駱白云 阮 景

(1.河源市婦幼保健院，廣東河源 517000;2.廣東省婦幼保健院，廣東廣州 511400)

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室普遍存在著導(dǎo)致新生兒疼痛和壓力反應(yīng)的操作，新生兒壓力反應(yīng)的方式表現(xiàn)為行為和生理的改變，如哭鬧、四肢活動(dòng)、皺眉及心率、血壓升高等。在對(duì)新生兒的日常護(hù)理操作中，一些侵入性的操作如足跟采血、靜脈穿刺等可使新生兒產(chǎn)生明顯的壓力反應(yīng)，國(guó)外有研究表明，更換尿片等非侵入性護(hù)理操作也會(huì)引起新生兒產(chǎn)生壓力反應(yīng)，從而導(dǎo)致心率增快和疼痛評(píng)分的升高[1]。目前國(guó)內(nèi)尚未有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，本研究旨在探討更換尿片對(duì)NICU足月兒及早產(chǎn)兒的壓力反應(yīng)，同時(shí)設(shè)母嬰同室的正常足月兒作對(duì)照組研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選擇在我院及廣東省婦幼保健院住院、年齡為2-5d的新生兒共600例為研究對(duì)象。其中，選擇NICU的新生兒400例作為研究組，其中足月兒200例(男106例，女94例)和早產(chǎn)兒(胎齡32～36周，男105例，女95例)200例，并選擇來(lái)自母嬰同室的正常足月新生兒200例(男107例，女93例)設(shè)為對(duì)照組。排除采用藥物鎮(zhèn)痛及神經(jīng)系統(tǒng)疾患的患兒。三組患兒男女性別構(gòu)成比例、出生體質(zhì)量及Apgar評(píng)分等基本資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具備可比性。

1.2 方 法 三組新生兒均由采取統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士采取相同的方法更換尿片:將新生兒置于平臥位，一手輕輕提起其兩腿，使臀部抬高2～3 cm，另一手取下臟尿片，無(wú)論其排泄物是什么，都用濕紙巾輕輕的擦洗臀部五次，然后再換上干凈的尿片。最后將其置于原來(lái)的體位。每個(gè)新生兒將由規(guī)定的護(hù)士更換尿片一次。另一個(gè)護(hù)士則同時(shí)用數(shù)碼攝像機(jī)錄下更換尿片前至少30 s至之后3 min，以及換片后第30 min新生兒的面部表情、四肢活動(dòng)以及心率、氧飽和度的基礎(chǔ)值等情況。研究者根據(jù)錄像再統(tǒng)一對(duì)新生兒換片前，換片時(shí)和換片后5 s內(nèi)、第3 min和第30min的狀態(tài)分別用兩種不同的工具進(jìn)行疼痛評(píng)分。研究組新生兒如住院時(shí)間≥15天，則在第15～18天進(jìn)行第二次更換尿片的疼痛評(píng)分，評(píng)估過(guò)程同第一次。

1.3 新生兒疼痛評(píng)估工具 本研究采用兩種評(píng)分工具:(1)早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分(PIPP)[2];(2)新生兒疼痛評(píng)分(NIPS)[3]。PIPP包括孕周、行為狀態(tài)、心率、氧飽和度、皺眉、擠眼和鼻唇溝7項(xiàng)，總分為7項(xiàng)之和，最低0分，最高21分?？偡郑?分表示沒(méi)有疼痛或輕微疼痛，＞12分表示由中到重度疼痛。NIPS包括面部表情、哭鬧、呼吸類型、上肢、腿部和覺醒狀態(tài)6項(xiàng)，總分為6項(xiàng)之和，最低0分，最高7分，分值愈高表示疼痛愈嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS16.0程序分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用(±s)表示，行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn):P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組新生兒更換尿片時(shí)壓力反應(yīng)方式及疼痛評(píng)分比較 三組新生兒更換尿片時(shí)的壓力反應(yīng)方式主要包括心率上升幅度、SPO2下降、哭鬧、皺眉及四肢活動(dòng)，三組新生兒不同壓力反應(yīng)表現(xiàn)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，三組新生兒更換尿片時(shí)疼痛評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表1。

表1 三組新生兒更換尿片時(shí)壓力反應(yīng)表現(xiàn)及疼痛評(píng)分比較%/(±s)

表1 三組新生兒更換尿片時(shí)壓力反應(yīng)表現(xiàn)及疼痛評(píng)分比較%/(±s)

組別 心率上升幅度(n) SPO2(n) 哭鬧(n) 皺眉(n) 四肢活動(dòng)(n) 疼痛評(píng)分(分)研究組 早產(chǎn)兒 10.8±5.495.1±2.2 3.3±1.7 3.1±2.6 4.3±2.5 5.7±1.2對(duì)照組 10.4±6.895.7±1.6 1.7±1.8 3.5±1.6 4.0±2.3 4.5±1.6 8±1.1足月兒 11.5±4.395.8±2.3 3.5±1.5 3.5±1.5 5.1±1.9 5.

