于惠玲

(泰安榮軍醫(yī)院，山東泰安 271000)

脊髓損傷(SCI)是由于各種致病因素引起脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，造成損傷水平以下感覺和運動障礙，大部分患者喪失勞動能力，經(jīng)濟收入減少生活質(zhì)量受到嚴重影響，同時給社會和家庭帶來沉重負擔。脊髓損傷后實施早期康復護理措施干預是預防多種并發(fā)癥，促進其運動功能恢復和提高日常生活自理能力的關(guān)鍵。脊髓損傷早期康復“早”的含義是指康復護理措施應(yīng)從受傷現(xiàn)場開始，從傷后第一天開始。我科2011年3月至2012年12月共收治35例脊髓損傷患者，其中急性脊髓炎患者3例，余32例均為車禍和外傷至脊髓損傷患者。35例患者入院后即進行了康復護理措施干預，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例，其中男30例，女5例。年齡7～55歲，。受傷原因:創(chuàng)傷性脊髓損傷32例，生物源性脊髓損傷(脊髓炎)3例，頸段損傷8例，胸腰段損傷27例。損傷程度:完全性脊髓損傷12例，不完全性脊髓損傷23例。來院就診時間為傷后3h～14d不等，入院時CT或磁共振檢查示:12例為脊髓完全橫斷，雙下肢肌力為0級，損傷平面以下感覺運動完全喪失，23例為脊髓不完全性損傷，雙下肢肌力≤3級，，感覺運動功能不同程度喪失。其中32例患者曾進行了脊髓減壓手術(shù)治療，3例脊髓炎患者進行了必要的藥物治療，住院時間21～65天，平均35.6天。

1.2 方法 35例患者入院后均即開始實施康復護理措施干預，根據(jù)患者的病情和個體情況來制定康復護理措施，原則是循序漸進，活動范圍由小到大，次數(shù)由少漸多，時間由短到長，強度由弱到強，患者鍛煉前向其耐心解釋鍛煉的意義和方法，使其主動參與[1]。在康復護理過程中教會患者如何利用殘存的功能，借助工具學會技巧動作及方法，使他們達到部分或全身自理，進而回歸社會。

1.3 評定工具 采用美國脊髓損傷中心制定的功能獨立性評定量表(FIM)進行功能恢復評分。FIM的評定內(nèi)容有軀體運動功能和認知功能兩大類，其中運動功能包括照料、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走、4個方面。認知功能包括交流和社會認知2個方面，每個方面又分為2～6項，總共18項。結(jié)果按總分計算，得分越高說明功能恢復越多，患者獨立性越好，康復效果越好。

2 結(jié)果

2.1 康復起始時間與康復效果見表1。

表1 康復起始時間與康復效果

2.2 35例患者在早期護理干預后半年至一年的隨訪結(jié)果為:12例完全性脊髓損傷患者能熟練使用輪椅上下床活動，能自行飲水、進食、洗漱，生活基本自理，未發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵直、攣縮、足下垂、大小便規(guī)律排泄。其中8例患者可戴支具在助行器幫助下短距離行走。9例不完全性脊髓損傷患者能在室內(nèi)棄拐行走，日常生活自理，大小便自控。其余14例生活自理，大小便自控，熟練使用輪椅及雙拐協(xié)助日常家務(wù)活動。除8例患者生活心理狀態(tài)、社會適應(yīng)能力欠佳外，其余27例均康復良好，且康復效果與患者傷后康復干預起始時間呈正相關(guān)。

3 早期康復護理干預措施

3.1 體位護理 脊髓損傷后的體位護理不可忽視。頸髓損傷患者轉(zhuǎn)運或翻身時需用頸托固定頭部，保持頭、頸、軀干、成一軸線，避免加重脊髓損傷。臥床時要保持肢體功能位避免關(guān)節(jié)攣縮、變形或肢體廢用。仰臥位時肩關(guān)節(jié)外展，肘關(guān)節(jié)伸直，手前臂旋后位，髖關(guān)節(jié)輕度外展伸直位，膝關(guān)節(jié)伸直位，膝下不得墊枕以免影響靜脈回流，踝關(guān)節(jié)背伸位及足趾伸展位，足底放一硬木板防止足下垂。側(cè)臥位時雙肩均向前，呈屈曲位，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋后，上側(cè)前臂放在胸前的枕頭上，腕關(guān)節(jié)自然伸展，手指自然屈曲，位于下側(cè)的髖膝關(guān)節(jié)伸展，上側(cè)髖膝關(guān)節(jié)屈曲放在枕頭上與下側(cè)腿隔開，踝關(guān)節(jié)自然背屈，上側(cè)踝關(guān)節(jié)下墊一棉圈，軀干后放一枕頭給予支持。[2]

3.2 關(guān)節(jié)功能的主被動訓練病人生命體征穩(wěn)定后即應(yīng)進行各關(guān)節(jié)功能的主被動訓練。護理者可先從按、摩、揉、捏癱瘓肢體的皮膚、肌肉開始，進而活動各關(guān)節(jié)。先大關(guān)節(jié)后小關(guān)節(jié)，上肢訓練順序為肩關(guān)節(jié)—肘—手腕—手，幫助患者做肩關(guān)節(jié)前屈外旋上肢外展擴胸運動，手指的屈伸、握拳訓練。下肢順序為髖關(guān)節(jié)—膝—踝—足趾，有計劃的做關(guān)節(jié)的屈曲、伸展及抬舉活動，注意幅度由小到大、循序漸進，避免活動范圍過大和快速用力牽拉引起關(guān)節(jié)脫位，韌帶損傷等。

