改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)藥品流通從計(jì)劃分配體制轉(zhuǎn)向市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)體制，行業(yè)獲得了長(zhǎng)足發(fā)展，藥品流通領(lǐng)域的法律框架和監(jiān)管體制基本建立，藥品供應(yīng)保障能力明顯提升，多種所有制并存、多種經(jīng)營(yíng)方式互補(bǔ)、覆蓋城鄉(xiāng)的藥品流通體系初步形成。當(dāng)前，中國(guó)藥品流通行業(yè)正處在結(jié)構(gòu)調(diào)整和轉(zhuǎn)變發(fā)展方式的關(guān)鍵時(shí)期，由于長(zhǎng)期存在的各種體制機(jī)制性弊端，中國(guó)藥品流通行業(yè)仍然存在很多突出問(wèn)題，不僅制約了醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展和中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力的提升，更影響了居民基本健康權(quán)獲得有效保障。因此，必須深化藥品流通體制改革，推動(dòng)藥品流通行業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革完善，有效保障居民基本健康權(quán)。

一、近年來(lái)藥品流通體系建設(shè)的新探索

近年來(lái)，中國(guó)藥品流通市場(chǎng)的規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，藥品流通企業(yè)兼并重組步伐加快，行業(yè)集中度開(kāi)始提高，現(xiàn)代流通模式逐步得到推廣，藥品流通行業(yè)的社會(huì)作用不斷增強(qiáng)。藥品流通監(jiān)管也進(jìn)行了多項(xiàng)積極探索和嘗試，制定了一些行業(yè)管理的新舉措。

(一)產(chǎn)業(yè)組織整合步伐加快，多樣化商業(yè)模式創(chuàng)新不斷出現(xiàn)。

在市場(chǎng)力量和新醫(yī)改政策的共同作用下，中國(guó)藥品流通產(chǎn)業(yè)組織結(jié)構(gòu)演進(jìn)取得了一些重要進(jìn)展，但交易關(guān)系和利益關(guān)系復(fù)雜化的特征更為明顯。在多種管制政策的背景下，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力促使藥品流通企業(yè)積極創(chuàng)新商業(yè)模式。

1.藥品流通行業(yè)整合重組步伐加快。長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)藥品流通行業(yè)存在市場(chǎng)集中度不高的特點(diǎn)，截至2011年年底，全國(guó)共有藥品批發(fā)企業(yè)1.39萬(wàn)家;藥品零售連鎖企業(yè)2607家，下轄門(mén)店14.67萬(wàn)個(gè);零售單體藥店27.71萬(wàn)個(gè);零售藥店門(mén)店總數(shù)達(dá)42.38萬(wàn)個(gè)。截至2012年年底，全國(guó)具有互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)資格的企業(yè)僅有117家。但近年來(lái)，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力下，藥品流通行業(yè)整合重組的步伐有所加快，主要表現(xiàn)在:

一是大型藥品流通企業(yè)全國(guó)謀劃布局，市場(chǎng)集中度有所提升。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)主要藥品流通企業(yè)紛紛擴(kuò)張分銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò)，開(kāi)始在全國(guó)謀劃布局，客觀上提高了藥品流通行業(yè)的市場(chǎng)集中度。特別是國(guó)藥、上藥和華潤(rùn)這三家市場(chǎng)占有率最高的藥品流通企業(yè)，近年來(lái)在網(wǎng)絡(luò)布局、業(yè)務(wù)能力提升方面開(kāi)展了大量工作，有效實(shí)現(xiàn)了供應(yīng)鏈的整合和能力提升。比如，國(guó)藥通過(guò)“并購(gòu)+合作”，“下沉”分銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)全國(guó)布局;上藥在鞏固華東市場(chǎng)的同時(shí)積極重組了華東、華南地區(qū)，強(qiáng)化華北地區(qū)的分銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò)，并與中國(guó)郵政進(jìn)行全面戰(zhàn)略合作，打造全國(guó)性的新型醫(yī)藥物流配送網(wǎng)絡(luò);華潤(rùn)則先后通過(guò)商業(yè)模式運(yùn)營(yíng)并購(gòu)北京等地商業(yè)企業(yè)，逐漸補(bǔ)全全國(guó)性配送網(wǎng)絡(luò)。當(dāng)前，中國(guó)醫(yī)藥流通產(chǎn)業(yè)已經(jīng)基本形成了國(guó)藥、華潤(rùn)、上藥“三足鼎立”的態(tài)勢(shì)。

二是外資通過(guò)股權(quán)置換或聯(lián)合投資加快商業(yè)滲透，提速進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。隨著中國(guó)藥品流通市場(chǎng)規(guī)模不斷擴(kuò)大，①2012年突破萬(wàn)億元，達(dá)到11 174億元。藥品流通市場(chǎng)已經(jīng)成為國(guó)際流通巨頭的新目標(biāo)。外資進(jìn)軍醫(yī)藥流通領(lǐng)域多采用股權(quán)置換或聯(lián)合投資的形式，與當(dāng)?shù)佚堫^或較大的醫(yī)藥流通企業(yè)合資，并力爭(zhēng)在短時(shí)間內(nèi)取得對(duì)銷(xiāo)售網(wǎng)絡(luò)的控制權(quán)。2008年以來(lái)，來(lái)自歐洲、美國(guó)、日本等地區(qū)的外資紛紛通過(guò)持股或者合資組建方式進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。

三是零售藥店加快結(jié)盟，省級(jí)藥店聯(lián)盟銷(xiāo)售增長(zhǎng)快速。近年來(lái)，在宏觀政策及市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的雙重壓力，零售藥店開(kāi)展聯(lián)合采購(gòu)、實(shí)體聯(lián)合的速度正在加快，省級(jí)零售藥店抱團(tuán)結(jié)盟取得重要進(jìn)展。根據(jù)商務(wù)部統(tǒng)計(jì)，截至2012年年底，全國(guó)共成立15家省級(jí)藥店聯(lián)盟，覆蓋19個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)，共有成員單位463家，門(mén)店總量21 402家，年度銷(xiāo)售總額達(dá)355.57億元，約占全國(guó)藥品零售市場(chǎng)總額的1/5。

2.藥品流通的關(guān)系復(fù)雜化。藥品流通具有流通的一般性又具有藥品的特殊性，因?yàn)榇嬖谒幤返奶厥庑砸约坝纱私⒌谋O(jiān)管框架，當(dāng)前中國(guó)藥品流通行業(yè)存在復(fù)雜的各種交易關(guān)系。

根據(jù)流通的一般理論，在資本和技術(shù)的推動(dòng)下，現(xiàn)代流通呈現(xiàn)現(xiàn)代化、信息化和扁平化趨勢(shì)，但是，由于存在藥品的特殊性以及由此建立的相應(yīng)監(jiān)管架構(gòu)，中國(guó)藥品流通行業(yè)在“藥廠——代理商——醫(yī)院或零售藥店——消費(fèi)者”這個(gè)一般流通框架內(nèi)，形成了兩套更為復(fù)雜的內(nèi)部系統(tǒng)，分別是醫(yī)院公關(guān)體系和多級(jí)代理體系，前者涉及的利益主體包括藥廠、代理商、醫(yī)藥代表、醫(yī)院工作人員等，后者則涉及多級(jí)代理商、地方政府、醫(yī)院等。其中，醫(yī)院公關(guān)體系并不涉及藥品的實(shí)物物流，而是一種特殊的營(yíng)銷(xiāo)體系，多級(jí)代理體系則承擔(dān)了藥品實(shí)物物流和倉(cāng)儲(chǔ)的責(zé)任。醫(yī)院公關(guān)體系和多級(jí)代理體系的存在，使得當(dāng)前的藥品流通行業(yè)的交易關(guān)系更加復(fù)雜化，在藥品出廠價(jià)和零售價(jià)都受到嚴(yán)格監(jiān)管的情況下，諸多利益主體的存在使得真正承擔(dān)藥品實(shí)物物流和倉(cāng)儲(chǔ)的企業(yè)在利潤(rùn)上逐步表現(xiàn)出微利化。

3.多樣化商業(yè)模式創(chuàng)新不斷出現(xiàn)。在多種管制政策的背景下，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力促使藥品流通企業(yè)積極創(chuàng)新商業(yè)模式，其中比較典型的有藥房托管、藥事服務(wù)等。

一是藥房托管。醫(yī)院藥房托管最早起于1999年深圳三九集團(tuán)對(duì)廣西柳州中醫(yī)院等6家醫(yī)院藥房的托管，具體操作是醫(yī)院在保持藥房法人地位、產(chǎn)權(quán)、人事關(guān)系三不變的前提下，將藥房委托給經(jīng)營(yíng)能力較強(qiáng)、實(shí)力雄厚的藥品企業(yè)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)，托管企業(yè)負(fù)責(zé)全部藥品的采購(gòu)、配送和日常管理，并為醫(yī)院提供全方位的綜合藥事解決方案，包括藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)、藥學(xué)服務(wù)等。醫(yī)院不再負(fù)責(zé)藥房的日常管理工作，只對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督。目前，實(shí)行藥房托管的地區(qū)有江蘇、山東、云南、安徽、吉林、浙江、福建。從目前各地的實(shí)踐看，“藥房托管”在很大程度上只是形式上將藥房從醫(yī)院分離到外部(只是減少了環(huán)節(jié))，實(shí)質(zhì)上并未觸動(dòng)原有的利益關(guān)系。

二是“陽(yáng)光集中配送”?！瓣?yáng)光集中配送”是山東省在藥品流通方面的一項(xiàng)創(chuàng)新，具體操作是依照山東省現(xiàn)行醫(yī)院用藥的招標(biāo)采購(gòu)制度，由一家綜合實(shí)力優(yōu)秀的配送商完成醫(yī)院大部分藥品的集中配送工作，減少不必要的流通環(huán)節(jié)。經(jīng)過(guò)多年探索，目前海王銀河的“陽(yáng)光”供應(yīng)鏈已經(jīng)延伸至全省5個(gè)地級(jí)市的40多家二級(jí)以上醫(yī)院。在該模式下，由于配送商壟斷渠道資源，生產(chǎn)企業(yè)非常看重這種壟斷資源，希望與流通企業(yè)進(jìn)行長(zhǎng)期戰(zhàn)略合作。但是，醫(yī)藥行業(yè)是競(jìng)爭(zhēng)性行業(yè)，只讓一家企業(yè)獨(dú)家經(jīng)營(yíng)，顯然有悖于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的原則。

三是“醫(yī)院藥庫(kù)社會(huì)化管理”模式。與藥房托管類(lèi)似，“醫(yī)院藥庫(kù)社會(huì)化管理”模式由北京醫(yī)藥股份有限公司與天壇醫(yī)院創(chuàng)建，具有現(xiàn)代物流配送管理經(jīng)驗(yàn)的北醫(yī)股份負(fù)責(zé)天壇醫(yī)院藥庫(kù)的管理和服務(wù)。該模式下，流通企業(yè)以延伸服務(wù)，與醫(yī)院建立新型客戶關(guān)系，通過(guò)現(xiàn)代信息技術(shù)和供應(yīng)鏈管理技術(shù)提高流通和管理效率;醫(yī)院將非醫(yī)療專(zhuān)業(yè)的配套環(huán)節(jié)，交由專(zhuān)業(yè)企業(yè)提供社會(huì)化服務(wù)，集中優(yōu)勢(shì)從事醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。

(二)政府在采購(gòu)和價(jià)格管理方面進(jìn)行了多種探索，行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)有所提高。

近年來(lái)，為了規(guī)范藥品流通秩序，解決部分藥品價(jià)格“虛高”問(wèn)題，政府部門(mén)也出臺(tái)了一些具有重要影響的監(jiān)管措施和政策，包括藥品零售最高限價(jià)和差率控制、藥品集中招標(biāo)采購(gòu)、新版GSP認(rèn)證等。

