李 涵，王坤杰，胡興平

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610041;2.成都市第五人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 611130)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科三大疾病之一，因生活習(xí)慣、地理位置和種族的不同，患病率為1% ～15%，發(fā)病率為0.04% ～0.40%［1］。泌尿系結(jié)石是由多種病理因素相互作用而引起的泌尿系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石病，包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石等，其中輸尿管結(jié)石較為常見(jiàn)［2］。后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)是多年來(lái)輸尿管結(jié)石的經(jīng)典治療方式［3］。但隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，近年輸尿管軟鏡以更加微創(chuàng)的特點(diǎn)逐步運(yùn)用于腎結(jié)石的治療，但對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，兩種治療方式有何優(yōu)缺點(diǎn)是我們研究的目的，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月至2013年10月華西醫(yī)院泌尿外科收治的輸尿管上段結(jié)石需行手術(shù)治療患者共157例，術(shù)前均用CT及腹部平片明確結(jié)石直徑(1.30±0.50)cm，輸尿管采用影像學(xué)分段為上段(即平片提示結(jié)石位于骶髂關(guān)節(jié)上緣以上輸尿管)。本組男105例，女52例;年齡28～52歲，平均41歲;左側(cè)112例，右側(cè)45例。其中135例因腰痛癥狀入院，22例為偶然檢查發(fā)現(xiàn)入院，32例曾行體外震波碎石2次以上無(wú)效，均有不同程度腎積水，12例患者因發(fā)熱而急診手術(shù)。采用抽簽方法隨機(jī)分為試驗(yàn)組(輸尿管軟鏡組)和對(duì)照組(后腹腔鏡組)，兩組患者性別、年齡、患側(cè)、結(jié)石大小比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者全麻，健側(cè)臥位，腰橋托高，髂嵴上1～2 cm與腋中線交點(diǎn)切開(kāi)皮膚1 cm，血管鉗擴(kuò)開(kāi)肌肉，進(jìn)入腹膜后，放入自制水囊(吸引器管一頭接橡膠手指)［4］，注水300 ml建立腹膜后空間，充入CO2氣體建立氣腹，壓力12 mmHg，分別于腋前線及腋后線與12肋下緣交點(diǎn)建立通道并放入相應(yīng)器械。于腰大肌肉前方尋找到輸尿管并觸及結(jié)石，切開(kāi)輸尿管后取出結(jié)石，自制導(dǎo)管(空心金屬管道，自右側(cè)Trocar通道引導(dǎo)雙J管置入)放入雙J管［5］，可吸收線縫合輸尿管切口，留置血漿引流管，固定管道，縫合皮膚，術(shù)畢。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組38例術(shù)前預(yù)先留置雙J管2周后手術(shù)?；颊呷椋厥?，輸尿管硬鏡探查膀胱，取出預(yù)先留置雙J管，放入超滑導(dǎo)絲(BARD，型號(hào):150NFS35)，感阻力明顯時(shí)固定，順超滑導(dǎo)絲放入cook輸尿管導(dǎo)引鞘(規(guī)格型號(hào):FUS-120035。男性45 cm，F(xiàn)14;女性35 cm，F(xiàn)14)，一體式輸尿管軟鏡(WOLF，型號(hào):7325.172)進(jìn)行操作，人工注水保持視野清晰，尋找結(jié)石，200 μm光纖放入軟鏡，柯依人鈥激光，能量 0.5～1.2 J，頻率 20～40 Hz，“蠶食法”［6］擊碎結(jié)石，結(jié)石直徑與光纖直徑相仿，退鏡，留置雙J管，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、單次清石率、術(shù)后住院天數(shù)、總住院費(fèi)用、最終清石率(術(shù)后3月復(fù)查CT提示結(jié)石消失病例與總病例比率)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組中1例因結(jié)石上移至腎臟而中轉(zhuǎn)開(kāi)放，1例因結(jié)石上移至腎臟而采用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石成功;4例患者術(shù)后持續(xù)漏尿，約200 ml/日，持續(xù)1周后痊愈，4例出現(xiàn)術(shù)后術(shù)區(qū)出血(CT證實(shí)出血量 ＞100 ml)，保守治療治愈，3例出現(xiàn)術(shù)后傷口化膿性感染，積極抗感染及勤換藥后治愈;出院前復(fù)查CT提示2例殘留直徑0.3 cm以下小結(jié)石，3月后復(fù)查CT提示結(jié)石消失。試驗(yàn)組中38例術(shù)前預(yù)先留置雙J管2周，均順利放入輸尿管鞘并完成手術(shù)，未預(yù)先置管病例共34例，其中9例患者不能留置輸尿管鞘，1例女性病例裸鏡進(jìn)鏡完成手術(shù)，其余8例男性病例不能裸鏡進(jìn)鏡，5例留置雙J管兩周后再次手術(shù)成功，3例改為腹腔鏡手術(shù)成功;2例患者術(shù)后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，尿培養(yǎng)均查見(jiàn)大腸埃希氏菌，根據(jù)藥敏選用抗生素為哌拉西林他唑巴坦后治愈。出院前復(fù)查CT:13例提示結(jié)石完全消失，其余病例均提示殘石直徑小于0.3 cm，術(shù)后3月復(fù)查CT提示僅有2例結(jié)石仍存在，其余病例結(jié)石均消失。兩組手術(shù)情況比較見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)數(shù)據(jù)比較

