李赟 姚勇 朱靖 謝田華 殷麗

閉合性Ⅱ區(qū)眼外傷主要波及眼前節(jié)，從角膜內(nèi)皮到晶狀體后囊膜，包括睫狀突，臨床表現(xiàn)多樣，包括前房積血、虹膜根部斷離、晶狀體脫位、晶狀體混濁，還有一些肉眼不易觀察到的病變，如前房角后退、睫狀體脫離［1］。傳統(tǒng)的檢查方法如裂隙燈顯微鏡、B超、X線等，在閉合性Ⅱ區(qū)眼外傷的檢查診治中有一定的局限性，超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)檢查可通過非接觸式近距離的全方位眼前節(jié)超聲檢查對眼前節(jié)傷情有更清晰、全面的了解，有利于對傷情進行準確的評估和及時有效的治療［2］。本研究對2010年3月～2012年12月在我院就診的閉合性Ⅱ區(qū)眼外傷進行了UBM檢查，通過圖像采集，結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2010年3月～2012年12月在我院就診的73例(75眼)閉合性Ⅱ區(qū)眼外傷進行UBM檢查，其中2例為雙眼外傷，其余為單眼外傷。男性63例(65眼)、女性10例(10眼);年齡10～75歲，其中20歲以下8例，21～40歲 48例，40歲以上 17例，平均(38.24 ±15.78)歲;右眼30 例，左眼41 例，雙眼2 例。受傷的原因包括拳腳擊傷(44眼，58.66%)、木棍擊傷(12 眼，16%)、爆竹炸傷(7 眼，9.33%)、硬物彈傷(7眼，9.33%)及玩具槍擊傷(5 眼，6.66%)。

1.2 方法 采用天津索維電子技術(shù)有限公司生產(chǎn)的SW-3200型全景UBM，探頭頻率50 MHz，縱橫向分辨率 50 μm，顯示分辨率0.01 mm，探測深度 5 mm，顯示延遲深度3～12 mm。檢查時囑患者仰臥位，眼內(nèi)滴入鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，結(jié)膜囊置18～22 mm眼杯，眼杯內(nèi)注入適量滅菌水，排除氣泡;探頭浸入眼杯內(nèi)，保持探頭與欲探查部位垂直;自順時針轉(zhuǎn)動探頭一周探查中央、12、3、6、9點處的圖像，并依據(jù)病情需要采集其他鐘點的圖像。在同一經(jīng)線上盡可能向后進行掃描，觀察前房、瞳孔、前房角、虹膜和睫狀體等改變來采集圖像，詳細記錄檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

對入選患者眼前段結(jié)構(gòu)UBM進行掃描，根據(jù)所獲得的眼前段圖像所顯示不同程度的損傷進行分類如下。

1)前房積血34眼，占45.3%(34/75眼)。正常前房為無回聲區(qū)，前房積血時根據(jù)出血時間、程度的不同，呈不同表現(xiàn)。新近發(fā)生的出血且出血較多時，前房內(nèi)為密集不均勻點狀回聲。由于患者仰臥位檢查，出血一般在虹膜前表面，并隨體位改變而改變(圖1、2)。出血較多時，不均勻的回聲充滿前房。若出血一段時間內(nèi)未被完全吸收可表現(xiàn)為虹膜表面的膜狀中高回聲，且該膜狀回聲是否遮擋房角亦清晰可見。

2)房角后退28眼，占37.3%(28/75眼)。當睫狀體發(fā)生撕裂時，睫狀體和鞏膜間仍聯(lián)系緊密，UBM顯示睫狀肌內(nèi)出現(xiàn)裂隙狀無回聲區(qū)，這在前房角鏡下無法觀察到。睫狀體環(huán)形肌和縱行肌撕裂的結(jié)果造成房角后退，使前房加深，房角增寬加大。UBM顯示房角呈圓鈍狀，小梁虹膜夾角角度增大。淺層撕裂:僅葡萄膜小梁裂開，虹膜與鞏膜突脫離附著關(guān)系，其余部分尚正常。中度撕裂:即睫狀肌纖維撕裂，睫狀體之間有提示睫狀肌撕裂的無回聲暗區(qū)，房角狹長圓鈍(圖1)。深度撕裂:虹膜與鞏膜完全分離，睫狀體撕裂呈深溝狀，鞏膜突完全暴露，房角明顯增寬呈圓鈍狀。