1.實(shí)施藥品零售最高限價(jià)和差率控制。藥品零售最高限價(jià)和差率控制是價(jià)格主管部門(mén)針對(duì)列入政府定價(jià)目錄的藥品(大約占全部藥品品種的20%)的價(jià)格管理辦法。具體來(lái)說(shuō)，進(jìn)入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品，是以衛(wèi)生行政主管部門(mén)招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格為基礎(chǔ)，在不突破最高零售價(jià)格的前提下，以實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)，按照順加不超過(guò)15%的差率銷(xiāo)售。2009年實(shí)行基本藥物制度后，要求基層公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物并按照零差率銷(xiāo)售，縣及縣以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然按照15%加價(jià)率銷(xiāo)售藥品，①部分省市縣級(jí)及縣級(jí)以上公立醫(yī)院開(kāi)始進(jìn)行零加成銷(xiāo)售改革試點(diǎn)。同時(shí)也必須按照相關(guān)規(guī)定配備使用一定的基藥。需要注意的是，當(dāng)前藥品價(jià)格管理改革仍在試點(diǎn)，比如廣東省正在推行控制最高零售價(jià)、供貨價(jià)、流通差率的“三控”模式(參見(jiàn)專(zhuān)欄1)。

專(zhuān)欄1 廣東的“三控”模式

作為政策試點(diǎn)地區(qū)，廣東的“三控”模式主要是指控制最高零售價(jià)、供貨價(jià)、流通差率。

其中，控制最高零售價(jià)是指按通用名稱(chēng)制定最高零售價(jià)格，凡在廣東省銷(xiāo)售實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)管理的藥品，其實(shí)際零售價(jià)格不得超過(guò)政府制定的最高零售價(jià)。

控制實(shí)際供貨價(jià)是指對(duì)在廣東省銷(xiāo)售實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)管理的藥品，實(shí)施供貨(含出廠或口岸)價(jià)格網(wǎng)上報(bào)備制度，供貨(含出廠或口岸)價(jià)格與最高零售價(jià)之間的差價(jià)率不得超過(guò)規(guī)定的最高流通差價(jià)率(額)，且不得超過(guò)規(guī)定的最高零售價(jià)。

控制流通差價(jià)則是指按藥品價(jià)格高低實(shí)行流通環(huán)節(jié)的最高差別差價(jià)率管理(實(shí)行“高價(jià)藥低差率、低價(jià)藥高差率”的差別差率(額)管理)。批發(fā)企業(yè)按實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)格依次順加規(guī)定的差價(jià)率(額)計(jì)算批發(fā)價(jià)格，整個(gè)批發(fā)環(huán)節(jié)累計(jì)順加不得超過(guò)累計(jì)差價(jià)率(額)，批發(fā)企業(yè)從生產(chǎn)企業(yè)購(gòu)進(jìn)藥品直接銷(xiāo)售給零售企業(yè)的按不超過(guò)累計(jì)差價(jià)率(額)執(zhí)行。

2.推行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)。2010年中國(guó)開(kāi)始實(shí)行政府主導(dǎo)、以省(區(qū)、市)為單位的藥品集中采購(gòu)制度。對(duì)于基藥，國(guó)務(wù)院明確要求在實(shí)行以省為單位網(wǎng)上集中采購(gòu)時(shí)，必須落實(shí)招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)控等政策。除了采購(gòu)量較小、潛在投標(biāo)人較少或者無(wú)投標(biāo)的藥品可以邀招采購(gòu)，經(jīng)多次集中采購(gòu)價(jià)格已基本穩(wěn)定的廉價(jià)常用藥可以直接采購(gòu)?fù)?，其他進(jìn)入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品必須參加集中采購(gòu)。藥品集中采購(gòu)由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)牽頭組織，糾風(fēng)、發(fā)展改革(物價(jià))、財(cái)政、監(jiān)察、工商行政管理、食品藥品監(jiān)督管理等部門(mén)組成。當(dāng)前各省基藥招標(biāo)主要采用“雙信封”，即生產(chǎn)企業(yè)必須同時(shí)投經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)，②經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書(shū)主要對(duì)企業(yè)生產(chǎn)規(guī)模、配送能力、銷(xiāo)售額、行業(yè)排名、市場(chǎng)信譽(yù)，以及GMP(GSP)資質(zhì)認(rèn)證、藥品質(zhì)量抽驗(yàn)抽查歷史情況、電子監(jiān)管能力等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)審，以保證基本藥物質(zhì)量。只有經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書(shū)評(píng)審合格的企業(yè)才能進(jìn)入商務(wù)標(biāo)書(shū)評(píng)審，商務(wù)標(biāo)書(shū)評(píng)審由價(jià)格最低者中標(biāo)。非基藥采購(gòu)與基藥采購(gòu)略有不同(具體見(jiàn)表1)，一些省(市、區(qū))還對(duì)非基藥實(shí)行了掛網(wǎng)采購(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從入圍藥品中采購(gòu)，采購(gòu)價(jià)格不得高于掛網(wǎng)價(jià)格。

3.提升藥品流通行業(yè)管理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，政府管理部門(mén)在提升藥品行業(yè)管理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)方面的主要措施包括:一是修制定了一批行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，比如發(fā)布新版GSP認(rèn)證、《藥品批發(fā)企業(yè)物流服務(wù)能力評(píng)估指標(biāo)》、《零售藥店經(jīng)營(yíng)服務(wù)規(guī)范》等。二是啟動(dòng)了“醫(yī)藥物流服務(wù)延伸示范工程”和“全國(guó)零售藥店健康管理服務(wù)示范工程”。三是印發(fā)行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，2011年商務(wù)部印發(fā)《全國(guó)藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011～2015年)》，各省也都基本制定了本省“十二五”藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，這些規(guī)劃對(duì)藥品流通行業(yè)發(fā)展和管理進(jìn)行了部署。

表1 基藥與非基藥集中招標(biāo)采購(gòu)的比較分析

其中，新版GSP認(rèn)證體系的實(shí)施，對(duì)于藥品流通行業(yè)和企業(yè)產(chǎn)生了深刻的影響，監(jiān)管部門(mén)要求所有藥品流通企業(yè)必須在2016年1月1日之前采用新的GSP規(guī)范。與舊版GSP相比，新版GSP吸收了供應(yīng)鏈管理的觀念;增加了計(jì)算機(jī)信息化管理、倉(cāng)儲(chǔ)溫濕度自動(dòng)監(jiān)測(cè)、藥品冷鏈管理等管理要求;引入了質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理、體系內(nèi)審、設(shè)備驗(yàn)證等新的管理理念和方法，對(duì)于藥品經(jīng)營(yíng)流通企業(yè)的信息化管理、冷鏈管理和人員要求等軟硬件方面都提出了許多新規(guī)定。由于新版GSP規(guī)范全面提升了硬件和軟件要求，預(yù)計(jì)僅有30%的批發(fā)企業(yè)、20%的零售企業(yè)可通過(guò)自身努力通過(guò)這一嚴(yán)格認(rèn)證。其余的企業(yè)，將在認(rèn)證過(guò)程中面臨退市命運(yùn)。也就是說(shuō)，隨著新版GSP的出臺(tái)，市場(chǎng)準(zhǔn)入門(mén)檻得到提高，有望抑制企業(yè)低水平重復(fù)現(xiàn)象，以促進(jìn)行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高市場(chǎng)集中度。

(三)初步效果評(píng)估。

以上這些新探索有些是國(guó)家監(jiān)管層面，有些是地方管理層面，有些是企業(yè)發(fā)展層面的，他們的目標(biāo)訴求是不一致的。企業(yè)層面追求的是企業(yè)利益最大化，政府層面則追求社會(huì)利益最大化，很多時(shí)候問(wèn)題的癥結(jié)恰是不同主體之間的目標(biāo)不一致。而單從政府層面來(lái)看，國(guó)家和地方層面的探索也不盡一致，這表明一方面各地差異較大，另一方面就如何改革完善體制尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

但是，總體來(lái)看，近年來(lái)中國(guó)藥品流通體系建設(shè)還是取得了一定進(jìn)展，主要表現(xiàn)在:一是市場(chǎng)規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，特別是城市社區(qū)和農(nóng)村基層藥品市場(chǎng)規(guī)模明顯擴(kuò)大;二是發(fā)展水平逐步提升，現(xiàn)代醫(yī)藥物流、網(wǎng)上藥店以及第三方醫(yī)藥物流等新型藥品流通方式逐步發(fā)展，扁平化、少環(huán)節(jié)、可追蹤、高效率的現(xiàn)代流通模式比重開(kāi)始提高;三是社會(huì)作用不斷增強(qiáng)，對(duì)相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的帶動(dòng)性增強(qiáng)，在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的地位日益顯現(xiàn)。但是，由于長(zhǎng)期實(shí)行的以藥補(bǔ)醫(yī)體制等體制性弊端，以及藥品定價(jià)、采購(gòu)和醫(yī)保支付機(jī)制不完善等問(wèn)題，加上準(zhǔn)入門(mén)檻較低、行業(yè)規(guī)劃管理欠缺、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分、執(zhí)法監(jiān)督工作不到位等因素，導(dǎo)致藥品流通領(lǐng)域仍然存在諸多問(wèn)題。

二、中國(guó)藥品流通領(lǐng)域存在的主要問(wèn)題與原因分析

(一)醫(yī)藥不分體制下，藥品領(lǐng)域的利益扭曲在流通環(huán)節(jié)集中體現(xiàn)。

作為連接藥品生產(chǎn)與終端使用的中間環(huán)節(jié)，藥品流通應(yīng)主要承擔(dān)藥品供應(yīng)鏈上藥品物流、資金流、信息流等功能，保障藥品安全、有效供應(yīng)和促進(jìn)藥品生產(chǎn)創(chuàng)新。而在中國(guó)“醫(yī)藥不分”體制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)居于藥品流通環(huán)節(jié)的壟斷地位，這決定了藥品流通除了承擔(dān)一般流通功能外，還承擔(dān)了醫(yī)藥領(lǐng)域利益轉(zhuǎn)移的巨大負(fù)擔(dān)，影響了正常的流通秩序，增加了流通成本，推高了藥品價(jià)格，既未能充分滿足終端消費(fèi)者對(duì)安全有效、價(jià)格合理的藥品使用需求，也未能有效促進(jìn)藥品生產(chǎn)創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，造成整個(gè)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈嚴(yán)重扭曲。

1.中國(guó)藥品流通鏈條。公立醫(yī)院是中國(guó)藥品終端銷(xiāo)售的主體，其藥品銷(xiāo)售占整個(gè)藥品市場(chǎng)的80%左右。在現(xiàn)有藥品采購(gòu)制度下，公立醫(yī)院占絕對(duì)主導(dǎo)地位的藥品銷(xiāo)售結(jié)構(gòu)客觀上決定了主體藥品流通模式。在中國(guó)，一般而言，一種藥品要最終賣(mài)到消費(fèi)者手中，至少要過(guò)四道關(guān):第一關(guān)是通過(guò)招投標(biāo)程序，進(jìn)入省一級(jí)藥品集中采購(gòu)目錄;第二關(guān)是進(jìn)入地市一級(jí)衛(wèi)生管理部門(mén)的藥品目錄;第三關(guān)是醫(yī)院采購(gòu)這些藥品，進(jìn)入醫(yī)院藥房;第四關(guān)則是醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生能夠在診療過(guò)程中將藥品寫(xiě)入處方箋中，這樣藥品才能最終被患者購(gòu)買(mǎi)。而要順利通過(guò)這四道關(guān)，藥品從生產(chǎn)到終端一般要經(jīng)過(guò)5～7個(gè)環(huán)節(jié)，相比英、美、日等發(fā)達(dá)國(guó)家2～4個(gè)流通環(huán)節(jié)而言，中國(guó)藥品流通鏈條顯然過(guò)長(zhǎng)。

