李磊等

[摘要] 目的 探究3Dmax補片在全腹膜外疝修補術（TEP）中不同固定方法的臨床療效。 方法 選取武漢市第五醫(yī)院2011年9月～2013年9月收治的150例腹股溝疝行TEP術患者，根據(jù)3Dmax補片固定方法不同分為釘合器固定組、Prolene縫線固定組、生物膠固定組，各50例，觀察比較各組臨床療效。 結果 生物膠固定組與Prolene縫線固組、釘合器固定組手術時間分別為（1.52±0.11）、（2.01±0.22）、（2.92±0.42）h，術中出血量分別為（12.5±7.2）、（24.5±8.6）、（34.2±12.2）mL，患者住院總費用分別（625.8±75.2）、（7125.2±98.2）、（8253.6±125.3）元，術后第1天疼痛評分分別為（1.1±0.5）、（1.8±0.9）、（2.5±1.1）分。與釘合器固定組比較，生物膠固定組及Prolene縫線固定組手術時間更短，術中出血量更少，住院費用更低，術后第1天疼痛評分更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）；且生物膠固定組較Prolene縫線固定組效果更好（均P < 0.05）。三組術后住院時間、拔除尿管時間、患者滿意度及術后并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 腹腔鏡腹股溝疝修補術中3Dmax補片釘合器固定、Prolene縫線固定與生物膠固定的對比研究中，生物膠固定模式為最優(yōu)選擇方法。

[關鍵詞] 3Dmax補片；腹股溝疝；固定

[中圖分類號] R656.21 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）09（a）-0047-04

[Abstract] Objective To study the clinical effects of 3Dmax patch in totally extraperitoneal prosthesis （TEP） of different fixation methods. Methods 150 patients with inguinal hernia taking TEP admitted to the Fifth Hospital of Wuhan City from September 2011 to September 2013 were chosen and divided into stapling devices group， Prolene suture fixation group， biological glue fixation group according to different fixation methods of 3Dmax patch， with 50 cases in each group. The clinical effects of all groups were observed and compared. Results In the biological glue fixation group， Prolene suture fixation group， stapling devices group， the operative time were （1.52±0.11）， （2.01±0.22）， （2.92±0.42） h respectively， intraoperative blood loss were （12.5±7.2）， （24.5±8.6）， （34.2±12.2） mL respectively， the hospitalization total cost were （625.8±75.2）， （7125.2±98.2）， （8253.6±125.3） yuan respectively， one day postoperative pain scores were （1.1±0.5）， （1.8±0.9）， （2.5±1.1） points respectively. Compared with stapling devices group， the biological glue fixation group and Prolene suture fixation group had shorter operation time， less intraoperative blood loss， lower hospitalization total cost， lower one day postoperative pain scores， the differences were all statistically significant （P < 0.05）， and the biological glue fixation group was much better than Prolene suture fixation group （P < 0.05）； there were no significant differences in the postoperative hospitalization days， time of catheter removal， the satisfaction of patients and incidence of complications among the three groups （P > 0.05）. Conclusion Among comparative study of laparoscopic inguinal hernia repair 3Dmax patch with stapling devices， Prolene suture fixation and biological glue fixation， the mode of biological glue fixation is the optimal selection method.endprint

[Key words] 3Dmax patch； Inguinal hernia； Fixation

傳統(tǒng)腹股溝疝修補術運用己有上百年歷史，但患者術后傳多伴有血腫、頑固性疼痛等并發(fā)癥，且容易再復發(fā)，因此需要加強技術改進[1-3]。本研究對150例腹股溝疝行全腹膜外疝修補術（TEP），觀察3Dmax補片在TEP中不同固定方法的臨床療效，現(xiàn)總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取武漢市第五醫(yī)院2011年9月～2013年9月收治的腹股溝疝行TEP術患者共150例，根據(jù)TEP中3DMax補片固定方法分為釘合器固定組、Prolene縫線固定組、生物膠固定組，各50例。釘合器固定組：男30例，女20例；年齡24～66歲，平均（48.4±10.5）歲；病程2～4年，平均（2.9±0.5）年。Prolene縫線固定組：男31例，女19例；年齡21～69歲，平均（48.3±10.4）歲；病程2～4年，平均（2.8±0.4）年。生物膠固定組：男31例，女19例；年齡20～66歲，平均（48.4±10.5）歲；病程2～3年，平均（2.5±0.1）年。三組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

