王飛鵬

[摘 要]自20世紀90年代開始，我國臺灣地區(qū)推行了全民健康保險制度改革，將健康保險從原有的各項保險制度中分離出來，并通過頒布《全民健康保險法》，強制推行了全民健康保險制度，取得了很好的成效，積累了豐富的經(jīng)驗。大陸與臺灣同根同源，臺灣全民健康保險制度的改革經(jīng)驗值得大陸借鑒。

關(guān)鍵詞臺灣地區(qū)；大陸；全民健康保險；改革；啟示

[中圖分類號]F840.625；F842.625 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0461（2014）11-0078-04

自2005年1月，世界貿(mào)易組織（WTO）執(zhí)行委員會在第115 次全會上，首次提出“社會健康保險全民覆蓋”目標以來，受到社會各界廣泛關(guān)注，并成為各國政府為之奮斗的目標。自20世紀90年代開始，臺灣地區(qū)率先推行了全民健康保險制度改革，除了將健康保險從原有的各項保險制度中分離出來以外，還通過《全民健康保險法》（1995年3月1日頒布實施）強制推行了全民健康保險制度改革，并取得了很好的成效。由于大陸與臺灣同根同源，因此，臺灣地區(qū)的改革經(jīng)驗將為我國大陸地區(qū)的醫(yī)療保險制度建設(shè)提供經(jīng)驗借鑒。

一、改革前臺灣地區(qū)原有的醫(yī)療保險制度及面臨的主要問題

由于歷史的原因及受當時經(jīng)濟、社會發(fā)展的影響，臺灣地區(qū)在實施全民健康保險制度以前，其醫(yī)療保險制度由相互獨立的四大體系組成，即公保體系、勞工保險、農(nóng)民健康保險及低收入群體健康保險[1]。①公務(wù)人員保險。該保險制度面向所有公務(wù)人員，其法律依據(jù)是1958年頒布的《公務(wù)人員保險法》，參保人員的保險待遇包括生育助產(chǎn)（含被保險人配偶）、健康檢查、疾病預(yù)防、傷病醫(yī)療等項目。②企業(yè)職工勞工保險。該保險制度面向所有企業(yè)職工，其法律依據(jù)是1952年頒布的《勞工保險條例》，參保人員的保險待遇包括生育、傷病及醫(yī)療給付3種。③農(nóng)民健康保險。該保險制度面向農(nóng)村居民，其法律依據(jù)是1985年頒布的《農(nóng)民健康保險條例》，參保人員的保險待遇包括生育、傷病和疾病給付3種。④低收入群體健康保險。該保險制度面向所有的經(jīng)濟困難群體，包括低收入家庭、患有身心障礙疾病者及中低收入群體中70歲以上的老人、原住民未滿20歲及年滿55歲而無正當職業(yè)者、失業(yè)勞動者等群體，其法律依據(jù)是1990年頒布的《低收入戶健康保險暫行辦法》，參保人員的保險待遇包括基本生育與醫(yī)療給付。

在實施全民健康保險制度以前，由于制度缺陷，臺灣地區(qū)醫(yī)療保險不僅覆蓋面低，而且面臨嚴重的財務(wù)赤字危機（如表1）。如，1994年臺灣醫(yī)療保險制度的覆蓋率還不足60%，大約有800多萬人沒有社會醫(yī)療保險保障，絕大多數(shù)是最需要醫(yī)療照護的人群，因為沒有得到社會醫(yī)療保險照護而長期處于貧病交迫的狀態(tài)，如離島或偏遠山區(qū)的居民、沒有固定所得的人口、家庭主婦、14 歲以下的兒童以及 65 歲以上的老人等等[2]；不僅如此，改革前臺灣醫(yī)療保險制度，不僅面臨管理混亂、道德風險等問題，還面臨嚴重的財務(wù)赤字。根據(jù)統(tǒng)計，截止1994年底，臺灣公務(wù)員醫(yī)療保險、勞工醫(yī)療保險及農(nóng)民健康保險的財務(wù)分別面臨70億、933億和189億新臺幣的虧空或赤字[3]。

二、臺灣地區(qū)全民健康保險制度改革的措施及成效

自20世紀90年代開始，臺灣地區(qū)為解決原有醫(yī)療保險制度運行中的問題而進行了醫(yī)療保險制度改革，主要做法是：首先，將健康保險從原有的各項保險制度中分離出來，建立全民健康保險制度，實現(xiàn)了制度的全民統(tǒng)一；其次，通過頒布實施《全民健康保險法》（1995年3月1日）進行強制推行，為建立全民健康保險制度提供了法律保障；最后，建立健全全民健康保險制度的運行和保障體系。通過上述改革與完善，臺灣地區(qū)不僅實現(xiàn)了醫(yī)療保險制度的全民覆蓋，而且通過改善醫(yī)療保險的財務(wù)狀況，極大地提高了醫(yī)療服務(wù)效率及服務(wù)水平。具體成效如下：