3.3 呼吸功能訓練頸髓損傷后可因延髓呼吸中樞受損或受刺激而致呼吸抑制，亦可因臥床活動受限而發(fā)生肺不張、肺部感染等。可指導患者用吹氣球法，縮唇呼吸法進行吸氣、呼氣訓練以鍛煉肺功能。注意保持呼吸道通暢及時清除呼吸道分泌物，必要時給予霧化吸入，痰多難以咳出者可給予氣管內(nèi)吸痰嚴格無菌操作。

3.4 膀胱功能訓練 脊髓損傷后造成排尿障礙，在急救階段因需要輸液難以控制入量應(yīng)使用留置尿管。在停止靜脈補液之后即應(yīng)開始行間歇導尿，自主排尿或反射性排尿以行膀胱功能訓練。間歇導尿可使患者相對處于不帶導管狀態(tài)以使膀胱周期性擴張刺激膀胱功能恢復。間歇導尿前向患者說明目的方法取得配合，患者自覺限制飲水量每日2000ml，導尿時嚴格執(zhí)行無菌操作，石蠟油充分潤滑尿管，在殘余尿量(誘導排尿后膀胱內(nèi)仍未排出的尿液)＞100 ml且尿路沒有發(fā)生感染時行間歇導尿，可教會家屬或病人行自我導尿術(shù)并建立專用記錄單，記錄導尿時間，誘導自解量，導出量。當殘余尿量＜100ml時可停止導尿。

3.5 排便的護理脊髓損傷患者都伴有不同程度的便秘，應(yīng)指導患者多食蔬菜、水果等高纖維素食物，配合每日以臍部為中心環(huán)形按摩腹部每次15—30min，每日3—4次以促進腸蠕動幫助消化預防便秘，也可用手指大小的咸菜條插入肛門刺激肛門括約肌引起反射性腸蠕動加快反射性排便的形成，指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣。

3.6 功能訓練向患者講解功能訓練的意義、方法、、時間、范圍和注意事項。傷后第一天既可行床上翻身訓練、上肢主動訓練，可用握力器、拉力器等輔助鍛煉。下肢以被動訓練為主如起坐訓練，可行靠坐—扶坐—床邊坐—垂足坐，進而練習上下輪椅。站立訓練可在平行杠內(nèi)進行，站立的同時依靠上肢支撐力進行下肢的被動活動，站立穩(wěn)定后在護士或家屬協(xié)助下進行行走訓練，進而教會患者如何利用殘存的功能學會技巧動作及方法，借助支具、助行器等最大可能恢復行走功能，達到部分或全身自理以利于回歸社會。

4 討論

4.1 長期以來，脊髓損傷康復被認為應(yīng)是在脊髓損傷后期或恢復期進行的，認為康復治療是臨床治療的延續(xù)。因此國內(nèi)多數(shù)脊髓損傷患者在綜合醫(yī)院骨科或神經(jīng)外科接受了急救處理和外科治療后便認為臨床治療結(jié)束而被通知出院或轉(zhuǎn)入療養(yǎng)式的醫(yī)院休養(yǎng)，消極等待可能的恢復。由于沒有開展早期康復干預患者壓瘡、垂足、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，臥床時間延長，由于長時間臥床患者體質(zhì)和心理發(fā)生不利于康復的變化。

4.2 脊髓損傷早期康復護理干預能夠改善和增加局部血液循環(huán)防止四肢各大小關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，能使患者在患病的急性期得到正規(guī)康復訓練，可以達到康復期短，康復效果好的目標。由表1顯示:傷后兩周內(nèi)開始康復干預者平均住院時間最短，功能恢復(FIM)的增加最高;傷后85天開始康復干預者住院時間長而功能恢復(FIM)的增加只有22分。本研究顯示，脊髓損傷患者功能恢復和住院時間與患者受傷至康復護理干預實施的時間相關(guān)，傷后康復干預實施越早所需住院時間越短，經(jīng)費開支越少而獲功能恢復(FIM)越多，并發(fā)癥越少。有研究表明，脊髓損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)仍有較強的代償和功能重組能力，藥物治療對中樞神經(jīng)功能的恢復有一定的作用，同時在早期積極創(chuàng)造神經(jīng)修復或代償條件，能使遭到破壞的反射弧在外界條件刺激下重新建立起來[3]。功能再訓練可使感覺傳入性沖動促進大腦皮層功能的可塑性發(fā)展及神經(jīng)側(cè)支循環(huán)或神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系的建立，促使神經(jīng)功能的恢復[4－5]本研究證實早期科學有效的康復訓練對脊髓損傷后神經(jīng)功能的恢復有促進作用，為了提高康復效果縮短住院康復時間，強調(diào)“強化康復”，即在身體可承受的情況下增加康復訓練時間、增加康復內(nèi)容。脊髓損傷后要有較長的康復過程，護理人員應(yīng)多鼓勵支持患者，使之持之以恒，不斷戰(zhàn)勝自我，使生理、心理水平都得到最大程度的康復。

[1] 程玲.老年股骨頸骨折患者的康復護理[J].護理學雜志，2008，23(8):19 －20.

[2] 林成鳳，劉淑瓊.脊髓損傷的康復護理[J].實用醫(yī)技雜志，2003，10(1):54 －55.

[3] 姜翠麗.腦卒中病人早期肢體康復護理86例體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(16):85－86.

[4] 譚婉雯，楊冰霞.軀干控制訓練對腦卒中偏癱患者步行能力及 ADL的影響[J]護理學雜志，2008，23(9):72－73

[5] 朱樂英.早期護理干預對腦卒中患者肢體運動功能恢復的影響[J]中國醫(yī)藥指南，2012，10(33):632 －633.