從藥品流通鏈條的具體構(gòu)成來(lái)看，中國(guó)藥品流通體系更加復(fù)雜，正如前文所述，在藥品流通框架內(nèi)形成了兩套“虛實(shí)結(jié)合”、“明暗結(jié)合”的體系，即醫(yī)院公關(guān)體系和多級(jí)代理體系。也就是說(shuō)，藥品出廠后，首先進(jìn)入一個(gè)龐大的代理體系，然后再分醫(yī)院體系和藥店兩種渠道銷(xiāo)售到消費(fèi)者手中。如圖1所示，在藥品從生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)過(guò)代理進(jìn)入到醫(yī)院或藥店，并最終到達(dá)消費(fèi)者的過(guò)程中，“代理”環(huán)節(jié)實(shí)際上被附加了雙重功能。一方面，在“代理”環(huán)節(jié)需要解決藥品營(yíng)銷(xiāo)問(wèn)題，來(lái)自藥品批發(fā)企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)的醫(yī)藥代表需要將藥品推銷(xiāo)到各級(jí)公立醫(yī)院，其中涉及醫(yī)院院長(zhǎng)、科室主任、藥房主任和醫(yī)生等行為主體，只有在獲得他們的認(rèn)可后，藥品才能被醫(yī)院采購(gòu)進(jìn)入醫(yī)院藥房，也才有可能促成藥品實(shí)際配送活動(dòng)。另一方面，在“代理”環(huán)節(jié)需要完成藥品的倉(cāng)儲(chǔ)和向醫(yī)院、藥店的配送活動(dòng)，其中涉及多級(jí)代理商(包括一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)代理等)，并形成了藥品流通中的層層代理關(guān)系，這也在事實(shí)上表現(xiàn)為層層加價(jià)。這兩種功能所對(duì)應(yīng)的正是“虛實(shí)結(jié)合”、“明暗結(jié)合”的醫(yī)院公關(guān)體系和多級(jí)代理體系。所謂“虛實(shí)結(jié)合”、“明暗結(jié)合”是指，醫(yī)院公關(guān)體系不涉及藥品的物流配送，其核心是買(mǎi)賣(mài)主體之間利益關(guān)系的構(gòu)建，表現(xiàn)為看不見(jiàn)的利益輸送和許諾，此為“虛”和“暗”;多級(jí)代理體系則是實(shí)實(shí)在在的藥品流通，表現(xiàn)為看得見(jiàn)的藥品使用權(quán)轉(zhuǎn)移和資金流轉(zhuǎn)，以及由此各利益主體所實(shí)現(xiàn)的實(shí)實(shí)在在的利益分配活動(dòng)，此為“實(shí)”和“明”。藥品流通中存在的這兩套體系表現(xiàn)為復(fù)雜的藥品交易主體，一類(lèi)是有營(yíng)業(yè)執(zhí)照的公開(kāi)交易者，包括5000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)，1.39萬(wàn)家藥品批發(fā)企業(yè)，42萬(wàn)多家零售藥店，30多萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上萬(wàn)家藥品代理機(jī)構(gòu)。另一類(lèi)是隱性交易者，包括數(shù)百萬(wàn)名醫(yī)藥代表，上百萬(wàn)個(gè)醫(yī)院藥房，210萬(wàn)左右有處方權(quán)的醫(yī)生，上萬(wàn)家招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)，一些醫(yī)院院長(zhǎng)、藥房主任和采購(gòu)員，非法藥品集貿(mào)市場(chǎng)上大量現(xiàn)金交易的個(gè)體藥商等。①陳文玲等:《藥品現(xiàn)代流通研究報(bào)告——中國(guó)藥品現(xiàn)代市場(chǎng)體系研究與設(shè)計(jì)》，中國(guó)經(jīng)濟(jì)出版社2010年版。他們?cè)谒幤妨魍ㄦ湕l中均占據(jù)了一定的位置，或并行于某一環(huán)節(jié)，或構(gòu)成上下緊密關(guān)聯(lián)的環(huán)節(jié)。

圖1 中國(guó)藥品流通鏈條

2.利益扭曲在藥品流通中的體現(xiàn)。一般來(lái)看，作為生產(chǎn)與消費(fèi)的中間環(huán)節(jié)，流通是各類(lèi)交易主體的利益得以實(shí)現(xiàn)的重要環(huán)節(jié)，就其一般性而言，藥品流通也不例外。但就中國(guó)的特殊性而言，醫(yī)藥不分的體制導(dǎo)致藥品流通承擔(dān)了更多不屬于藥品范疇的責(zé)任，并在事實(shí)上表現(xiàn)為以藥養(yǎng)醫(yī)(醫(yī)生)的利益轉(zhuǎn)移模式，這就使其成為整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中各個(gè)利益相關(guān)體重要的利益來(lái)源渠道，而更為重要的是，整個(gè)醫(yī)療體系中存在的各類(lèi)利益扭曲在藥品流通環(huán)節(jié)集中、直接體現(xiàn)。在以藥養(yǎng)醫(yī)的體制下，藥品流通中的加價(jià)率管制政策使得醫(yī)院選擇了這樣一種藥品購(gòu)銷(xiāo)模式:一方面抬高藥品采購(gòu)價(jià)，以獲得更多的合法加價(jià);另一方面以返點(diǎn)和回扣方式向藥品供貨商要回采購(gòu)價(jià)格抬高部分。而這種藥品購(gòu)銷(xiāo)模式也為流通中的其他交易者特別是大量隱性交易者提供了生存的空間，并使得醫(yī)院(醫(yī)生)與這些向其輸送利益的交易者之間形成了某種比較穩(wěn)固的利益分配格局:醫(yī)院憑借銷(xiāo)售權(quán)獲取銷(xiāo)售返利、藥品折扣、贊助和資助等;醫(yī)生憑借處方權(quán)獲取藥品回扣，中間代理人(醫(yī)藥代表)憑借與醫(yī)藥的特殊關(guān)系獲取關(guān)系費(fèi)用、個(gè)人提成等。

事實(shí)上，雖然藥品流通中可能存在的大量利益扭曲已經(jīng)成為一個(gè)“公開(kāi)的秘密”，但由于相關(guān)利益轉(zhuǎn)移的隱蔽性，使得很難準(zhǔn)確或比較全面地揭示其中的利益扭曲程度。根據(jù)前文對(duì)藥品流通鏈條的分析，我們可把藥品流通費(fèi)用劃分為兩個(gè)體系的費(fèi)用，一個(gè)是醫(yī)院公關(guān)體系產(chǎn)生的費(fèi)用;另一個(gè)則是多級(jí)代理體系產(chǎn)生的費(fèi)用。在醫(yī)院公關(guān)體系，來(lái)自制藥企業(yè)和藥品批發(fā)企業(yè)的醫(yī)藥代表為了讓醫(yī)院藥房采購(gòu)藥品并且醫(yī)生能夠多開(kāi)某種藥品，會(huì)向相關(guān)主體進(jìn)行公關(guān)。既包括向醫(yī)生提供計(jì)件返點(diǎn)的傳統(tǒng)代金銷(xiāo)售，還包括組織醫(yī)生參加學(xué)術(shù)會(huì)議、出國(guó)考察、在學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文、支付講課費(fèi)等較為隱蔽的方式，其實(shí)質(zhì)都是向醫(yī)生等直接影響藥品銷(xiāo)售的主體提供各種不合法、不合規(guī)的所謂“賄賂”。近期被曝光的葛蘭素等跨國(guó)藥企通過(guò)虛報(bào)會(huì)議、學(xué)術(shù)推廣等向醫(yī)院、醫(yī)生進(jìn)行商業(yè)賄賂，以及一些地方發(fā)生醫(yī)院醫(yī)生集體受賄的案件，這些在某種程度上表明藥品公關(guān)活動(dòng)已經(jīng)成為藥品流通行業(yè)內(nèi)的“潛規(guī)則”，而據(jù)業(yè)內(nèi)一般估計(jì)，公關(guān)費(fèi)用等大概占藥價(jià)的30%左右。應(yīng)該說(shuō)，正是由于存在著向醫(yī)院、醫(yī)生公關(guān)的必要性，以及疏通招標(biāo)采購(gòu)渠道的需要，多級(jí)代理體系成為必然的結(jié)果。在多級(jí)代理體系中，包括了兩部分費(fèi)用:一部分是正常的流通費(fèi)用，也就是完成藥品配送的合理的銷(xiāo)售、管理費(fèi)用等;另一部分則是與醫(yī)院公關(guān)、藥品招標(biāo)等有關(guān)的各類(lèi)費(fèi)用，如醫(yī)藥代表的成本和各種關(guān)系支出，而這部分費(fèi)用占了較大比重。總體上，多級(jí)代理體系產(chǎn)生的費(fèi)用大概占藥價(jià)的30%～40%。這也就意味著，藥品出廠后，在醫(yī)院為主導(dǎo)的藥品流通模式下，藥品招標(biāo)價(jià)或購(gòu)進(jìn)價(jià)已經(jīng)在出廠價(jià)基礎(chǔ)上平均上浮了1倍以上，甚或十幾倍(舉例可見(jiàn)專(zhuān)欄2)。

專(zhuān)欄2蘆筍片如何賣(mài)出高價(jià)

2010年被媒體曝光的出廠價(jià)15.5元的蘆筍片被三級(jí)甲等醫(yī)院按照213元價(jià)格賣(mài)給患者的事件，充分反映了藥價(jià)虛高問(wèn)題及藥品流通領(lǐng)域存在的利益扭曲。從蘆筍片的流通鏈條看，湖南省一家醫(yī)藥公司(1級(jí)代理)以15.5元的價(jià)格從生產(chǎn)企業(yè)購(gòu)進(jìn)藥品，然后以30～40元的價(jià)格將其銷(xiāo)售給當(dāng)?shù)亓硪患裔t(yī)藥公司(2級(jí)代理)，這其中的毛利高達(dá)1倍;第二家醫(yī)藥公司轉(zhuǎn)售以185.22元的價(jià)格將其掛在省集中采購(gòu)網(wǎng)上，醫(yī)院按照此價(jià)格采購(gòu)后順加15%，按照物價(jià)部門(mén)限定的最高銷(xiāo)售價(jià)213元的價(jià)格銷(xiāo)售給患者。并且該藥品在全國(guó)其他地方的醫(yī)藥招標(biāo)價(jià)和銷(xiāo)售價(jià)基本一樣。從表面上看，最大的利潤(rùn)產(chǎn)生在醫(yī)藥配送公司到醫(yī)院這一環(huán)節(jié)，毛利達(dá)140～150元;但實(shí)質(zhì)上這部分利潤(rùn)主要分配到醫(yī)院和醫(yī)生手中，醫(yī)院銷(xiāo)售藥品可獲得100元左右利潤(rùn)，其中醫(yī)生開(kāi)藥可以獲得80元左右的提成。

而通過(guò)對(duì)藥品流通價(jià)值鏈構(gòu)成的比較，我們也可以看出中國(guó)與其他國(guó)家的一些重要區(qū)別。表2以各國(guó)每100元當(dāng)?shù)刎泿沤”ＶЦ秲r(jià)格的價(jià)值分配來(lái)比較藥品流通價(jià)值鏈的構(gòu)成。從中我們可以發(fā)現(xiàn)，在美國(guó)、德國(guó)、法國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家，藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)獲得的價(jià)值占比在70% ～80%左右，包括批發(fā)、零售在內(nèi)的流通環(huán)節(jié)占比則在20% ～30%左右，而其中藥品批發(fā)收入占比都低于10%，甚至多數(shù)不超過(guò)5%。而在中國(guó)，按照醫(yī)院和藥店兩個(gè)零售終端，其價(jià)值構(gòu)成有很大區(qū)別。在醫(yī)院為終端的藥品流通鏈條中，每100元藥品價(jià)格構(gòu)成中，生產(chǎn)環(huán)節(jié)占20%，包括批發(fā)、零售在內(nèi)的流通環(huán)節(jié)則占80%;而其中，除了正常的批發(fā)流通成本外，較大比重的成本則是一種制度性成本，表現(xiàn)為招標(biāo)費(fèi)用、醫(yī)生返利等，總體約占50%左右。而在藥店為終端的流通鏈條中，藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)能獲得收入的68%，批發(fā)和零售一共獲得32%，這種價(jià)值構(gòu)成就比較接近于發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)藥分開(kāi)體制下的藥品流通價(jià)值構(gòu)成。

(二)藥品采購(gòu)機(jī)制不完善，市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)價(jià)格功能扭曲。