（一）擴大保險的覆蓋范圍，實現(xiàn)了健康保險的全民覆蓋

臺灣醫(yī)療保險制度改革后，全民健康保險將居民分為6類，并根據(jù)不同類型居民的經(jīng)濟狀況確立不同的繳費和醫(yī)療服務(wù)標準，并允許每類人群家庭中的無職人員按規(guī)定參保，確保健康保險的全民覆蓋。根據(jù)統(tǒng)計表明，自2008 年6 月以來，臺灣地區(qū)全民健康保險制度的投保比率達到了99.5%以上[4]。目前，臺灣地區(qū)除受刑人員之外，其他民眾都已經(jīng)納保。

（二）明確責任主體及繳費標準，改善了醫(yī)療保險的財務(wù)狀況

實施全民健康保險后，臺灣地區(qū)進一步明確了醫(yī)療保險的責任主體及繳費標準（如表2）。首先，根據(jù)參保對象的收入狀況進行分層收取保費，使高收入人群承擔較高的保險費，低收入人群則承擔較低的保險費。其中，第1、2、3類的居民是根據(jù)每月的實際收入確立不同的等級，并按等級級別申報投保金額，如給第3類的農(nóng)民、漁民統(tǒng)一確定了一個較低的投保金額，并按實際投保金額的4.55%的保險費率收取保費；第4、5、6類的居民則按所有參加健康保險居民保費的平均值收取保費。其次，針對不同類別的保險對象確定了不同的保費分擔比例。如第1類人員中的公職人員、一般雇員的保費由個人、單位和政府共同承擔，分擔比例為3∶6∶1；自營業(yè)主的保險費全部由個人承擔。第2類人員的保險費由個人和政府共同承擔，其分擔比例為6∶4。第3類人員中的農(nóng)民、漁民的保費由個人和政府共同分攤，分擔比例為 3∶7。第4、5、6類人員的保費全部由政府承擔。通過上述措施，不僅明確了健康保險繳費的責任主體，并進一步改善了醫(yī)療保險的財務(wù)狀況。如，2000年臺灣地區(qū)醫(yī)療保健實現(xiàn)收支平衡，并略有結(jié)余；2002 年臺灣地區(qū)醫(yī)療財務(wù)的公平性指標高達0.989，高居世界衛(wèi)生組織“會員國”之首[4]； 2005年，臺灣地區(qū)居民醫(yī)療保健支出的平均費用（949美元）僅為美國（ 6 347 美元）的15%，居民醫(yī)療保健支出占 GDP 的比例（6.14%）僅為美國（15.2%）的40%（見表3）[5]。

（三）推行分級醫(yī)療及轉(zhuǎn)診制度，促進醫(yī)療服務(wù)事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展endprint

實施全民健康保險以后，臺灣地區(qū)推進了分級醫(yī)療及轉(zhuǎn)診制度，醫(yī)療費用按“共付制”和“轉(zhuǎn)診制”相結(jié)合的方式進行補償，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的不同級別確立自付費用標準，就醫(yī)醫(yī)院級別越高，患者自付費用就越高；對需要轉(zhuǎn)院就診的并依法辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者自付費用低，而未依法辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者自付費用較高。這種分級醫(yī)療和轉(zhuǎn)診制度，不僅有效克服了參?；颊叩摹靶〔〈筢t(yī)”及競相在高級醫(yī)院看病的弊端，同時促進了基層醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展。

（四）整合醫(yī)療機構(gòu)及服務(wù)資源，民眾醫(yī)療保健更加自由便利

實施全民健康保險后，臺灣地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療資源得到了整合，服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量不斷提高，民眾獲得了更為自由、便利的健康保險服務(wù)。首先，為保障全民健康保險制度的順利運行，臺灣地區(qū)將全民健康保險交由“行政院衛(wèi)生署”主管，下設(shè)全民健保監(jiān)理委員會、全民健保爭議審議委員會、全民健保醫(yī)療費用協(xié)定委員會、健康保險局4個平行部門，通過對全民健康保險實施垂直的統(tǒng)一管理，不僅有助于整合管理資源，更有助于提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。據(jù)臺灣衛(wèi)生署的數(shù)據(jù)顯示，全民健保實施 5 年后（2000 年）全臺灣地區(qū)90%以上的醫(yī)療院（所）都與健康保險局建立了特約關(guān)系，不僅為參保民眾就近就醫(yī)提供了便利，而且解決了長期因保險種類不同而無法選擇醫(yī)療院所的難題。其次，為滿足全民健康保險的需要，臺灣地區(qū)通過整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，逐步建立了包括醫(yī)學中心、區(qū)域醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院及基層診所4個等級的醫(yī)療機構(gòu)，不僅豐富了醫(yī)療保健資源，更為民眾就近醫(yī)療和預(yù)防保健提供了便利。據(jù)統(tǒng)計，全民健康保險實施5年后（2000 年），臺灣地區(qū)每萬人的醫(yī)師數(shù)增加了兩人，每萬人的病床數(shù)增加了7.8 個，醫(yī)療資源不斷增加，使民眾就醫(yī)更加自由和便利[5]。

