周 曉

兇險(xiǎn)型前置胎盤孕婦肌酸激酶檢測(cè)的產(chǎn)前診斷價(jià)值

周 曉

（江西省婦幼保健院產(chǎn)科，江西，南昌 330002）

通過(guò)比較孕晚期兇險(xiǎn)型前置胎盤孕婦和正常妊娠孕婦血清中肌酸激酶的差異，探討其用于兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)前診斷的價(jià)值?；仡櫺苑治?012年6月至2013年6月江西省婦幼保健院兇險(xiǎn)型前置胎盤單胎孕婦92例，其中合并胎盤植入者38例，歸入兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入組，其余54例歸入未合并胎盤植入組，再隨機(jī)抽取同期分娩的既往有剖宮產(chǎn)史，本次為正常妊娠的孕婦50例作為對(duì)照組，比較三組孕婦血清肌酸激酶水平的差異。兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入組CK數(shù)值為(128.6 ± 19.8)U/L，未合并胎盤植入組為(67.7 ± 21.2) U/L，單純剖宮產(chǎn)史組為(65.1 ± 20.3) U/L。兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入時(shí)，孕婦血清肌酸激酶水平明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在中央型前置胎盤、部分型前置胎盤和邊緣型前置胎盤中，肌酸激酶分別為(80.3 ± 38.2) U/L、(77.1 ± 36.0) U/L、(79.6 ± 29.7) U/L，三者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孕婦血清肌酸激酶的測(cè)定對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)前預(yù)測(cè)有價(jià)值，與前置胎盤的類型無(wú)關(guān)。

兇險(xiǎn)型前置胎盤；胎盤植入；血清肌酸激酶

近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)病率也不斷增加。兇險(xiǎn)型前置胎盤的定義[1]是：前次為剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕者。由于此病并發(fā)胎盤植入的幾率較大[2]，如產(chǎn)前未及時(shí)診斷，常常在產(chǎn)時(shí)引起不能控制的嚴(yán)重出血，導(dǎo)致急診切除子宮，甚至危及孕產(chǎn)婦生命，因此對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入者做出早期預(yù)測(cè)是處理的關(guān)鍵。兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)前輔助檢查首選彩超，彩超對(duì)前置胎盤的診斷率已近乎100%[3]，但對(duì)胎盤植入的診斷效果卻不盡如人意。近年來(lái)，將母體血清生化指標(biāo)用于妊娠合并癥的研究越來(lái)越多，產(chǎn)科醫(yī)生也試圖通過(guò)這些無(wú)創(chuàng)的方法來(lái)提高胎盤植入的產(chǎn)前診斷率。本研究通過(guò)比較兇險(xiǎn)型前置胎盤孕婦和正常妊娠孕婦血清中肌酸激酶的差異，探討其用于兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)前診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年6月至2013年6月，我院共收治兇險(xiǎn)型前置胎盤單胎孕婦92例，平均年齡(29.4 ± 2.9)歲，平均孕周(35.3 ± 1.8)周，其中，經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)中診斷胎盤植入者38例（診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤部分或完全與子宮壁粘連，界限不清，無(wú)法完整分離），歸入兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入組，其余54例為未合并胎盤植入組。對(duì)照組系隨機(jī)抽取同期分娩的既往有剖宮產(chǎn)史，此次為正常妊娠的單胎孕婦50例，平均年齡(28.6 ± 2.7)歲，平均孕周(37.2 ± 2.2)周。三組均排外心臟病、胎兒畸形等合并癥。

1.2 標(biāo)本采集

所有孕婦入院后即采集外周血3 mL，離心后取血清，置于-4 °C保存。

1.3 CK活性測(cè)定

CK測(cè)定采用N-Z酰半氨酸法（NAC法），試劑盒為上海長(zhǎng)征醫(yī)學(xué)科學(xué)公司生產(chǎn)，采用貝克曼42型分光光度計(jì)測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 各組孕婦血清CK結(jié)果