目前中國(guó)藥品采購(gòu)主要分基本藥物和非基本藥物，分別實(shí)行集中招標(biāo)采購(gòu)和掛網(wǎng)限價(jià)采購(gòu)?；幍募姓袠?biāo)采購(gòu)，由于其更多服從于行政績(jī)效目標(biāo)，演變?yōu)榈蛢r(jià)導(dǎo)向，使招標(biāo)采購(gòu)喪失價(jià)格發(fā)現(xiàn)和價(jià)值創(chuàng)造的功能，導(dǎo)致價(jià)格越招越低、品規(guī)越招越少。非基藥的招標(biāo)采購(gòu)，由于招采分離，普遍存在各種形式的二次議價(jià)，有損市場(chǎng)公平交易原則，扭曲了市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)價(jià)格功能?？傮w上看，這種不完善的藥品采購(gòu)機(jī)制，既導(dǎo)致藥價(jià)“虛高”與藥價(jià)“虛低”問(wèn)題并存，而且又使基本藥物和經(jīng)典廉價(jià)藥等供應(yīng)難以獲得保障，這在根本上影響了藥品質(zhì)量和供應(yīng)安全，損害了公眾健康利益。

表2 各國(guó)藥品流通價(jià)值鏈%

對(duì)基本藥物實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的初衷，是保障人民群眾能夠用上價(jià)格低廉有效的藥品，保障實(shí)現(xiàn)醫(yī)療?；镜哪繕?biāo)。而在以各省為實(shí)施主體的集中招標(biāo)采購(gòu)中，政府逐漸將降低招標(biāo)價(jià)格作為唯一或最重要的政策目標(biāo)，這直接體現(xiàn)在投標(biāo)機(jī)制的設(shè)計(jì)上。按照現(xiàn)有投標(biāo)機(jī)制設(shè)計(jì)，投標(biāo)企業(yè)需要同時(shí)投反映藥品質(zhì)量的經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)和反映藥品價(jià)格的商務(wù)標(biāo)，但各地方規(guī)定的經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)占比都比較小，比如山東省規(guī)定經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)占比為30%，而有的省則僅為10%，如此低的比例，傳遞出的信號(hào)和實(shí)際的操作都在導(dǎo)向唯低價(jià)中標(biāo)，甚至在地方之間出現(xiàn)比拼低價(jià)的現(xiàn)象，“沒(méi)有最低，只有更低”。同時(shí)，部分省實(shí)施了“單一貨源”模式，改變了過(guò)去基本藥物在基層的分散供應(yīng)流程，這在大幅提高基本藥物供應(yīng)集中度的同時(shí)，也迫使部分企業(yè)為獲得區(qū)域市場(chǎng)，不惜以犧牲藥品質(zhì)量和降低必不可少的生產(chǎn)成本來(lái)應(yīng)對(duì)低價(jià)競(jìng)標(biāo)，如變更批準(zhǔn)工藝，簡(jiǎn)化質(zhì)量監(jiān)控和檢測(cè)程序等。而這實(shí)際上對(duì)基本藥物供應(yīng)保障產(chǎn)生了消極影響:一方面，過(guò)低的價(jià)格(低于成本的價(jià)格)使得中標(biāo)企業(yè)可能根本無(wú)法按合同生產(chǎn)和供應(yīng)，因而出現(xiàn)廉價(jià)、有效藥品逐漸退出市場(chǎng)。目前屢屢出現(xiàn)一些常用藥、救命藥以至一些罕見(jiàn)病、孤兒病用藥短缺，造成了藥品的“可及問(wèn)題”。另一方面，過(guò)低的中標(biāo)價(jià)和非常低的配送費(fèi)率使得藥品生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)都無(wú)法達(dá)到盈虧平衡點(diǎn)，偏遠(yuǎn)地區(qū)的配送成本高，企業(yè)不愿意進(jìn)行配送，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品配送無(wú)法得到有效保障，實(shí)際上影響了“?；尽蹦繕?biāo)。

在各地普遍采用的非基藥“掛網(wǎng)限價(jià)”形式的招標(biāo)采購(gòu)中，招標(biāo)的結(jié)果通常是每一個(gè)通用藥品招出一組商品名目錄，招標(biāo)最基本的“量?jī)r(jià)掛鉤”原則落空，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法落實(shí)集采預(yù)估數(shù)量，進(jìn)入中標(biāo)目錄的企業(yè)仍然需要公關(guān)醫(yī)院和醫(yī)生，即俗稱(chēng)的“二次議價(jià)”，這對(duì)眾多普藥而言無(wú)疑多設(shè)置了一重繁瑣的市場(chǎng)準(zhǔn)入程序，增加了不必要的交易成本。雖然政府有關(guān)部門(mén)依據(jù)《藥品價(jià)格管理辦法》，已經(jīng)將藥品按照含稅出廠(口岸)價(jià)格分成7個(gè)檔次，執(zhí)行最高流通差價(jià)范圍在8% ～40%，醫(yī)院最高零售加價(jià)15%，企業(yè)利潤(rùn)空間已經(jīng)被限制在合理范圍。但事實(shí)上，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的買(mǎi)方市場(chǎng)，招標(biāo)入圍企業(yè)之間的激烈競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)地位，醫(yī)院通過(guò)“二次議價(jià)”進(jìn)一步壓縮企業(yè)合理利潤(rùn)空間，無(wú)法體現(xiàn)公平交易原則。一些經(jīng)典廉價(jià)藥品生產(chǎn)企業(yè)難以承受額外的議價(jià)負(fù)擔(dān)而停產(chǎn)或徹底退市的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮;同時(shí)，也有企業(yè)為了應(yīng)對(duì)“二次議價(jià)”，故意抬高出廠價(jià)進(jìn)一步惡化藥價(jià)“虛高”問(wèn)題。并且“二次議價(jià)”后出現(xiàn)的返利是經(jīng)銷(xiāo)商整體返利，一般不再具體到每種藥品的價(jià)格，這使得政府很難發(fā)現(xiàn)藥品的真實(shí)價(jià)格，也就難以據(jù)此制定合理的政府價(jià)格指導(dǎo)水平。

(三)產(chǎn)業(yè)集中度過(guò)低，規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)效應(yīng)差。

從理論和各國(guó)實(shí)踐看，藥品流通行業(yè)一般都是競(jìng)爭(zhēng)程度較高的行業(yè)，盈利水平比較低，但通過(guò)市場(chǎng)集中度的提高，大型企業(yè)能夠通過(guò)擴(kuò)大藥品批發(fā)和零售的規(guī)模來(lái)實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)，從而達(dá)到企業(yè)整體獲利能力較強(qiáng)且較穩(wěn)定，并且能有效促進(jìn)藥品流通效率提高和節(jié)約流通成本。

而長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)藥品流通行業(yè)一直呈現(xiàn)“多、小、散”以及由此帶來(lái)的流通成本高和流通效率低等問(wèn)題。2012年，在中國(guó)1.39萬(wàn)家藥品批發(fā)企業(yè)中，前3強(qiáng)批發(fā)商的市場(chǎng)占有率為28.8%，雖已較2011年提高了3.5個(gè)百分點(diǎn)，但仍然大大低于美國(guó)、英國(guó)、日本、法國(guó)和澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家(見(jiàn)圖2)。而就藥品零售行業(yè)看，零售連鎖能夠較好地體現(xiàn)出藥品流通的規(guī)模性;而2012年在中國(guó)42.38萬(wàn)家零售藥店中，連鎖藥店僅占34.62%。藥品流通行業(yè)產(chǎn)業(yè)集中度低，規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)效應(yīng)差直接表現(xiàn)為中國(guó)藥品流通行業(yè)成本偏高，利潤(rùn)率偏低，整體不利于產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。表3顯示了2005～2012年中國(guó)藥品流通行業(yè)整體經(jīng)營(yíng)情況。從表中數(shù)據(jù)我們可以看出，中國(guó)藥品流通行業(yè)的平均毛利率總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，從2005年8.19%逐步下降到2012年6.9%，平均費(fèi)用率也隨之下降，從2005年7.53%下降到2012年5.2%，這決定了平均利潤(rùn)率水平有所提高，從2005年0.66%提高到2012年1.9%，而稅后利潤(rùn)率一般在1%左右。單從變化趨勢(shì)看，中國(guó)藥品流通行業(yè)在朝著好的方向發(fā)展，并且主要是在新醫(yī)改開(kāi)始后的這幾年變化比較大。

圖2 代表性國(guó)家藥品醫(yī)藥市場(chǎng)前三強(qiáng)批發(fā)商市場(chǎng)占有率

表3 中國(guó)藥品流通行業(yè)經(jīng)營(yíng)情況

一般發(fā)達(dá)國(guó)家藥品流通的毛利率在5%左右，總體比中國(guó)低，這實(shí)際上反映了總體流通成本比較低，同時(shí)，其費(fèi)用率也比中國(guó)低，而企業(yè)總體獲利能力還是比較強(qiáng)的。英國(guó)共有3家全線藥品批發(fā)商和50個(gè)短線批發(fā)商，其中3個(gè)全線批發(fā)商占市場(chǎng)份額70%以上，流通環(huán)節(jié)的配送費(fèi)率一般在2% ～3%;英國(guó)零售藥店的連鎖率在55%左右。英國(guó)高效的醫(yī)藥流通環(huán)境下發(fā)展出了歐洲最大的藥品批發(fā)企業(yè)，高效的藥品流通已經(jīng)成為保障國(guó)民健保體系有效運(yùn)行的一個(gè)重要支撐。美國(guó)醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)不足100家，其中排名前3位的企業(yè)占市場(chǎng)份額96%，其經(jīng)營(yíng)品種幾乎覆蓋了整個(gè)醫(yī)藥領(lǐng)域。與美國(guó)相比，中國(guó)的藥品流通行業(yè)用7倍的費(fèi)用，完成了30%的流通額，得到28%的收益，整體效率相當(dāng)于2%，還需要承載近5倍的增長(zhǎng)。日本醫(yī)藥市場(chǎng)也是高度集中，排名前3的藥品批發(fā)企業(yè)占67%的市場(chǎng)份額，加盟全國(guó)藥品批發(fā)商聯(lián)合會(huì)的96家企業(yè)幾乎占據(jù)了整個(gè)藥品批發(fā)市場(chǎng)。日本藥品批發(fā)企業(yè)的毛利率在7% ～8%，稅后利潤(rùn)率在1%左右。從英、美、日等國(guó)的情況來(lái)看，較高的流通效率和較低的流通成本一般對(duì)應(yīng)著較高的市場(chǎng)集中度和較低的流通差率。