（五）醫(yī)療給付項目得到普及，民眾滿意度和健康水平不斷提高

全民健康保險開辦以來，醫(yī)療給付的范圍在不斷擴大，目前只要民眾生病、受傷或女性生產(chǎn)所必要的醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費用，除法律規(guī)定的不予報銷的項目外，其他相關(guān)費用均由全民健康保險負擔，基本實現(xiàn)了醫(yī)療給付項目的全面普及。由于這種健康保險制度的全民覆蓋和醫(yī)療給付項目的普及化，使臺灣地區(qū)民眾的健康水平和滿意度有了很大的提升。目前民眾對全民健康保險的滿意度普遍達七成以上，同時臺灣地區(qū)民眾的健康水平達到先進國家水平。如，2000 年臺灣地區(qū)民眾的健康指標、醫(yī)療保健支出、醫(yī)療資源及醫(yī)療品質(zhì)等方面在英國經(jīng)濟學人（The Economist Intelligence Unit，EIU）公布的《世界健康排行榜》中位列世界第2名，僅次于瑞典；2006年臺灣地區(qū)的醫(yī)療保健基礎(chǔ)建設(shè)在瑞士洛桑國際管理學院（LausanneInter-national Institute for Management Development，IMD）所做的《世界競爭力評比》中）排名第21名（全球61個國家和地區(qū)受評比），其人均壽命與嬰兒死亡率達到先進國家水平（見表4）[6]。

三、臺灣地區(qū)全民健康保險制度改革對我國大陸的啟示

大陸與臺灣同胞同根、同源，在政治、經(jīng)濟及文化傳統(tǒng)等方面存在較多的相似之處。因此，臺灣地區(qū)的全民健康保險制度改革的部分經(jīng)驗值得大陸借鑒。具體來講，大陸的醫(yī)療保險制度改革可從以下幾個方面進行改革創(chuàng)新。

（一）完善醫(yī)療保險立法，健全醫(yī)療保險制度

健全的法律體系是臺灣地區(qū)全民健康保險制度得以順利實施的前提和保障。臺灣地區(qū)在推行全民健康保險制度之前，其醫(yī)療保險制度也是條塊分割、獨自運行，直到《全民健康保險法》實施后，其醫(yī)療保險制度的分割局面才得以控制。目前，我國大陸地區(qū)醫(yī)療保險發(fā)展的起步較晚，醫(yī)療保險的法律法規(guī)還相對滯后且不健全，難以保證醫(yī)療保險的順利進行，為此，應(yīng)進一步健全醫(yī)療保險立法，為全面推行全民健康保險提供制度和法律保障。

（二）發(fā)揮政府調(diào)控職能，整合醫(yī)療衛(wèi)生資源

政府作為醫(yī)療保障的提供者、監(jiān)管者，在醫(yī)療衛(wèi)生保健體系運行過程中，應(yīng)充分發(fā)揮政府的宏觀調(diào)控職能，整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，為全民提供健全的醫(yī)療保障。臺灣地區(qū)在實施全民健康保險后，將全民健康保險交由“行政院衛(wèi)生署”主管，并對全民健康保險實施垂直的統(tǒng)一管理，不僅有助于整合醫(yī)療衛(wèi)生管理資源，更有助于提高醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。目前，中國大陸與臺灣地區(qū)在監(jiān)管機制上具有相似之處，都實行的是單一保險人監(jiān)管機制，分別由社會保險局和健康保險制度局行使監(jiān)管職能，不僅有助于政府在整合醫(yī)療資源中發(fā)揮積極的作用，同時也有助于將醫(yī)療保險制度的最終目的落實到提高全民醫(yī)療衛(wèi)生福利的最高層次上來，從而使制度得以貫徹實施。

（三）改革醫(yī)療投入機制，合理配置醫(yī)療資源

醫(yī)療衛(wèi)生作為公共產(chǎn)品，政府在合理控制醫(yī)療保障成本的同時，應(yīng)加大財政投入力度，使公民個人的醫(yī)療負擔控制在合理的范圍。臺灣地區(qū)在實行全民健康保險以前，也出現(xiàn)了類似目前大陸地區(qū)所面臨的醫(yī)療成本問題，如個人和政府醫(yī)療支出急劇攀升，醫(yī)療保險基金收支失衡。為此，臺灣地區(qū)在加大政府醫(yī)療財政投入的同時，進行了費用支付制度改革，采取以總額預(yù)付制為主，輔以按服務(wù)量和病例計酬制的支付制度，不僅將醫(yī)療費用的增長控制在合理范圍內(nèi)，并有效解決了醫(yī)療資源分配不均的問題。目前，大陸與臺灣地區(qū)相比，不僅醫(yī)療保險財政投入十分有限，而且由于存在嚴重的醫(yī)療衛(wèi)生市場信息不對稱和外部性等缺陷，導(dǎo)致醫(yī)療資源分配嚴重不均，個人或家庭的醫(yī)療負擔過重等問題。因此，大陸可以借鑒臺灣地區(qū)的經(jīng)驗，政府部門可以對醫(yī)療市場進行適當?shù)恼吒深A(yù)措施，加大公共投入力度的同時適度減輕個人或家庭的醫(yī)療負擔，最大限度地滿足公民的正當醫(yī)療需求，確保醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置。

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