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科臨床常見(jiàn)疾病［7］，其治療方式根據(jù)結(jié)石大小、部位不同有保守治療、體外震波碎石、輸尿管硬鏡碎石、開(kāi)放性切開(kāi)取石、腹腔鏡切開(kāi)取石、經(jīng)皮腎鏡碎石及近幾年新出現(xiàn)的輸尿管軟鏡碎石術(shù)等［8］。針對(duì)輸尿管上段結(jié)石，特別是大于1 cm的結(jié)石，雖然國(guó)內(nèi)指南推薦體外震波碎石為首選［9］，但對(duì)于腎臟重度積水、碎石3次無(wú)效及患者疼痛劇烈等病例，腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)仍占有重要地位。

輸尿管軟鏡是經(jīng)尿道手術(shù)，相比腹腔鏡手術(shù)更加微創(chuàng)，但目前臨床主要應(yīng)用于腎結(jié)石治療［10］，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石能否取得比腹腔鏡更大的優(yōu)勢(shì)值得我們探討。本組通過(guò)對(duì)兩組手術(shù)各指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)得出以下結(jié)論:①兩組病例在遠(yuǎn)期清石率、手術(shù)時(shí)間及住院總費(fèi)用指標(biāo)上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;②腹腔鏡組較輸尿管軟鏡組成功率及單次清石率更高;③輸尿管軟鏡組較腹腔鏡組手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間更少。輸尿管軟鏡技術(shù)治療腎結(jié)石常需預(yù)先留置雙J管兩周，起到擴(kuò)張輸尿管作用，再行手術(shù)治療，可顯著提高手術(shù)成功率［11］。本組試驗(yàn)輸尿管軟鏡組38例術(shù)前預(yù)先留置雙J管2周，置管率52.78%，預(yù)先置管病例均順利放入輸尿管鞘并完成手術(shù)，成功率100%。未置管病例共34例，其中男19例，女15例，9例患者不能留置輸尿管鞘(男8例，女1例)，1例女性病例裸鏡進(jìn)鏡完成手術(shù)，其余8例男性均不能進(jìn)鏡完成手術(shù)，成功率76.47%，本組試驗(yàn)中軟鏡組失敗病例均為術(shù)前未留置雙J管，故我們認(rèn)為輸尿管軟鏡術(shù)前(尤其男性病例)留置雙J管有利于提高手術(shù)成功率。后腹腔鏡組2例病例因結(jié)石上移至腎臟而被迫更改術(shù)式，而輸尿管軟鏡可直到腎臟各盞進(jìn)行手術(shù)，無(wú)需擔(dān)心輸尿管結(jié)石移位，可降低手術(shù)并發(fā)癥。

輸尿管結(jié)石形成主要與人體代謝異常與局部解剖有關(guān)［12］，導(dǎo)致結(jié)石容易復(fù)發(fā)，許多患者需再次進(jìn)行手術(shù)，腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)后因局部粘連，若再次手術(shù)難度增大，而輸尿管軟鏡手術(shù)對(duì)局部解剖影響極小，理論上重復(fù)手術(shù)不會(huì)受到太大影響，但目前缺乏二次手術(shù)數(shù)據(jù)支撐，仍需不斷探索。

綜上所述，輸尿管軟鏡技術(shù)的出現(xiàn)對(duì)腎結(jié)石患者是一大福音［13］。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石因其微創(chuàng)、有效、安全的優(yōu)勢(shì)，必定會(huì)取代腹腔鏡手術(shù)，成為另一個(gè)經(jīng)典手術(shù)。

［1］Gupta S，Lodh B，Singh AK，et al.Comparing the efficacy of tamsulosin and silodosin in the medical expulsion therapy for ureteral calculi［J］.J Clin Diagn Res，2013，7(8):1672-4.

［2］王新陽(yáng)，賀大林，徐珊，等.泌尿系結(jié)石成分450例分析［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18(04):359-361.

［3］Ma L，Yu DM，Zhang ZG，et al.Transperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for upper ureteral calculi:a report of 1171 cases［J］.Department of Urology，2013，93(20):1577-1579.

［4］張力，何建書(shū)，胡興平，等.自制水囊擴(kuò)張器后腹腔入路腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫103例效果觀察［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(4):95-96.

［5］徐軍，胡興平，張力，等.自制插管套件在后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)雙J管置入中的應(yīng)用觀察［J］.山東醫(yī)藥，2013，53(02):49-51.

［6］劉齊貴.輸尿管軟鏡臨床應(yīng)用1000例資料分析［J］.微創(chuàng)泌尿外科雜志 2013，2(02):81-83.

［7］田雨，盧劍，肖春雷，等.輸尿管軟鏡在泌尿外科疾病診斷及治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13(04):322-326.

［8］Fazil Marickar YM.Commentary on"Large impacted upper ureteral calculi:A comparative study between retrograde ureterolithotripsy and percutaneous antegrade ureterolithotripsy in the modified lateral position"［J］.Urol Ann，2013，5(3):146-7.

［9］那顏群.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:242-256.

［10］Gu SP，Huang YT，You ZY，et al.Clinical effectiveness of the Poly-Scope endoscope system combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of upper urinary calculi with a diameter of less than 2 cm［J］.Exp Ther Med，2013 6(2):591-595.

［11］Mandal S，Singh V，Sankhwar S.Re:Netsch，et al.Impact of preoperative ureteralstentingon stone-freeratesofureteroscopyfor nephroureterolithiasis:a matched-paired analysis of 286 patients［J］.Urology，2013，81(3):69.

［12］Naghii MR，Hedayati M.Determinant role of gonadal sex hormones in the pathogenesis of urolithiasis in a male subject-a document for male predominancy(case study)［J］.Endocr Regul，2010，44(4):143-146.

［13］Popov SV，Novikov AI，Gorgotski IA，et al.Place of transurethral contact nephrolithotripsy in the treatment of patients with kidney stones［J］.Urologiia，2012，(5):81-85.