陳燕明 黃蓮芳 吳珍妹 張小惠

(化州市人民醫(yī)院，廣東化州 525100)

子宮切除術(shù)是婦科的一種常見手術(shù)，是根治子宮肌瘤、功能性子宮出血、子宮惡性腫瘤等疾病的主要手段[1]。術(shù)后疼痛是人體受到手術(shù)刺激后的一種反應(yīng)，可引起一系列的病理生理變化，并影響患者的預(yù)后[2]。心理過程在決定疼痛的性質(zhì)和程度上起著重要作用[3]，因此心理護(hù)理干預(yù)在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用不可忽視。本文通過對(duì)90例患者的鎮(zhèn)痛比較，旨在探討全子宮切除術(shù)圍手術(shù)期心理護(hù)理在手術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果以及心理、生理綜合鎮(zhèn)痛的新途徑。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇我院2012年1月～2013年6月?lián)衿诮?jīng)腹全子宮切除術(shù)自愿使用恒速鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛患者60例(分成A、B兩組，每組各30例)和不愿意使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛患者30例(C組)，A、B、C三組共計(jì)85例。術(shù)前檢查結(jié)果均在正常范圍之內(nèi)，健康狀況良好，無心、肺、肝、腎、腦等重要臟器疾患，并排除精神障礙和智力障礙。

1.2 方法 麻醉方法均采用持續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉。術(shù)前肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg和咪達(dá)唑侖2～3 mg。術(shù)畢，A組由專人按標(biāo)準(zhǔn)程序?qū)嵤┬睦碇С织煼?PPST治療)，并于硬膜外腔行鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛;B組僅實(shí)施硬膜外腔持續(xù)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛;C組僅行標(biāo)準(zhǔn)的PPST治療。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物配方為:0.225%布比卡因內(nèi)含0.5 mg芬太尼100 ml。2 ml/h恒速輸入。

1.3 PPNI的方法 PPNI是根據(jù)心理因素對(duì)疼痛的影響，在圍手術(shù)期采用心理暗示、行為矯正、示范脫敏等心理學(xué)技術(shù)，利用勸導(dǎo)、啟發(fā)、同情、支持，消除疑慮和提供保證等交流方式。主要步驟:①術(shù)前掌握患者的憂慮、期望和心理防御風(fēng)格，提供恰當(dāng)?shù)闹饔^感覺和客觀治療信息，矯正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，解除憂慮，建立正確的期望和心理防御機(jī)制;②示范脫敏:請(qǐng)術(shù)后的患者現(xiàn)身說法以消除恐懼，降低焦慮水平;③行為應(yīng)對(duì)療法:示教配合手術(shù)及應(yīng)對(duì)疼痛和不適的具體方法;④術(shù)中心理暗示;⑤術(shù)后心理咨詢。⑥心理支持:對(duì)患者的疼痛表示同情、關(guān)心、理解，并對(duì)存在的心理障礙給予及時(shí)解釋、疏導(dǎo)，分散、轉(zhuǎn)移患者注意力，使其消除焦慮不安、煩躁情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

1.4 觀察項(xiàng)目及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜情況，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)行鎮(zhèn)痛評(píng)定。標(biāo)尺長度為10 cm，0為無痛，10為劇痛。＜3分為良好，3～4分為滿意，≥5分為差。鎮(zhèn)靜評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為，0分:無鎮(zhèn)靜，患者覺醒;1分:輕度鎮(zhèn)靜，偶爾瞌睡，易于喚醒;2分:中度鎮(zhèn)靜，經(jīng)常瞌睡，易于喚醒;3分:重度鎮(zhèn)靜，瞌睡，難于喚醒[4]。停止鎮(zhèn)痛治療后調(diào)查患者三種方法的總體滿意度。

2 結(jié)果

A、B、C三組術(shù)前一般情況、Zung抑郁評(píng)分和手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、局麻藥用量等，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。A組的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜優(yōu)于 B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);C組與A組、B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。總體滿意度:A、B、C組優(yōu)分別為92%、64%、30%，良8%、28%、50%，A組優(yōu)于 B組(P＜0.05)并明顯優(yōu)于 C組(P＜0.01)，B、C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 A、B、C三組術(shù)前、術(shù)中情況比較(±s)

表1 A、B、C三組術(shù)前、術(shù)中情況比較(±s)

注:各項(xiàng)參數(shù)三組間比較，P＞0.05

級(jí)別 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg) Zung抑郁評(píng)分 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血(ml) 局麻藥用量(ml)A組 48±9.8161±15.259±12.325±5.2118±30.2250±9.844±5.2 70.948±8.5 B組 46±10.6160±16.362±11.128±5.5120±25.3260±68.745±5.1 C組 47±9.6158±15.963±9.926±5.0123±28.5260±5

表2 A、B、C三組患者VAS及鎮(zhèn)靜評(píng)分(±s)