圖1.前房內(nèi)可探及點狀回聲，由于仰臥檢查，受重力影響下方回聲較上方回聲強，為血細胞堆積所致。虹膜與鞏膜突脫離附著關(guān)系，睫狀肌之間可見無回聲暗區(qū)，房角狹長圓鈍

3)虹膜根部斷離17眼，占22.6%(17/75眼)。大多數(shù)虹膜根部斷離UBM圖像顯示虹膜與鞏膜、睫狀體完全分離，而睫狀體和鞏膜則完全粘連在一起。在離斷處虹膜回聲不連續(xù)，可見無回聲通道(圖2)。若為完全虹膜缺失，UBM檢查在整個前房內(nèi)均無法掃查到虹膜回聲。

圖2.虹膜與鞏膜間可探及無回聲區(qū)，虹膜局部缺如

4)睫狀體脫離29眼，占38.6%(29/75眼)。根據(jù)睫狀體與鞏膜突間的附著位置關(guān)系，將睫狀體脫離分為睫狀體斷離和睫狀體上腔滲漏兩類。睫狀體斷離18例，占24%(18/75眼)。UBM圖像顯示鞏膜突與睫狀體附著點分離，或解剖位置改變，或者前房與睫狀體上腔之間完全交通，形成睫狀體分離房角漏(圖3)。睫狀體上腔滲漏11例，占14.6%(11/75眼)。UBM圖像顯示鞏膜突與睫狀突間附著緊密，可見鞏膜與睫狀體間無回聲區(qū)，其間見絲狀或條索狀聯(lián)系，或睫狀體平坦部層間分離，均表現(xiàn)為360°脫離(圖4)。睫狀體上腔滲漏中包含睫狀體淺脫離3例，單純型睫狀體脫離，脫離高度較小。UBM顯示為強回聲的鞏膜與中低回聲的睫狀體間無回聲區(qū)(圖5)。

圖3.睫狀體與鞏膜間可探及無回聲區(qū)，睫狀體上腔與前房完全溝通(即睫狀體離斷的離斷口)，形成房角漏，睫狀體回聲較正常增厚，睫狀突前移、前旋推頂根部虹膜

5)晶狀體脫位9眼，占12%(9/75眼)。UBM圖像顯示全脫位，晶狀體脫入前房，前房可探及晶狀體回聲;若脫入玻璃體腔內(nèi)，則晶狀體回聲缺如。半脫位，不同方位晶狀體赤道部與睫狀突間的距離不等(圖6)。

6)晶狀體混濁3眼，占4%(3/75眼)。正常情況下，晶狀體為紡錘形中強回聲光環(huán)，內(nèi)部為無回聲區(qū)。外傷性白內(nèi)障的UBM圖像顯示為晶狀體回聲局限性增加(圖7)。

圖4.睫狀體與鞏膜附著緊密，如果360°全周均為同樣表現(xiàn)及無離斷口，即睫狀體上腔滲漏

圖5.睫狀體脫離高度較小，鞏膜與睫狀體間可見狹長無回聲區(qū)，即睫狀體淺脫離

圖6.晶狀體位置異常，前房深度不一致，不同方位晶狀體赤道部與睫狀突間的距離不等

圖7.晶狀體回聲局限的增加

3 討論

閉合性眼損傷分類是根據(jù)損傷的病理情況進行，分區(qū)基于眼球損傷的解剖學(xué)位置。Ⅰ區(qū)外傷只累及在外部的球結(jié)膜、角膜和鞏膜的表層;Ⅱ區(qū)波及眼前節(jié)，從角膜內(nèi)皮到晶狀體后囊膜，包括睫狀突，如前房出血，瞳孔散大，晶狀體混濁和懸韌帶斷離;Ⅲ區(qū)深達眼后節(jié)，包括從晶狀體后囊膜及睫狀體平坦部之后的內(nèi)部結(jié)構(gòu):睫狀體平坦部、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、玻璃體和視神經(jīng)［1］。Ⅰ區(qū)損傷在裂隙燈顯微鏡下即可較全面、清晰地觀察;如果屈光介質(zhì)清晰，也較容易觀察到Ⅲ區(qū)的內(nèi)層情況;由于虹膜、睫狀突等結(jié)構(gòu)的遮擋，Ⅱ區(qū)損傷的深層結(jié)構(gòu)則成為常規(guī)檢查的盲區(qū)［3］。