本組研究納入研究對象在入院時積極行疾病相關輔助檢查，爭取早期明確診斷，制訂患者個性化治療計劃。于臍下做1 cm縱行切口，逐層進入腹膜前間隙，放置套管后充入氣體CO2，采用“鏡推法”置入腹腔鏡設備，在直視下建立腹膜前間隙。再分別于臍和恥骨結節(jié)連線中點做兩個5 mm套管針穿刺作操作孔后置入補片。在恥骨梳韌帶和腹直肌外側緣上固定補片，展開后覆蓋全部恥骨肌孔，務必鋪平補片，最后將疝囊置于補片下方關氣退鏡。

1.3 評價指標

1.3.1 臨床計量指標 ①手術時間；②術中出血量；③術后住院時間；④住院總費用；⑤第1次下床活動時間；⑥拔除尿管時間；⑦術后第1天疼痛評分：疼痛評分采用視覺模擬疼痛量表（visal analogue scale，VAS）；⑧術后生活滿意度。

1.3.2 臨床計數(shù)指標 記錄三組出現(xiàn)并發(fā)癥（腹膜前血腫、尿潴留、補片排異、腹股溝區(qū)麻木、切口積液、感染、復發(fā)等）的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術中情況比較

生物膠固定組及Prolene縫線固定組均比釘合器固定組手術時間短，術中出血少，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。生物膠固定組且較Prolene縫線固定組效果更好，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。

2.3 三組患者滿意度及術后并發(fā)癥情況比較

三組患者滿意度、術后并發(fā)癥情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

目前國外很多醫(yī)療中心對經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術（TAPP）和TEP進行了臨床隨機對照試驗[4-6]，早期的臨床試驗重點在于比較腹腔鏡手術與開放手術在療效和并發(fā)癥方面的差異，研究表明開放手術與傳統(tǒng)開放手術相比，手術時間長，費用高，但患者損傷輕，恢復快，并發(fā)癥少，遠期療效亦優(yōu)于傳統(tǒng)手術，但開放手術與開放無張力疝修補術比較，其復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義。近年來，研究熱點在于TAPP和TEP兩種主流手術方式療效的對比，以及是否需要對網(wǎng)片進行固定，用什么材料和方式固定，但2003年Cochrane圖書館發(fā)表的系統(tǒng)評價尚不能對兩者最終療效做出結論[7-10]。近年多個獨立的RCT研究提示：網(wǎng)片釘合并不能降低疝的復發(fā)，且能增加手術費用，并伴有潛在的手術風險。最新研究表明采用蛋白膠取代金屬釘作為固定材料，可以取得較好的療效，這為腹腔鏡治療腹股溝病提供了新的方向。

3Dmax聚丙烯補片是目前最優(yōu)的腹腔鏡疝修補術中應用的補片，它無需裁剪，具有記憶恢復形貌特性，該補片周圍緣較硬不起褶，其與腹股溝區(qū)生理弧度方向基本一致，故術中易展平，與腹股溝區(qū)能夠最大限度接觸并能完全覆蓋在腹股溝區(qū)的肌恥孔上，補片在關閉腹膜過程中仍保持準確的位置。采用3Dmax補片行TAPP修補術具有以下特點：手術過程安全，療效確切；術后并發(fā)癥少；治療費用低，美觀。在大多數(shù)應用中，3Dmax補片無需固定，操作簡單，醫(yī)生不再擔心釘槍下面是否有重要組織[11-12]。