表2 A、B、C三組患者VAS及鎮(zhèn)靜評(píng)分(±s)

注:與A組比較，① P＜0.01;與B組比較，② P＜0.01

項(xiàng)目 A組 B組 C組VAS 2.1±1.0 3.8±1.5① 7.1±2.3①② 鎮(zhèn)靜 0.9±0.5② 1.8±0.6①② 2.2±0.8①②

3 討論

術(shù)后疼痛是一種源于傷害性刺激和復(fù)雜心理因素的人為性痛覺，含有相當(dāng)多的心理成分。所有患者都應(yīng)做好面臨手術(shù)及術(shù)后疼痛的準(zhǔn)備，心理和行為治療可為患者提供一種疼痛已被控制的感覺[5]。術(shù)后疼痛是一種傷害性刺激，可引起肌肉痙攣、心肺并發(fā)癥、機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝改變及器官功能恢復(fù)延遲等不良后果[6]。?我們通過C組患者的術(shù)后的疼痛評(píng)分可以看出，PPNI治療有效。30例患者雖然不能達(dá)到理想的完全鎮(zhèn)痛，但VAS評(píng)分為(7.1±2.3)分，并沒有劇痛的表現(xiàn)。Melzack和Wall的“閘閾門控制理論”認(rèn)為，有一種神經(jīng)機(jī)制，在產(chǎn)生疼痛體驗(yàn)之前，就能對(duì)痛覺的傳入進(jìn)行調(diào)制，即能減弱和增強(qiáng)從外周向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)沖動(dòng)流，也就是說在感覺傳入和腦內(nèi)參與痛體驗(yàn)的區(qū)域之間插入一個(gè)可變的閘門。其中心理因素便可通過閘門易化或抑制損傷信號(hào)，從而增強(qiáng)或減弱以至消除疼痛。

醫(yī)院的工作通常是方便醫(yī)護(hù)人員，而往往忽視了患者的心理需求，甚至導(dǎo)致患者產(chǎn)生無助的感覺?；颊弑憩F(xiàn)出焦慮、害怕、失眠等異常心理。患者常因?qū)Σ∮目释蛯?duì)手術(shù)的恐懼陷入嚴(yán)重的趨避沖突中而加劇焦慮程度，直接影響痛覺的敏感性，表現(xiàn)為術(shù)后疼痛加重，對(duì)鎮(zhèn)痛藥需求增多?；颊邔?duì)醫(yī)生的信任度和對(duì)鎮(zhèn)痛的期望值也影響疼痛耐受性。人類的痛閾值具有穩(wěn)定性，但耐痛閾的變動(dòng)范圍相當(dāng)大，且受對(duì)痛體驗(yàn)的態(tài)度和動(dòng)機(jī)等心理因素的影響，所有這些均與內(nèi)源性痛調(diào)制系統(tǒng)有關(guān)。PPNI提高了患者對(duì)痛的認(rèn)知過程，患者得到了充分休息，心情愉快，內(nèi)源性痛調(diào)制系統(tǒng)非常容易激活，抑制傷害性刺激在中樞的傳遞與整合，最終發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。A組的效果明顯優(yōu)于B組就是基于此原因。

作為醫(yī)護(hù)人員要關(guān)愛、體貼患者，給予患者更多的支持和幫助。心理護(hù)理干預(yù)旨在提高患者對(duì)疼痛治療的認(rèn)識(shí)和理解，誘導(dǎo)其分散注意力，減輕心理負(fù)擔(dān)，提高耐痛閾，減輕疼痛的作用。心理護(hù)理干預(yù)的效果與患者的心理素質(zhì)、人格特征、文化背景與修養(yǎng)、情緒、既往經(jīng)驗(yàn)以及實(shí)施者的技巧等多方面因素有關(guān)，且不能取代藥物治療。如與硬膜外鎮(zhèn)痛等方法相結(jié)合，可更好地解除病痛，值得繼續(xù)深入探討。

[1] 王樹春.心理干預(yù)對(duì)子宮全切除術(shù)病人術(shù)后性生活的影響[J].全科護(hù)理，2010，6(28):445－446.

[2] 黃飄，曹玉蘭，顏香清.剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛效果的觀察[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(6):12－13.

[3] 趙俊，李樹人，宋文閣.疼痛診斷治療學(xué)[M].鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1999:584.

[4] 孫來保，肖尚榮，黃文起，等.術(shù)后病人硬膜外連續(xù)與自控鎮(zhèn)痛的對(duì)比觀察[J].中華麻醉學(xué)雜志，1999，19(5):307.

[5] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生學(xué)出版社，2008:2590.

[6] 麻海春，刁潤新，韓樹海，等.ATP敏感型K+通道調(diào)控劑在嗎啡抗神經(jīng)病理性疼痛中的作用[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2004，30(2):520 －522.