2.2 研究組新生兒不同住院時(shí)間段更換尿片疼痛評(píng)分比較

早產(chǎn)兒組及足月兒組住院15-18d后換片中疼痛評(píng)分(5.1±1.0、4.8±0.9)均明顯低于本組住院第1d疼痛評(píng)分，且足月兒組疼痛評(píng)分明顯低于早產(chǎn)兒組(P＜0.05)，見表2。

表2 研究組新生兒不同住院時(shí)間段更換尿片疼痛評(píng)分比較(±s)

表2 研究組新生兒不同住院時(shí)間段更換尿片疼痛評(píng)分比較(±s)

組別 例數(shù) 疼痛評(píng)分(換片中)t P住院第1d 住院15～18d 200 5.8±1.1 5.1±1.0 6.538＜0.05足月兒組 200 5.7±1.2 4.8±0.9 8.191＜0.05 t 1.001 3.266 P早產(chǎn)兒組＞0.05 ＜0.05

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，人們對(duì)新生兒的疼痛刺激存在很大誤區(qū)，認(rèn)為其對(duì)疼痛不敏感，而實(shí)際上，新生兒具有較強(qiáng)的感受疼痛及反應(yīng)能力[4]。臨床研究表明，胎齡＞32周的早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)如疼痛傳入-傳出神經(jīng)已經(jīng)基本發(fā)育完善，體驗(yàn)疼痛刺激的能力與足月兒基本接近，且較成人強(qiáng)烈，因而在受到疼痛刺激時(shí)諸如哭鬧、皺眉、心率增快等反應(yīng)方式及發(fā)生率與足月兒無(wú)明顯差異[5]。新生兒感受到疼痛刺激時(shí)，因其尚不能用語(yǔ)言來(lái)表達(dá)不適，故而通過(guò)一系列生理及行為反應(yīng)來(lái)表達(dá)疼痛程度，長(zhǎng)期存在的疼痛刺激對(duì)早產(chǎn)兒有害，可改變患兒的近期行為，如睡眠周期、喂養(yǎng)質(zhì)量及行為狀態(tài)的穩(wěn)定，甚至影響遠(yuǎn)期的心理行為發(fā)育情況[6]。

疼痛是一種包括感覺和情感的主觀感受[7]，自我評(píng)估是最為可靠的評(píng)估方法。新生兒無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)自己的疼痛感覺，因此，發(fā)達(dá)國(guó)家制定了許多新生兒疼痛評(píng)估工具。目前國(guó)內(nèi)外運(yùn)用較廣泛的評(píng)價(jià)新生兒疼痛的方法有:PIPP(用于早產(chǎn)兒的疼痛評(píng)估)、NFCS(可同時(shí)應(yīng)用于早產(chǎn)兒和足月兒的疼痛評(píng)估)以及NIPS(用于操作性疼痛的評(píng)估)。

陳銀花[8]等研究發(fā)現(xiàn)，如氣管插管、足跟采血、動(dòng)靜脈置管、腰椎穿刺、拔出留置針、氣管內(nèi)吸引等侵入性操作，以及非侵入性操作去除膠布等都會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生疼痛影響。研究表明:導(dǎo)致新生兒疼痛的操作中，前3種分別為氣管插管[PIPP(14.08±3.54)]分、股靜脈穿刺[PIPP(12.15±3.11)分、腋靜脈穿刺][PIPP(11.75±4.19)分]。去除膠布的疼痛影響評(píng)分為(11.50±4.95)。賈艷玲[4]研究認(rèn)為，更換尿布、體溫測(cè)量等非侵入性操作也能對(duì)新生兒產(chǎn)生疼痛影響，主要表現(xiàn)為包括心率增快、呼吸急促、血壓升高、額頭及手心出汗等。

本研究結(jié)果表明，NICU早產(chǎn)兒、新生兒與正常足月兒對(duì)更換尿片時(shí)壓力反應(yīng)方式基本一致，各種壓力反應(yīng)方式發(fā)生率及疼痛評(píng)分與正常足月兒比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究組新生兒住院時(shí)間≥15天者，第二次疼痛評(píng)分均較第1d疼痛評(píng)分明顯下降，表明隨著出生日期的增加，新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步發(fā)育，對(duì)更換尿片的疼痛刺激耐受性增強(qiáng)，故而疼痛評(píng)分較前明顯下降。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒住院15-18d期間，其疼痛評(píng)分明顯高于足月兒，提示我們?cè)谧o(hù)理過(guò)程中，應(yīng)該更加予以關(guān)注。

綜上所述，更換尿片對(duì)不同環(huán)境及不同胎齡的新生兒均能造成壓力反應(yīng)，隨著神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)一步發(fā)育，對(duì)疼痛刺激的耐受性增強(qiáng)，疼痛評(píng)分可逐漸降低，因而對(duì)新生兒更換尿布時(shí)，應(yīng)適當(dāng)采取干預(yù)措施，動(dòng)作輕柔，盡量減輕疼痛刺激，有助于新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

[1] 戴海英.新生兒疼痛的護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2011，9(2):347-349.

[2] Grunau R，Oberlander T，Tolsti L，et al.Bedside application of the neonatal facial coding system in pain assessenet of premature neonates[J].Pain ，1998，76(3):277-286.

[3] Lawrence J，Alcock D，McGrath P，et al.The development of a tool to assess neonatal pain[J].Neonatal Netw，1993，12(6):59-66.

[4] 賈艷玲.護(hù)理干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒疼痛的臨床作用[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31(6);1003-1004.

[5] 譚麗群，單若冰，呂敏.早產(chǎn)兒足跟采血時(shí)生理及行為反應(yīng)特點(diǎn)[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2008，23(4):290-291.

[6] 黃蘭珍，陳慧君，徐宜詠.產(chǎn)后早期皮膚接觸治療對(duì)早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分的影響[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2014，35(1):146-148.

[7] 鄔子林，郭小花，鄭彬，等.靶控輸注右美托咪啶對(duì)機(jī)械性疼痛刺激鎮(zhèn)痛效果的觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(4):29-32.

[8] 陳銀花，錢麗冰，陳夢(mèng)瑩，等.不同類型致痛性操作對(duì)新生兒疼痛的影響[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16(4):216-221.