植入組孕婦血清CK明顯高于其余兩組，差異具有顯著性(< 0.01)，未合并胎盤植入組與正常妊娠組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(> 0.05)，結(jié)果見表1。

表1 三組孕婦血清中CK數(shù)值比較（U/L，± s）

2.2 研究組中不同類型的前置胎盤孕婦血清CK的結(jié)果

中央型前置胎盤、部分型前置胎盤及邊緣型前置胎盤孕婦外周血CK數(shù)值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(> 0.05)，結(jié)果見表2。

表2 不同類型的前置胎盤孕婦血清CK數(shù)值比較(U/L，± s)

3 討論

兇險(xiǎn)型前置胎盤是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，其合并胎盤植入的病因尚未完全明確，可能由于剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜受損，底蛻膜部分或完全性缺乏所致[4]。一方面，胎盤為獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)，面積擴(kuò)張延伸至子宮下段，甚至宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤；另一方面，前置胎盤附著于子宮下段內(nèi)膜薄弱處，絨毛增加侵入深度，植入肌層甚至漿膜層，形成胎盤植入。1993年，Chattopadyay在回顧分析了41206份病例后提出，在既往有剖宮產(chǎn)史的患者中，前置胎盤發(fā)生率增加約5倍，其中38.2%合并胎盤植入，并且其發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加。一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的幾率為10%，而兩次及兩次以上剖宮產(chǎn)后其幾率高達(dá)59.2%。

根據(jù)絨毛侵入肌層的深度，胎盤植入可分為：粘連性胎盤，植入性胎盤及穿透性胎盤。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)胎盤植入的診斷無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要診斷方法：(1)影像學(xué)診斷：最常用者為彩超，其特點(diǎn)表現(xiàn)為[5]：胎盤后間隙消失，胎盤中血竇豐富，血流湍急且累及子宮肌層，胎盤種植區(qū)的血管直接位于胎盤之下，胎盤懸浮于擴(kuò)張的血管之上，部分區(qū)域子宮肌層缺失，甚至完全中斷；(2)臨床診斷[6]：產(chǎn)時(shí)或術(shù)中胎盤不能自行剝離，徒手剝離時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤部分或完全與子宮壁相連，不能分離；(3)病理診斷[7]：病理見：①絨毛直接侵入肌層；②胎盤及刮宮組織鏡檢見胎盤母體面有子宮肌層碎片。目前，兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)前診斷主要依靠彩超，但其診斷率各家報(bào)道不一，從43.6%~91.24%[8-9]，主要受超聲檢查者的經(jīng)驗(yàn)、胎盤附著的位置及植入的深度等因素的影響。術(shù)后病檢為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但因植入性胎盤患者僅部分接受子宮切除，故不能完全依賴病理診斷。剖宮產(chǎn)或陰道產(chǎn)時(shí)，徒手剝離胎盤時(shí)進(jìn)行臨床診斷最有現(xiàn)實(shí)意義，凡剝離困難，強(qiáng)行剝離仍有殘留，剝離面粗糙、出血即可診斷植入性胎盤。

肌酸激酶（CK）是細(xì)胞內(nèi)重要的能量代謝酶，廣泛分布在人體各組織器官中。正常情況下，人體血清中存在一定量的CK，當(dāng)發(fā)生機(jī)械性或缺血性肌肉損傷時(shí)，肌細(xì)胞中的CK釋放入血，導(dǎo)致血清CK水平升高，其升高的程度取決于損傷的性質(zhì)和程度。當(dāng)發(fā)生胎盤植入時(shí)，子宮內(nèi)膜發(fā)育缺陷，胎盤為得到更多的營(yíng)養(yǎng)絨毛侵入子宮肌層，肌細(xì)胞受損，細(xì)胞內(nèi)的CK釋放入血，引起血清CK水平升高。因此，CK活性測(cè)定可作為檢測(cè)胎盤植入的生化指標(biāo)。