由此，一個(gè)最直接的問(wèn)題就是為什么中國(guó)藥品流通行業(yè)的市場(chǎng)集中度這么低。從體制層面看，最主要的原因就在于我們前文中提到的醫(yī)藥不分體制使得藥品流通領(lǐng)域成為整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中各個(gè)利益相關(guān)體獲取利益的主要渠道，各種利益扭曲滋養(yǎng)著大量隱性交易和不合規(guī)甚至不合法的交易活動(dòng)。而從操作層面看，由各地方主導(dǎo)的藥品采購(gòu)中的有關(guān)機(jī)制設(shè)計(jì)也在維護(hù)著“多、散、小”的行業(yè)結(jié)構(gòu)。在多數(shù)省市的藥品集采中，藥品生產(chǎn)企業(yè)中標(biāo)后，在藥品商業(yè)企業(yè)(配送企業(yè))的選擇上存在“雙向選擇”的問(wèn)題，即中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)可選擇一定數(shù)量的配送企業(yè)，同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可以在這些配送企業(yè)中進(jìn)一步選擇確定最終配送企業(yè)。①在廣東省2013年9月出臺(tái)的《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)與配送辦法(試行)》中，仍然采取“雙向選擇”來(lái)確定藥品配送企業(yè)，還強(qiáng)化了對(duì)藥品配送要求。山東省規(guī)定，集中采購(gòu)中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)可在省內(nèi)授權(quán)3家藥品配送企業(yè)，而醫(yī)院在這3家中最終選定1～2家進(jìn)行配送?！半p向選擇”的存在為藥品配送企業(yè)進(jìn)一步公關(guān)醫(yī)院留下空間。各種隱性利益關(guān)系的存在給一些小型藥品配送企業(yè)提供了發(fā)展空間，導(dǎo)致一家醫(yī)院的藥品可能同時(shí)由幾十家配送企業(yè)進(jìn)行配送，客觀上造成藥品配送成本較高。同時(shí)，“雙向選擇”使得藥品配送企業(yè)處于比較艱難的生存環(huán)境。一方面，為了獲得中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)點(diǎn)選，需要向生產(chǎn)企業(yè)提供一些優(yōu)惠條件;另一方面，為了獲得向醫(yī)院配送的業(yè)務(wù)，需要進(jìn)一步向醫(yī)院、醫(yī)生予以返點(diǎn)優(yōu)惠。而在這兩方面的擠壓下，規(guī)范的大企業(yè)面臨的經(jīng)營(yíng)環(huán)境較差，而掌握公關(guān)醫(yī)院資源的各種不規(guī)范的小企業(yè)甚至個(gè)人獲得了生存空間，使得通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)行業(yè)集中度提高的難度增加。通過(guò)調(diào)研我們也看到，一些地方如山東創(chuàng)新開(kāi)展“陽(yáng)光集中配送”，即由1～2家具有較大區(qū)域市場(chǎng)支配力的藥品批發(fā)企業(yè)(如山東海王銀河、華潤(rùn)山東等)來(lái)負(fù)責(zé)醫(yī)院大部分藥品的配送，降低不同規(guī)模藥品配送企業(yè)之間惡性競(jìng)爭(zhēng)，以減少流通環(huán)節(jié)，降低流通成本。但從一些地方實(shí)踐效果看，集中配送也存在問(wèn)題:首先是價(jià)格沒(méi)能顯著降低。以河南為例，在實(shí)施集中配送的三個(gè)月，仍有8% ～10%的藥品零售價(jià)高于市場(chǎng)價(jià)，一些中標(biāo)藥品價(jià)格沒(méi)有實(shí)現(xiàn)降價(jià)15%的要求，另外，最基層藥品的配送仍然要依靠中小型企業(yè)，大型藥品商業(yè)企業(yè)要通過(guò)中小型企業(yè)進(jìn)行轉(zhuǎn)配送，流通環(huán)節(jié)并未明顯減少。其次是集中配送未能有效實(shí)施到位。如河南在實(shí)施集中配送之初，選定20家企業(yè)作為基本藥物一級(jí)配送企業(yè)，對(duì)配送企業(yè)的規(guī)模和配送覆蓋能力有較高要求;而在兩個(gè)月后不得不降低門(mén)檻并增選80家流通企業(yè)參與全省基本藥物配送，這就使得集中配送中流通成本的壓縮受到很多阻礙。

(四)受地方保護(hù)主義影響，藥品流通市場(chǎng)區(qū)域分割問(wèn)題突出。

中國(guó)藥品批發(fā)行業(yè)市場(chǎng)集中度低和大量中小型批發(fā)企業(yè)的存在，反映了藥品流通市場(chǎng)區(qū)域分割問(wèn)題，因?yàn)榇罅恐行⌒推髽I(yè)其市場(chǎng)范圍僅局限于當(dāng)?shù)?。中?guó)藥品批發(fā)企業(yè)仍然按照行政區(qū)劃而不是按照藥品的合理流向設(shè)置，布局不合理，東中部地區(qū)市場(chǎng)比較集中，西部市場(chǎng)擁有量明顯不足，基層配送能力薄弱。藥品流通市場(chǎng)區(qū)域分割的根源在于藥品流通領(lǐng)域的地方保護(hù)主義，這嚴(yán)重影響了流通市場(chǎng)集中度和流通效率的提高。

藥品流通領(lǐng)域中地方保護(hù)的一個(gè)主要表現(xiàn)是在集中招標(biāo)采購(gòu)中對(duì)配送企業(yè)地域進(jìn)行限制。如在基藥集采中，如果是外省的生產(chǎn)企業(yè)投標(biāo)，則中標(biāo)后原則上要求選擇當(dāng)?shù)亓魍ㄆ髽I(yè)進(jìn)行配送。一些省市有關(guān)政策規(guī)定，中標(biāo)藥品配送企業(yè)必須在縣級(jí)成立醫(yī)藥公司，并將相應(yīng)稅收留在當(dāng)?shù)兀啪邆湓谠摽h進(jìn)行基本藥物配送的權(quán)限。一些藥品流通企業(yè)在內(nèi)部并購(gòu)重組中，已將一省原有的十多家子公司整合為3～5家，但是為了爭(zhēng)得基本藥物配送資格，不得不重新拆分以參與配送競(jìng)標(biāo)，無(wú)形中增加了企業(yè)成本，也阻礙了企業(yè)規(guī)模擴(kuò)大。

而在藥品零售環(huán)節(jié)，也存在種種地方保護(hù)的干擾。中國(guó)藥品零售環(huán)節(jié)連鎖率低，并且跨區(qū)域發(fā)展程度低。截至2012年年底，在中國(guó)零售連鎖百?gòu)?qiáng)企業(yè)中僅22家為跨省經(jīng)營(yíng)企業(yè)，其中跨10個(gè)省以上的企業(yè)有4家，跨5～10個(gè)省的企業(yè)有8家，跨5個(gè)省以下的企業(yè)有10家。通過(guò)分析我們認(rèn)為，地方保護(hù)是中國(guó)零售連鎖藥店發(fā)展面臨的一個(gè)主要問(wèn)題。在調(diào)研中我們了解到，一省的連鎖藥店要在省外其他地區(qū)開(kāi)設(shè)藥店，可能會(huì)受到各種限制，比如不發(fā)經(jīng)營(yíng)許可證，不給予醫(yī)保定點(diǎn)資格等。并且，即便在一省地域內(nèi)，A市的零售藥店要到B市開(kāi)設(shè)連鎖藥店，也會(huì)遇到各種地方保護(hù)，如拖延發(fā)放零售許可證，不給予醫(yī)保定點(diǎn)資格等，人為地為藥店連鎖化發(fā)展設(shè)置了各種有形、無(wú)形的障礙。而有助于提高行業(yè)集中度的并購(gòu)行為也會(huì)受到地方保護(hù)的各種限制。一些地方規(guī)定，如外省藥店收購(gòu)本省藥店后，原有門(mén)店的醫(yī)保定點(diǎn)資格要注銷(xiāo)，收購(gòu)方需要重新申報(bào)門(mén)店的醫(yī)保定點(diǎn)資格，而能否順利重新獲得該資格具有很大不確定性，比如有些地方設(shè)置了總數(shù)限制、要求重新開(kāi)業(yè)在兩年以上等條件，大大增加了并購(gòu)的風(fēng)險(xiǎn);在并購(gòu)過(guò)渡期中，所有經(jīng)營(yíng)證照都需要重新辦理，需要較長(zhǎng)時(shí)間，藥店停業(yè)等待新的證照發(fā)放意味著要承受較大的經(jīng)濟(jì)損失。

地方保護(hù)的背后實(shí)質(zhì)上是地方經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使。應(yīng)該說(shuō)，地方保護(hù)的一個(gè)最大動(dòng)力就是保護(hù)本地稅源進(jìn)而保障本地稅收收入。能夠在本地注冊(cè)和納稅的藥品批發(fā)和零售企業(yè)是地方保護(hù)的主要對(duì)象，而對(duì)于那些不在本地注冊(cè)和納稅的外地企業(yè)，地方將其看做是分割市場(chǎng)資源和削弱地方稅源的對(duì)象，出于維護(hù)地方利益的需要，自然會(huì)對(duì)這些“外來(lái)戶”采取各種限制措施，或者迫使其“分一杯羹”給本地企業(yè)。地方保護(hù)的另一方面原因相對(duì)比較次要，也可能比較隱性，但也確實(shí)存在，這就是當(dāng)?shù)仄髽I(yè)與當(dāng)?shù)卣鞴懿块T(mén)或機(jī)構(gòu)之間存在的各種隱性利益關(guān)系需要地方保護(hù)。外來(lái)企業(yè)的進(jìn)入在分割市場(chǎng)的同時(shí)也必然會(huì)影響或打破當(dāng)?shù)卦械母鞣N利益格局，為了盡量維護(hù)原有利益關(guān)系，人為設(shè)置隱性障礙限制外來(lái)企業(yè)發(fā)展也就在所難免了。

(五)藥品流通違背了基本經(jīng)濟(jì)規(guī)律，政府不當(dāng)干預(yù)造成流通秩序混亂。

總體而言，作為一種具有一定特殊性的商品，藥品流通有著一般商品流通的普遍性，也有其特殊性，保障安全、穩(wěn)定供應(yīng)是藥品流通應(yīng)該實(shí)現(xiàn)的最基本目標(biāo)。在中國(guó)，一直存在著過(guò)分強(qiáng)調(diào)或放大藥品的特殊性的問(wèn)題，政府以彌補(bǔ)或糾正市場(chǎng)失靈為借口，加大了對(duì)藥品的干預(yù)力度;而政府的不當(dāng)干預(yù)不僅未能有效彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈，反而產(chǎn)生了行政扭曲和政府失靈，政府失靈的負(fù)面影響遠(yuǎn)甚于市場(chǎng)失靈，逆市場(chǎng)化的作用擾亂了藥品流通領(lǐng)域的正常秩序，導(dǎo)致中國(guó)的藥品流通背離了基本經(jīng)濟(jì)規(guī)律，既影響了藥品流通基本目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，也制約了藥品流通行業(yè)的健康發(fā)展，并對(duì)上游制藥產(chǎn)業(yè)也產(chǎn)生了一定抑制作用。

一是涉及多部門(mén)管理，存在不同部門(mén)管理職責(zé)的協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌問(wèn)題。長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)藥品流通行業(yè)沒(méi)有明確的主管部門(mén)。2009年啟動(dòng)的新醫(yī)改，首次將藥品流通行業(yè)主管職能劃歸商務(wù)部，由其負(fù)責(zé)研究制定藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)政策;藥監(jiān)局主要負(fù)責(zé)對(duì)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)行準(zhǔn)入管理，制定藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范并監(jiān)督實(shí)施等。在此基礎(chǔ)上，形成了目前中國(guó)多部門(mén)管理的藥品監(jiān)管框架:發(fā)改委負(fù)責(zé)藥價(jià)調(diào)控，衛(wèi)計(jì)委分管醫(yī)院，藥監(jiān)局分管藥品監(jiān)管，工業(yè)和信息產(chǎn)業(yè)部負(fù)責(zé)管理藥品生產(chǎn)企業(yè)，商務(wù)部負(fù)責(zé)管理藥品流通。但事實(shí)上，商務(wù)部作為藥品流通行業(yè)的主管部門(mén)，一直沒(méi)有很好的“抓手”，重點(diǎn)只是制定行業(yè)發(fā)展規(guī)劃等相對(duì)比較虛的內(nèi)容。而藥品流通行業(yè)發(fā)展面臨的問(wèn)題在根本上還是源于醫(yī)藥體制層面的問(wèn)題，要解決這些問(wèn)題需要多個(gè)部門(mén)的協(xié)作和配合，但商務(wù)部門(mén)并不具備強(qiáng)大的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力，無(wú)法在其中發(fā)揮決定性作用。并且由于不同部門(mén)之間的權(quán)力、責(zé)任和利益劃分還不夠清晰，往往更多是以自身需求偏好或收益為衡量標(biāo)準(zhǔn)而進(jìn)行部門(mén)之間的博弈;甚至在推進(jìn)改革的過(guò)程中，一些部門(mén)的目的主要是為了自身控制邊界的擴(kuò)展，而不是從全局考慮推進(jìn)整體改革。在管理邊界不清晰、政出多門(mén)的情況下，盡管不斷推出監(jiān)管政策和文件，但因?yàn)椴块T(mén)間缺乏有效的協(xié)調(diào)和溝通，以及部門(mén)間政策上的脫節(jié)和矛盾，不但沒(méi)有形成監(jiān)管合力，還極大削弱了政府管理效率。