以往對眼球挫傷時眼前段的檢查主要依靠裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡、B超、X線及CT等，但是，這些常規(guī)檢查在閉合性Ⅱ區(qū)眼外傷的診斷及治療中有一定的局限性。由于Ⅱ區(qū)眼球壁的解剖結(jié)構(gòu)和功能的特殊性，該區(qū)的損傷可直接影響眼的屈光成像、房水的循環(huán)、眼壓的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致視功能急性或慢性下降。因此了解睫狀體和相鄰組織的情況，對閉合性眼外傷的診斷和治療有著至關(guān)重要的作用。裂隙燈顯微鏡和檢眼鏡檢查常需屈光間質(zhì)透明，外傷前房積血等屈光間質(zhì)混濁則無法進行觀察。眼B超的頻率一般為10 MHz，超聲近場區(qū)分辨率較低，對角鞏膜緣后5 mm的眼球壁及其相鄰組織無法獲得清晰的圖像，不能發(fā)現(xiàn)睫狀體與脈絡(luò)膜淺脫離，以及睫狀體分離，且操作過程中可能會加重外傷鄰近組織的損傷。X線平片對Ⅱ區(qū)的鞏膜、睫狀體及周邊部玻璃體病變無陽性表現(xiàn)。CT斷層的最小層厚為2 mm，顯示率相對較低，眼球壁結(jié)構(gòu)呈中密度的環(huán)狀影，不能分辨Ⅱ區(qū)鞏膜和睫狀體結(jié)構(gòu)，對于睫狀體損傷的細微結(jié)構(gòu)及周邊部細小的玻璃體混濁不能清晰成像［4］。

UBM是20世紀90年代發(fā)展起來的一種新型眼科B超影像學(xué)檢測工具，是高頻換能器和B超結(jié)合的產(chǎn)物［5］。和以往常規(guī)檢查方法相比，UBM具有動態(tài)、無創(chuàng)傷、高分辨率和不受屈光間質(zhì)影響等特點。針對閉合性眼外傷，其水浴檢查屬于非侵入性的檢查手段，探頭并不接觸眼球表面，對眼球不產(chǎn)生二次損害［6］。UBM換能器的頻譜高，一般在50～100 MHz，中軸及側(cè)向分辨率約為50 μm，能夠提供較為清晰而全面的活體眼前段結(jié)構(gòu)圖像，獲得類似低倍光學(xué)顯微鏡的圖像特征。超聲穿過混濁的屈光間質(zhì)、鞏膜和虹膜組織，能清晰地顯示Ⅱ區(qū)鞏膜、睫狀體及周邊玻璃體的細微結(jié)構(gòu)。因此，非常適合于眼球挫傷后，早期有屈光間質(zhì)混濁的眼前段組織損傷的觀察［7］。本組眼挫傷者中虹膜根部斷離的17眼中，有6眼前房積血量達3級(William分級)伴眼壓升高。因積血的遮擋，裂隙燈顯微鏡下無法確定是否存在虹膜根部斷離或斷離范圍有多大，但通過UBM能夠了解這些情況，如離斷范圍大、眼壓高則需及早處理積血，修復(fù)離斷區(qū)，防止角膜血染［8］。

目前，UBM已被廣泛用于臨床檢查及研究［9-10］。UBM的應(yīng)用可減少閉合性Ⅱ區(qū)眼外傷時漏診和誤診機會，為其診斷和治療提供準確的指導(dǎo)，使傷者能得到早期治療的機會，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，更可給后期復(fù)查及判定手術(shù)療效提供依據(jù)。

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