對于補片在腹腔鏡疝修補術中是否需要固定目前仍存在較大爭議。疝手術防止復發(fā)至關重要的是要固定補片。然而有學者指出補片植入體內后，人體組織的纖維細胞和膠原2周后就可長入其中并且實現(xiàn)永久有效的固定，故術中固定補片只是暫時性的。相關研究發(fā)現(xiàn)，在推廣采用人工補片材料的無張力疝修補術后，人工補片成為腹腔鏡疝修補術中的重要組成，采用無張力的人工補片進行疝修補后，切口疝的復發(fā)率降低了27%左右[13]。澳大利亞的一項樣本為502例患者的結果顯示[14]：腹腔鏡疝修補術對手術時間的長短、戳孔疝的形成、慢性疼痛或神經(jīng)痛的發(fā)生及疝復發(fā)率的影響，在術中補片固定與不固定之間無顯著差異。也有學者研究不同固定方法對減少術后疼痛的影響，如采用纖維蛋白膠或無損傷固定材料對補片進行固定。對600例患者分析后得出的結論是術中應用纖維蛋白膠固定較螺旋釘、錨釘、釘槍固定的患者術后疼痛輕，并發(fā)癥少，恢復正常工作時間明顯縮短。而且，血清腫明顯低于錨釘固定組。目前認為患者術后慢性疼痛不適的原因可能是補片釘合部位，如腹膜、筋膜、肌肉等部位與相對移動的腹壁之間產(chǎn)生牽拉痛及釘合時引起神經(jīng)損傷、血腫、粘連等有關[15]。這些研究提示TAPP中補片的有創(chuàng)固定增加患者術后疼痛程度。鄒云東等[16]通過無張力疝修補術130例臨床治療體會得出，在TEP中如果腹股溝區(qū)缺損小、補片足夠大可不需要固定，這樣并不增加疝近期復發(fā)率。有人提出是在術中采用高超的縫合手法和技巧是可以盡量避免疝復發(fā)率[17]，但另一方面有人指出在經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補中固定補片也是疝外科醫(yī)生必須掌握的技術。因為雖然補片不釘合固定縮短了疝外科醫(yī)生的學習曲線，但是會使他們缺乏釘合經(jīng)驗，這樣就會讓他們在釘合固定補片時不能正確釘合或過度地使用釘合而浪費資源，甚至導致脫落的釘子引起腸梗阻、腸穿孔[18]。endprint

結合本組研究：生物膠固定組比Prolene縫線固組、釘合器固定組手術時間短，患者住院總費用低，術后第1天疼痛評分輕（P < 0.05）。Prolene縫線固組比釘合器固定組手術時間長，費用低，患者住院總費用低，術后第1天疼痛評分輕（P < 0.05）。術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率、生活滿意度調查、術后住院天數(shù)及術后拔除尿管時間四組差異不明顯（P > 0.05）。

綜上所述，腹腔鏡腹股溝疝修補術中3Dmax補片釘合器固定、Prolene縫線固定與生物膠固定的對比研究中，生物膠固定模式為最優(yōu)選擇方法。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-04-09 本文編輯：張瑜杰）endprint

結合本組研究：生物膠固定組比Prolene縫線固組、釘合器固定組手術時間短，患者住院總費用低，術后第1天疼痛評分輕（P < 0.05）。Prolene縫線固組比釘合器固定組手術時間長，費用低，患者住院總費用低，術后第1天疼痛評分輕（P < 0.05）。術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率、生活滿意度調查、術后住院天數(shù)及術后拔除尿管時間四組差異不明顯（P > 0.05）。

綜上所述，腹腔鏡腹股溝疝修補術中3Dmax補片釘合器固定、Prolene縫線固定與生物膠固定的對比研究中，生物膠固定模式為最優(yōu)選擇方法。

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（收稿日期：2014-04-09 本文編輯：張瑜杰）endprint

結合本組研究：生物膠固定組比Prolene縫線固組、釘合器固定組手術時間短，患者住院總費用低，術后第1天疼痛評分輕（P < 0.05）。Prolene縫線固組比釘合器固定組手術時間長，費用低，患者住院總費用低，術后第1天疼痛評分輕（P < 0.05）。術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率、生活滿意度調查、術后住院天數(shù)及術后拔除尿管時間四組差異不明顯（P > 0.05）。

綜上所述，腹腔鏡腹股溝疝修補術中3Dmax補片釘合器固定、Prolene縫線固定與生物膠固定的對比研究中，生物膠固定模式為最優(yōu)選擇方法。

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（收稿日期：2014-04-09 本文編輯：張瑜杰）endprint