二是藥品流通市場(chǎng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)低，一定程度上導(dǎo)致市場(chǎng)秩序混亂。對(duì)具有特殊性的藥品來(lái)說(shuō)，政府監(jiān)管的一個(gè)重要方面應(yīng)是對(duì)藥品流通市場(chǎng)準(zhǔn)入的監(jiān)管。GSP認(rèn)證是藥品流通行業(yè)一項(xiàng)重要的市場(chǎng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)、合理的認(rèn)證，能夠促進(jìn)提高行業(yè)效率。2004年GSP換證以來(lái)，藥品市場(chǎng)準(zhǔn)入權(quán)下放到省(市)藥監(jiān)局，各地在標(biāo)準(zhǔn)的把握、政策執(zhí)行力度上差異較大，一些地方存在著為了局部利益，監(jiān)管部門(mén)放松認(rèn)證要求，導(dǎo)致大量小規(guī)模企業(yè)進(jìn)入市場(chǎng)等問(wèn)題，造成藥品流通企業(yè)質(zhì)量參差不齊。在推行認(rèn)證的過(guò)程中，高度依賴(lài)行政方式，完全通過(guò)硬性的行政措施強(qiáng)制執(zhí)行，缺乏第三方、第四方配套服務(wù)和技術(shù)支持，缺乏有效監(jiān)督，無(wú)法接受來(lái)自其他部門(mén)的有效制約以及社會(huì)的積極參與，使認(rèn)證科學(xué)性、合理性受到影響，可能衍生出“國(guó)家權(quán)力部門(mén)化”、“部門(mén)權(quán)力個(gè)人化”。2013年6月中國(guó)開(kāi)始實(shí)施新版GSP認(rèn)證，其目的在于促進(jìn)流通企業(yè)規(guī)模擴(kuò)大和行業(yè)集中度提高，改善流通企業(yè)發(fā)展質(zhì)量和促進(jìn)行業(yè)發(fā)展現(xiàn)代化水平。新版GSP對(duì)流通企業(yè)提出了較高的要求。但如果相關(guān)部門(mén)在實(shí)際認(rèn)證中放松標(biāo)準(zhǔn)和降低門(mén)檻，就仍然不能改變舊版GSP認(rèn)證存在的種種問(wèn)題。

三是行政管制阻礙了藥品流通發(fā)展。近年來(lái)，中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)的增長(zhǎng)速度一直慢于醫(yī)藥工業(yè)，說(shuō)明有些政策措施影響了醫(yī)藥流通業(yè)發(fā)展。比如不合理的藥品招標(biāo)采購(gòu)政策，往往需要對(duì)企業(yè)報(bào)名及審核條件、配送要求等作出諸多不符合市場(chǎng)規(guī)律的限制性規(guī)定，很多規(guī)定均需招標(biāo)管理部門(mén)受理、備案、確認(rèn)、審批，實(shí)質(zhì)上變相擴(kuò)大了行政審批權(quán)，擴(kuò)大了行政干預(yù)，增加了市場(chǎng)交易的障礙。

(六)藥品流通產(chǎn)業(yè)處于弱勢(shì)地位，業(yè)態(tài)發(fā)展水平低。

當(dāng)前中國(guó)藥品流通產(chǎn)業(yè)的發(fā)展承擔(dān)了兩方面的壓力:一方面，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，上游制造環(huán)節(jié)總體成本的上漲壓力集中輸送到流通環(huán)節(jié);另一方面，政府對(duì)藥品質(zhì)量和價(jià)格進(jìn)行管控的相關(guān)政策，如零售限價(jià)、藥品招標(biāo)價(jià)格等帶來(lái)的節(jié)約支出壓力集中反映到藥品流通行業(yè)。這體現(xiàn)出在醫(yī)療衛(wèi)生體制尚不完善的背景下，政府監(jiān)管與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)失衡的矛盾點(diǎn)。這也導(dǎo)致藥品流通產(chǎn)業(yè)處于弱勢(shì)地位，“兩頭擠、兩頭受氣”，業(yè)態(tài)整體發(fā)展水平較低。

1.藥品批發(fā)行業(yè)面臨著較大資金壓力和發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。從藥品流通行業(yè)的運(yùn)行看，整個(gè)行業(yè)面臨著巨大的資金流動(dòng)壓力，回款周期過(guò)長(zhǎng)，給企業(yè)帶來(lái)巨大的財(cái)務(wù)成本，使得企業(yè)發(fā)展面臨較大的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)(主要指醫(yī)保目錄中的非基藥，基藥由地方財(cái)政統(tǒng)一結(jié)算，相對(duì)回款比較及時(shí)，基本不超過(guò)2個(gè)月)。根據(jù)我們調(diào)研，山東省藥品批發(fā)企業(yè)的回款周期平均在180天以上，即便像國(guó)藥控股這樣的全國(guó)性大型藥品批發(fā)企業(yè)，超過(guò)270天回款的比例也不小。根據(jù)中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)典型調(diào)查，2012年藥品批發(fā)企業(yè)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)為142天，醫(yī)療機(jī)構(gòu)拖欠藥品批發(fā)企業(yè)貨款時(shí)間過(guò)長(zhǎng)問(wèn)題進(jìn)一步加劇，企業(yè)生存和發(fā)展空間受到嚴(yán)重?cái)D壓。實(shí)際上，在藥品采購(gòu)中，醫(yī)院與藥品批發(fā)企業(yè)簽訂的配送合同一般規(guī)定回款期不超過(guò)90天，但由于缺乏相應(yīng)、有效的約束機(jī)制，更是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的絕對(duì)強(qiáng)勢(shì)地位，超期付款行為長(zhǎng)期不能得到有效約束，招標(biāo)規(guī)定形同虛設(shè)。而另一方面，大型制藥企業(yè)對(duì)藥品批發(fā)企業(yè)一般都有比較嚴(yán)格的回款周期要求，比如一個(gè)月或90天，在醫(yī)院拖延支付貨款的前提下，藥品批發(fā)企業(yè)只能“兩頭受氣”。

2.零售藥店規(guī)范發(fā)展的阻力較大。藥品零售的低水平擴(kuò)張和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)同質(zhì)化的趨勢(shì)日漸明顯。目前醫(yī)改的一些政策在客觀上進(jìn)一步限制了零售藥店的發(fā)展空間，可能會(huì)進(jìn)一步固化“醫(yī)藥不分”體制。一是基藥的藥品零差價(jià)政策。財(cái)政對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行基藥零差價(jià)補(bǔ)貼，同時(shí)在基層醫(yī)院就醫(yī)的患者，能享受基藥高達(dá)75%的報(bào)銷(xiāo)比例。這使得部分慢性病人回歸到社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)院，零售藥店基本喪失了這部分經(jīng)營(yíng)空間。二是醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例逐步提高后，進(jìn)一步強(qiáng)化患者向醫(yī)院購(gòu)藥的導(dǎo)向，非醫(yī)保藥店發(fā)展困難。特別在那些放開(kāi)醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)的城市，即便有醫(yī)保定點(diǎn)資格的藥店，也不能享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，零售藥店的價(jià)格優(yōu)勢(shì)喪失。三是電子處方限制了藥店處方藥銷(xiāo)售。不少地方將電子處方作為醫(yī)院信息化建設(shè)的一個(gè)重要方向和成績(jī)，而電子處方則使病人基本上不可能持處方在藥店買(mǎi)藥，實(shí)際上剝奪了病人的選擇權(quán)。四是零售藥店銷(xiāo)售的處方藥品種非常有限。很多患者常用的處方藥實(shí)際在藥店買(mǎi)不到。其中的原因之一就是一些制藥企業(yè)的處方藥基本上不通過(guò)藥店渠道進(jìn)行銷(xiāo)售，制藥企業(yè)與醫(yī)院形成某種利益共同體，強(qiáng)化了醫(yī)院在處方藥銷(xiāo)售上的壟斷地位。在這種種制約下，零售藥店艱難發(fā)展，單靠賣(mài)藥獲得的收入越來(lái)越少，嘗試多種零售業(yè)態(tài)，引入非藥品的多元化業(yè)務(wù)。圖3表示了中國(guó)零售連鎖前100位企業(yè)的銷(xiāo)售結(jié)構(gòu)，從中可以看出，非藥品銷(xiāo)售額占比達(dá)到27%，藥品銷(xiāo)售額占比為73%，其中非處方藥銷(xiāo)售是主體。圖4給出了一個(gè)典型城市零售藥店的銷(xiāo)售品類(lèi)結(jié)構(gòu)，可以看出，藥店除了銷(xiāo)售藥品外，還賣(mài)藥妝品、食品、日用品和其他商品等非藥品，所占比例在18%左右，呈現(xiàn)出多元化經(jīng)營(yíng)的特點(diǎn)。

從發(fā)達(dá)國(guó)家的零售藥店發(fā)展看，在醫(yī)藥分開(kāi)的體制下，零售藥店是其藥品銷(xiāo)售的主要渠道，在產(chǎn)業(yè)發(fā)展更加成熟的背景下，對(duì)提高流通效率和增強(qiáng)企業(yè)盈利能力的要求具體化為多元化經(jīng)營(yíng)發(fā)展趨勢(shì)，如英國(guó)的大型社區(qū)藥店不僅銷(xiāo)售藥品，而且也銷(xiāo)售藥妝品和日用品等。但是中國(guó)零售藥店行業(yè)盛行多元化風(fēng)潮，卻更多地是藥店連鎖企業(yè)在醫(yī)改環(huán)境下的被迫轉(zhuǎn)型。

圖3 2011年藥品零售連鎖前100位企業(yè)銷(xiāo)售結(jié)構(gòu)統(tǒng)計(jì)

資料來(lái)源:商務(wù)部:《2012年藥品流通行業(yè)運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告》。

3.藥品流通企業(yè)沒(méi)有形成現(xiàn)代物流理念。由于發(fā)展時(shí)間較短和相關(guān)體制不完善等，中國(guó)藥品流通企業(yè)沒(méi)有形成現(xiàn)代物流理念。大多數(shù)醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)對(duì)物流成本的總體構(gòu)成缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，往往只看到直接的運(yùn)輸和倉(cāng)儲(chǔ)成本，而把管理成本排除在物流成本之外。庫(kù)存量過(guò)大與流動(dòng)資金周轉(zhuǎn)慢不僅加大了物流的成本，而且影響了醫(yī)藥企業(yè)的整體競(jìng)爭(zhēng)力。在發(fā)達(dá)國(guó)家，第三方物流較為發(fā)達(dá)，藥品流通數(shù)據(jù)能夠快速、準(zhǔn)確傳遞，大大提高了采購(gòu)、庫(kù)存管理、裝卸運(yùn)輸、訂單響應(yīng)、物流配送等業(yè)務(wù)處理的自動(dòng)化水平。如在日本，藥品流通以社會(huì)共用物流配送中心為平臺(tái)，生產(chǎn)、流通和醫(yī)院等環(huán)節(jié)的藥品庫(kù)存量大為減少，有的企業(yè)甚至達(dá)到“零庫(kù)存”，大大降低了藥品的流通費(fèi)用，加快了資金流通速度。同時(shí)，日本的藥品流通體系同時(shí)實(shí)現(xiàn)兼顧了快速與安全。藥品如果不進(jìn)入物流配送體系，就不能進(jìn)入市場(chǎng)，而藥品如果不實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)和包裝，就不能進(jìn)入這個(gè)體系，這就使藥品流通的安全性大大提高。同時(shí)根據(jù)日本《藥事法》規(guī)定，藥品流通所有環(huán)節(jié)都必須設(shè)置職業(yè)藥師，以保證藥品流通全過(guò)程的安全。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)藥品流通企業(yè)還沒(méi)有全面開(kāi)展物流信息處理、庫(kù)存管理、流通加工、物流成本控制等以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的物流增值服務(wù)。藥品流通存在多次中轉(zhuǎn)、配送時(shí)間長(zhǎng)，倉(cāng)儲(chǔ)和配送不安全因素多，物流手段落后，質(zhì)量管理、倉(cāng)儲(chǔ)、配送技術(shù)創(chuàng)新難以實(shí)現(xiàn)等問(wèn)題。