國(guó)內(nèi)學(xué)者孫江川[10]等研究發(fā)現(xiàn)，以血清肌酸激酶活性95 U/L作為診斷胎盤植入的臨界值，敏感性91.7%，特異性88.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率83.1%，陰性預(yù)測(cè)率96.8%。

本實(shí)驗(yàn)擬通過(guò)比較孕晚期兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入組孕婦與其他組孕婦血清CK水平的差異，探討其用于預(yù)測(cè)兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的價(jià)值，為兇險(xiǎn)型前置胎盤的產(chǎn)前診斷尋找新的方法。在本研究中，合并胎盤植入組孕婦與另兩組孕婦CK值相比有明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因，由于胎盤植入時(shí)子宮內(nèi)膜發(fā)育缺陷，胎盤為得到更多的營(yíng)養(yǎng)絨毛侵入子宮肌層，肌細(xì)胞受損，細(xì)胞內(nèi)的CK釋放入血，引起血清CK水平升高。因而可以認(rèn)為，CK活性測(cè)定可作為檢測(cè)胎盤植入的指標(biāo)。而未合并胎盤植入組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)可能是由于其胎盤附著處雖不同于正常胎盤，但這種病變差異不大，通過(guò)CK檢測(cè)無(wú)法分辨。本研究結(jié)果還表明，三種類型的前置胎盤CK值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明孕婦外周血中CK水平與前置胎盤的類型無(wú)關(guān)。這主要是由于不同類型的前置胎盤，盡管位置不同，其胎盤附著處組織的功能相同，因此孕婦外周血中CK定量結(jié)果與前置胎盤的類型無(wú)關(guān)。

綜上所述，孕婦外周血清CK活性測(cè)定可作為兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)前預(yù)測(cè)指標(biāo)，它與前置胎盤的類型無(wú)關(guān)。但是否胎盤植入越深，植入面積越大，CK值就越高，尚待進(jìn)一步研究。

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PRENTAL DIAGNOSIS OF CREATINE KINASE DETECTION IN PERNICIOUS PLACENTA PREVIA

ZHOU Xiao

(Obstetrical Department, Maternal and Child Care Service Centre of Jiangxi Province, Nanchang, Jiangxi 330002, China)

：Through comparing the content difference of serum creatine kinasebetween pregnant women with pernicious placenta priva and the normal ones to investigate its value in prenatal diagnosing pernicious placenta priva with placenta accreta.: A total of 92 patients of pernicious placenta priva were retrospectively analyzed in Maternal and Child Care Service Centre of Jiangxi Province from June 2012 to June 2013, among them, 38 cases of pernicious placenta priva with placenta accrete after operation were classified into the study group with placenta accreta, others into the study group without placenta accrete, then 50 women having caesarean section ever but normal pregnance this time into the control group. The levels of serum creatine kinase among three groups were compared.: The levels of creatine kinase in study groups with placenta accreta, without placenta accreta and controls were (128.6 ± 19.8) U/L, (67.7 ± 21.2) U/L and (65.1 ± 20.3) U/L respectively. The level of the study group with placenta accreta was the highest of all. But the levels for central placenta priva, partial placenta priva and marginal placenta priva were(80.3 ± 38.2) U/L,(77.1 ± 36.0) U/L and(79.6 ± 29.7) U/L respectively, the difference among them was not statistically significant.: The level of creatine kinase may be helpful to predict placenta accreta prenatally, which is unrelated to the type of placenta accreta.

pernicious placenta priva; placenta accrete; serum creatine kinase

R714.54

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2014.03.023

1674-8085(2014)03-0098-03

2014-01-07；

2014-03-06

周 曉(1985-)，女，江西吉安人，主治醫(yī)師，主要從事高危妊娠研究(E-mail:zhouxiao200282@163.com).