)值。

（2）電子病歷的保密性問題。電子病歷不具有固定的存儲(chǔ)載體，并且網(wǎng)絡(luò)的安全性也并不完全穩(wěn)定，這些都使得電子病歷內(nèi)容很容易被泄露或是改動(dòng)，極大地威脅著給電子病歷的安全保密性。

（3）醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化問題。電子病歷的優(yōu)勢之一是便于院際間病歷信息交換。為達(dá)到這一目標(biāo)，需要制訂院際病歷信息交換格式，但交流的廣泛性而帶來不同語言和不同技術(shù)的人在認(rèn)知信息時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些偏差，只有信息被標(biāo)準(zhǔn)化后才能夠?qū)崿F(xiàn)無障礙的交流。

（4）對(duì)計(jì)算機(jī)的依賴性問題。電子病歷以一定的格式存儲(chǔ)在一定的媒介物上，其可讀性和所依賴的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)密切相關(guān)，雖然其內(nèi)容保留著原始性和真實(shí)性，但卻有可能因?yàn)橛?jì)算機(jī)系統(tǒng)的更新?lián)Q代而無法正確讀取。因此如何保證在更新的過程中不會(huì)出現(xiàn)數(shù)據(jù)的丟失，也是需要注意的問題。

總之，作為未來醫(yī)學(xué)信息發(fā)展的趨勢，利用電子技術(shù)管理病歷檔案的信息作用和價(jià)值已越來越多的受到人們公認(rèn)和重視。雖然電子病歷還存在諸多局限性，但我們切不可因噎廢食，應(yīng)與時(shí)代同步，與需要同步，更好的發(fā)揮電子病歷的優(yōu)越性，使醫(yī)院信息化建設(shè)、病歷檔案管理不斷的向前邁進(jìn)。病歷檔案工作者更應(yīng)不斷的學(xué)習(xí)，努力鉆研，共同探索解決問題的最佳方法，為醫(yī)院的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。endprint