三、深化藥品流通體制改革的思路與政策建議

(一)深化藥品流通體制改革的總體思路。

目前中國(guó)藥品流通領(lǐng)域存在的諸多問(wèn)題，有著深刻的體制根源。在醫(yī)藥不分體制下，藥品流通作為連接生產(chǎn)和消費(fèi)的中間環(huán)節(jié)，集中反映了中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制中存在的各種利益扭曲，而這些利益扭曲在根本上是源于中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不完善及市場(chǎng)機(jī)制不健全和政府不當(dāng)干預(yù)。因此，解決中國(guó)藥品流通領(lǐng)域存在的各種問(wèn)題其實(shí)質(zhì)在于深化藥品流通體制改革。在當(dāng)前中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深入推進(jìn)的大背景下，我們認(rèn)為應(yīng)按照以下思路考慮和推進(jìn)藥品流通體制改革:

一是應(yīng)將藥品流通體制改革放到中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大盤(pán)子中統(tǒng)籌考慮。在現(xiàn)行藥品流通模式下，藥品在流通環(huán)節(jié)高加成后進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最終以高價(jià)銷(xiāo)售給患者，看似較多的流通環(huán)節(jié)成為藥價(jià)虛高的推手，而這也成為目前政府出臺(tái)眾多規(guī)范藥品流通領(lǐng)域政策措施的基本邏輯。但實(shí)際上，這在一定程度上是從相對(duì)孤立的角度看待和認(rèn)識(shí)藥品流通體制改革，沒(méi)有觸及改革的深層次問(wèn)題。在缺乏其他環(huán)節(jié)改革配套的情況下，單獨(dú)推進(jìn)流通環(huán)節(jié)改革難以從根本上解決藥價(jià)虛高問(wèn)題。因此，應(yīng)該將藥品流通體制改革放到中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大盤(pán)子中統(tǒng)籌考慮。這就意味著，應(yīng)從兩個(gè)層面來(lái)考慮藥品流通體制改革，采取“標(biāo)本兼治”的方式推進(jìn)藥品流通體制改革:所謂“治標(biāo)”是指應(yīng)通過(guò)改革來(lái)促進(jìn)藥品流通行業(yè)健康發(fā)展，其基本內(nèi)容則是在尊重市場(chǎng)規(guī)律和充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用的前提下，形成有效競(jìng)爭(zhēng)的藥品流通產(chǎn)業(yè)格局;所謂“治本”則是指剝開(kāi)藥品流通領(lǐng)域各種問(wèn)題的表象，從推進(jìn)真正的醫(yī)藥分開(kāi)改革的角度從根本上解決藥品流通領(lǐng)域存在的各種問(wèn)題。

二是應(yīng)正確認(rèn)識(shí)藥品流通的特殊性與一般性。從商品屬性看，藥品即具有普通商品的一般性，也具有一定特殊性，因此各國(guó)都對(duì)藥品從生產(chǎn)到流通、消費(fèi)的整個(gè)鏈條進(jìn)行管理，從其實(shí)質(zhì)看，體現(xiàn)為市場(chǎng)運(yùn)行與政府管理的有機(jī)結(jié)合，而正確認(rèn)識(shí)藥品流通的特殊性與一般性是有效發(fā)揮政府與市場(chǎng)作用的基本前提。從這個(gè)角度來(lái)看，目前中國(guó)藥品流通領(lǐng)域秩序比較混亂的一個(gè)重要原因就是未能正確認(rèn)識(shí)藥品流通的特殊性與一般性。在打破計(jì)劃條件下三級(jí)批發(fā)和零售的藥品流通體制后，在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，政府把藥品作為一般商品，完全放開(kāi)經(jīng)營(yíng)，過(guò)于重視藥品的商品性，而忽視了藥品作為一種特殊商品對(duì)流通體制和經(jīng)營(yíng)管理的特殊要求，造成了藥品流通秩序混亂，突出表現(xiàn)為藥品流通環(huán)節(jié)多、沒(méi)有經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的隱性交易主體多、暗箱操作多;藥品分銷(xiāo)集中度低、規(guī)?；潭鹊汀⑽锪髋渌退降?，總體決定了藥品交易成本高。而之后，在試圖糾正放開(kāi)不管帶來(lái)的各種問(wèn)題的同時(shí)，又出現(xiàn)了過(guò)于強(qiáng)調(diào)藥品特殊性的傾向，在醫(yī)藥不分的體制框架內(nèi)，遲遲未能建立完善的藥品流通和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，政府的不當(dāng)干預(yù)客觀上固化了各種不合理的利益分配關(guān)系。在中國(guó)醫(yī)藥不分的基本體制框架內(nèi)，藥品流通的最大特殊性就是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在流通中擁有絕對(duì)的市場(chǎng)支配地位，這既是與其他商品流通的最大區(qū)別，也是中國(guó)藥品流通體制與發(fā)達(dá)國(guó)家藥品流通的一個(gè)顯著差異。只有正確認(rèn)識(shí)了藥品流通的一般性與特殊性，才能找準(zhǔn)政府與市場(chǎng)作用的結(jié)合點(diǎn)，也就是說(shuō)，對(duì)于一般性的部分，應(yīng)通過(guò)鼓勵(lì)公平競(jìng)爭(zhēng)發(fā)揮市場(chǎng)調(diào)節(jié)作用;對(duì)于特殊性的部分，則應(yīng)正確發(fā)揮政府的監(jiān)管和導(dǎo)向作用。

三是應(yīng)以消除政府不當(dāng)干預(yù)，尊重和發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用為改革重點(diǎn)。在中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的框架內(nèi)，藥品流通體制改革是一個(gè)具有承上啟下意義的環(huán)節(jié)。正如前文所述，深化藥品流通體制改革是要推進(jìn)“標(biāo)本兼治”的改革，其重點(diǎn)在于消除政府不當(dāng)干預(yù)，尊重和發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，以使藥品流通產(chǎn)業(yè)能夠遵循一般規(guī)律正常、健康發(fā)展，從而實(shí)現(xiàn)保障藥品安全、可靠、穩(wěn)定供應(yīng)的目標(biāo)。具體來(lái)講，從世界范圍看，醫(yī)藥衛(wèi)生體制尚未出現(xiàn)完美模式，各國(guó)都在不斷探索之中。中國(guó)目前正在進(jìn)行的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是有轉(zhuǎn)折性意義的改革，其重點(diǎn)在于探索改革醫(yī)藥不分體制，真正建立起全民醫(yī)保體系。而從與中國(guó)具有文化傳統(tǒng)相似性的日本醫(yī)藥分開(kāi)的改革經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，改革逐步到位需要一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，而藥品流通產(chǎn)業(yè)的市場(chǎng)化改革則是必要的組成部分，因?yàn)橐粋€(gè)有效競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)和健康發(fā)展的藥品流通產(chǎn)業(yè)才能更好地促進(jìn)藥品專(zhuān)業(yè)化供應(yīng)效率的提高。并且，從承上啟下的角度看，以市場(chǎng)機(jī)制作用為基礎(chǔ)的藥品流通產(chǎn)業(yè)，有助于推動(dòng)上游制藥產(chǎn)業(yè)以創(chuàng)新和提供高質(zhì)量藥品為目標(biāo)的可持續(xù)發(fā)展，也有助于更好地確保藥品的可及性、安全性和有效性，保障社會(huì)公眾的健康權(quán)益。

(二)深化藥品流通體制改革的政策建議。

基于上述深化藥品流通體制改革的基本思路，我們認(rèn)為，在當(dāng)前發(fā)展階段和制度環(huán)境下，應(yīng)重點(diǎn)從以下方面推進(jìn)中國(guó)藥品流通體制的改革與完善:

1.加快推進(jìn)真正意義上的“醫(yī)藥分開(kāi)”改革。中國(guó)藥品流通領(lǐng)域存在的諸多問(wèn)題以及藥價(jià)虛高、或虛低的根源都在于醫(yī)藥不分的體制。在幾輪醫(yī)改的推進(jìn)過(guò)程中，“醫(yī)藥分開(kāi)”改革已經(jīng)成為一個(gè)老話題。新醫(yī)改以來(lái)，在推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)方面鼓勵(lì)地方進(jìn)行了大量的實(shí)踐探索，涌現(xiàn)出了藥房托管、藥品配送延伸服務(wù)、醫(yī)院藥房獨(dú)立等各種“醫(yī)藥分開(kāi)”形式。但這些都沒(méi)有在根本上觸及醫(yī)藥不分體制下醫(yī)院、醫(yī)生與藥品銷(xiāo)售之間扭曲的利益關(guān)系，也就不能改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益分配格局。我們這里強(qiáng)調(diào)的是推進(jìn)真正意義上的“醫(yī)藥分開(kāi)”改革，其實(shí)質(zhì)就是徹底切斷醫(yī)院(醫(yī)生)與藥品銷(xiāo)售之間的利益關(guān)系，核心是實(shí)現(xiàn)醫(yī)生處方權(quán)與銷(xiāo)售權(quán)的分開(kāi)，醫(yī)生只管開(kāi)具通用名處方，處方可以外送，患者選擇獨(dú)立的社會(huì)零售藥店購(gòu)藥。這就要求一方面要加快推進(jìn)公立醫(yī)院體制改革，重新塑造醫(yī)院、醫(yī)生的行為方式;另一方面則是鼓勵(lì)藥品流通領(lǐng)域充分競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

2.規(guī)范和大力發(fā)展零售藥店。零售藥店的發(fā)展壯大能夠有效發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)提高藥品流通效率的積極作用，在客觀上能夠助推“醫(yī)藥分開(kāi)”，對(duì)醫(yī)改成功發(fā)揮著關(guān)鍵作用。規(guī)范發(fā)展零售藥店，重點(diǎn)是增強(qiáng)零售藥店的藥事服務(wù)功能，可將其納入公共服務(wù)范圍由政府對(duì)藥店提供的藥事服務(wù)給予一定財(cái)政補(bǔ)貼。大力發(fā)展零售藥店，重點(diǎn)是擴(kuò)大零售藥店在終端銷(xiāo)售市場(chǎng)的份額。

(1)破除阻滯零售藥店發(fā)展的體制與政策障礙。近年來(lái)，中國(guó)零售藥店獲得了較快發(fā)展，在方便人民群眾用藥和平抑價(jià)格等方面發(fā)揮了積極作用。一方面，從發(fā)展的量的方面看，全國(guó)平均每3300人擁有一家藥店，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家每5000人、6000人擁有一家藥店的平均水平(如英國(guó)2012年平均每5000人擁有一家社區(qū)藥店)，藥店分布密度較高。而另一方面，從質(zhì)的方面看，仍然存在著零售藥店城鄉(xiāng)分布不均衡(特別在一些偏遠(yuǎn)農(nóng)村，買(mǎi)藥還很不方便)、市場(chǎng)份額小、發(fā)展層次低等突出問(wèn)題。因此，當(dāng)前零售藥店發(fā)展的重點(diǎn)是規(guī)范發(fā)展，并在此基礎(chǔ)上鼓勵(lì)發(fā)展以提高發(fā)展質(zhì)量，有效發(fā)揮其對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)改革的促進(jìn)作用;改革的核心是破除阻滯零售藥店發(fā)展的體制與政策障礙，側(cè)重于通過(guò)規(guī)范法律執(zhí)行和統(tǒng)一政策實(shí)施，通過(guò)健全、公平的法規(guī)監(jiān)管，為所有參與者創(chuàng)造一個(gè)公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

——?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)保藥店監(jiān)管方式。人力資源和社會(huì)保障部門(mén)由于自身人員缺乏，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)藥店的監(jiān)管跟不上發(fā)展需要，為了減少監(jiān)管中可能的隱患，傾向于少批醫(yī)保定點(diǎn)藥店，而這直接限制了藥店的健康發(fā)展?，F(xiàn)有事前審批方式的監(jiān)管限制了政府監(jiān)管的范圍。適應(yīng)全民醫(yī)保體系發(fā)展的需要，相關(guān)政府部門(mén)應(yīng)創(chuàng)新醫(yī)保藥店監(jiān)管方式，從事前審批逐漸向“事前審批+備案”的方式發(fā)展，并最終轉(zhuǎn)變?yōu)椤皞浒浮笔奖O(jiān)管，以有效擴(kuò)大政府監(jiān)管范圍，滿足零售藥店發(fā)展的需要。當(dāng)然，一個(gè)必要的條件就是應(yīng)及時(shí)推進(jìn)醫(yī)保體系的完善，特別是從法律層面對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)藥店的行為予以嚴(yán)格規(guī)范。

——推動(dòng)處方外送。推動(dòng)處方藥在藥店的銷(xiāo)售是促進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)的一個(gè)重要步驟，而處方外送則是最基本的條件。建議推動(dòng)醫(yī)院處方網(wǎng)絡(luò)化管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)放醫(yī)院處方，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)保定點(diǎn)藥店與醫(yī)保部門(mén)處方信息的共享，尊重病人的選擇權(quán)?；蛘吖膭?lì)連鎖藥店發(fā)展門(mén)診業(yè)務(wù)，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在店內(nèi)提供門(mén)診服務(wù)，以此促進(jìn)處方藥銷(xiāo)售。作為處方外送的一個(gè)配套條件，零售藥店在受理處方購(gòu)藥時(shí)必須經(jīng)過(guò)審方員審方，沒(méi)有審方員的藥店必須接受遠(yuǎn)程審方。應(yīng)逐步將零售藥店提供的藥事服務(wù)納入公共醫(yī)療服務(wù)范圍，主要依據(jù)處方藥的銷(xiāo)售給予藥店一定財(cái)政補(bǔ)貼。

——公平基本藥物銷(xiāo)售政策。在基本藥物銷(xiāo)售方面，應(yīng)將藥品零售行業(yè)納入醫(yī)改范圍，同樣享受零差率銷(xiāo)售基本藥物的補(bǔ)貼，形成零售藥店和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公平競(jìng)爭(zhēng)。同時(shí)，由于基本藥物銷(xiāo)售已基本形成了一套比較規(guī)范的體系，可逐步取消基層和設(shè)區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門(mén)診藥房，給予病人自主到藥店購(gòu)藥的機(jī)會(huì)與權(quán)利。

(2)大力推進(jìn)藥品零售連鎖化，鼓勵(lì)外資進(jìn)入。

——大力推進(jìn)藥品零售連鎖化。連鎖經(jīng)營(yíng)能夠?qū)崿F(xiàn)流通組織結(jié)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)化，可低成本擴(kuò)張企業(yè)規(guī)模，大大提高流通企業(yè)組織化、集約化程度。藥品零售連鎖化發(fā)展有助于發(fā)揮企業(yè)規(guī)模優(yōu)勢(shì)、互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)、集中配送優(yōu)勢(shì)、供應(yīng)鏈優(yōu)勢(shì)，能夠形成差異化優(yōu)勢(shì)，降低采購(gòu)成本和配送成本，形成較強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。新版GSP認(rèn)證有助于促進(jìn)藥品流通行業(yè)調(diào)整，為經(jīng)營(yíng)規(guī)范、規(guī)模較大的連鎖企業(yè)提供了發(fā)展空間。應(yīng)進(jìn)一步出臺(tái)政策鼓勵(lì)發(fā)展規(guī)范化、現(xiàn)代化、跨區(qū)域零售連鎖網(wǎng)絡(luò)，簡(jiǎn)化連鎖藥店醫(yī)保定點(diǎn)審批程序，可在連鎖藥店率先開(kāi)展備案管理;鼓勵(lì)擴(kuò)大零售連鎖企業(yè)農(nóng)村覆蓋面，將經(jīng)營(yíng)規(guī)范、服務(wù)優(yōu)良的連鎖藥店納入新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)范圍，發(fā)揮藥品零售連鎖企業(yè)網(wǎng)絡(luò)遍布城鄉(xiāng)的優(yōu)勢(shì)，緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)不足等問(wèn)題。

——鼓勵(lì)外資進(jìn)入藥品流通領(lǐng)域特別是藥品零售業(yè)。進(jìn)一步提高藥品流通業(yè)對(duì)外開(kāi)放程度，在制定負(fù)面清單基礎(chǔ)上，提供公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，鼓勵(lì)外資進(jìn)入藥品流通特別是藥品零售業(yè)，把國(guó)外先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)和服務(wù)理念帶入中國(guó)，豐富零售藥店經(jīng)營(yíng)服務(wù)范圍，提供包括用藥指導(dǎo)、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告、健康管理等綜合健康服務(wù)。

3.鼓勵(lì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，加強(qiáng)藥品流通監(jiān)管。在糾正政府不當(dāng)干預(yù)和加強(qiáng)藥品流通監(jiān)管的前提下，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，鼓勵(lì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，放開(kāi)差率管制。

(1)提高藥品流通行業(yè)準(zhǔn)入門(mén)檻，健全藥品流通安全追溯體系。中國(guó)于2013年6月1日開(kāi)始實(shí)行新版GSP認(rèn)證，要求所有藥品流通企業(yè)必須在2016年1月1日前采用新的GSP規(guī)范。與舊版GSP相比，新版GSP規(guī)范全面提升了對(duì)藥品流通企業(yè)硬件和軟件要求，對(duì)促進(jìn)藥品流通行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，鼓勵(lì)大企業(yè)發(fā)展和提高市場(chǎng)集中度將產(chǎn)生積極影響。應(yīng)以實(shí)施新版GSP認(rèn)證為契機(jī)，提高藥品流通行業(yè)準(zhǔn)入門(mén)檻，規(guī)范流通秩序，提高行業(yè)發(fā)展整體質(zhì)量。要使監(jiān)管政策能夠真正落到實(shí)處，關(guān)鍵在于嚴(yán)格執(zhí)行。舊版GSP認(rèn)證在執(zhí)行過(guò)程中存在的一個(gè)突出問(wèn)題就是“先緊后松”，結(jié)果導(dǎo)致行業(yè)實(shí)際準(zhǔn)入門(mén)檻被一再降低，一定程度上導(dǎo)致了大量小規(guī)模、不規(guī)范的藥品流通企業(yè)。因此，在新版GSP認(rèn)證中應(yīng)做到兩個(gè)堅(jiān)持:一是堅(jiān)持適度下放認(rèn)證管理權(quán)限與集中檢查相結(jié)合。省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)可委托設(shè)區(qū)市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)進(jìn)行GSP認(rèn)證，但同時(shí)省級(jí)藥監(jiān)部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施認(rèn)證，以及認(rèn)證后的跟蹤檢查，切實(shí)履行委托管理責(zé)任。二是堅(jiān)持認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)要求不放松，實(shí)行統(tǒng)一的市場(chǎng)準(zhǔn)入制度。

在地方試點(diǎn)零售藥店藥品電子監(jiān)管基礎(chǔ)上，應(yīng)全面推行藥品流通電子監(jiān)管，建立健全覆蓋藥品生產(chǎn)、批發(fā)、零售全過(guò)程的藥品安全追溯體系。同時(shí)，針對(duì)新版GSP認(rèn)證對(duì)藥品冷鏈運(yùn)輸?shù)墓芾硪?，?yīng)建立全過(guò)程簽字制度，解決最后1公里問(wèn)題——藥品配送企業(yè)與醫(yī)院藥房的對(duì)接問(wèn)題，藥品批發(fā)配送企業(yè)之間要建立簽字制度，醫(yī)院與商業(yè)企業(yè)之間也應(yīng)建立簽字制度。

(2)逐步放開(kāi)藥品批發(fā)環(huán)節(jié)差率管制。適應(yīng)新醫(yī)改推進(jìn)后發(fā)展的新形勢(shì)，在藥價(jià)管理方面，應(yīng)引入“醫(yī)?！敝Ц秲r(jià)格管理制度，即政府對(duì)“醫(yī)?！敝Ц端庂M(fèi)所做的價(jià)格限制，也就是說(shuō)，“醫(yī)?！辈荒艹^(guò)政府規(guī)定的藥價(jià)基準(zhǔn)支付藥費(fèi)。藥品實(shí)際售價(jià)低于支付價(jià)格基準(zhǔn)的，按實(shí)際售價(jià)支付，實(shí)際售價(jià)高于支付價(jià)格基準(zhǔn)的，按支付價(jià)格基準(zhǔn)支付。為配合實(shí)行以醫(yī)保支付價(jià)為基準(zhǔn)的藥品價(jià)格管理改革，可參照英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家鼓勵(lì)藥品批發(fā)環(huán)節(jié)充分競(jìng)爭(zhēng)以促進(jìn)提高效率的做法，逐步放開(kāi)藥品批發(fā)環(huán)節(jié)差率管制，鼓勵(lì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)(真正公平的競(jìng)爭(zhēng))，提高藥品供應(yīng)系統(tǒng)的可靠性。

4.消除地方保護(hù)，構(gòu)建藥品流通統(tǒng)一市場(chǎng)。地方保護(hù)的目的在于保護(hù)地方稅收收入，其根源是重視經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的政績(jī)考核制度。因此，要從根本上消除地方保護(hù)主義，需要改革政績(jī)考核制度，完善發(fā)展成果考核評(píng)價(jià)體系，糾正單純以經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度評(píng)定政績(jī)的偏向，加大民生改善、環(huán)境保護(hù)和創(chuàng)新發(fā)展等指標(biāo)的權(quán)重，更加重視人民健康狀況、社會(huì)發(fā)展水平等方面。政績(jī)考核制度的改革需要一個(gè)比較長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)逐步推進(jìn)，在這個(gè)過(guò)程中，可以首先在省級(jí)層面著力消除來(lái)自地市的利益保護(hù)傾向，推動(dòng)構(gòu)建省級(jí)藥品流通統(tǒng)一市場(chǎng)。取消地市層面對(duì)外地藥品流通企業(yè)的種種限制性措施，在集中招標(biāo)采購(gòu)中率先做到公平待遇。在全國(guó)范圍內(nèi)，應(yīng)加大對(duì)構(gòu)建藥品流通統(tǒng)一市場(chǎng)的政策支持力度，基于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，充分促進(jìn)藥品流通企業(yè)突破地域限制，跨地區(qū)、跨所有制進(jìn)行重組，以形成輻射合理區(qū)域范圍的往來(lái)健全、手段先進(jìn)、配送及時(shí)的藥品流通體系，提高流通效率。

5.以市場(chǎng)化方式規(guī)范藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度。在醫(yī)藥分開(kāi)體制改革逐步推進(jìn)的過(guò)程中，應(yīng)重點(diǎn)以市場(chǎng)化方式來(lái)規(guī)范藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度。

一方面，應(yīng)重新設(shè)計(jì)技術(shù)標(biāo)與商務(wù)標(biāo)，提高技術(shù)標(biāo)所占權(quán)重，實(shí)行質(zhì)量分級(jí)的招標(biāo)制度。規(guī)范質(zhì)量指標(biāo)，制定并選取藥品臨床使用效果、安全性評(píng)價(jià)等更合理的指標(biāo)作為質(zhì)量評(píng)選指標(biāo)。建立基藥與非基藥統(tǒng)一的質(zhì)量綜合評(píng)審體系，實(shí)行質(zhì)量分層，根據(jù)技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)進(jìn)入招標(biāo)的藥品劃分不同的質(zhì)量層次，質(zhì)量水平達(dá)到高層次的允許價(jià)格有一定比例的提高。應(yīng)提高評(píng)標(biāo)時(shí)質(zhì)量評(píng)分的權(quán)重，可考慮提高到30% ～50%，同時(shí)商務(wù)標(biāo)需要重新評(píng)估“低價(jià)加分”環(huán)節(jié)。

另一方面，應(yīng)強(qiáng)化合同約束力，避免長(zhǎng)期大量拖欠藥款，降低藥品流通企業(yè)的資金壓力和發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)國(guó)際慣例，在藥品流通中一般設(shè)置2個(gè)月的付款周期。據(jù)測(cè)算，如果中國(guó)能夠做到60天回款，則能節(jié)省15% ～20%流通環(huán)節(jié)費(fèi)用，有助于節(jié)省不必要的交易成本?？煽紤]建立統(tǒng)一支付平臺(tái)，由醫(yī)保資金提前介入，根據(jù)交貨憑證，直接通過(guò)統(tǒng)一支付平臺(tái)支付貨款的7成左右，并監(jiān)督醫(yī)院加快藥費(fèi)周轉(zhuǎn)，保證余額在2個(gè)月內(nèi)結(jié)清。也可考慮建立第三方支付結(jié)算中心。強(qiáng)制實(shí)行交易注冊(cè)會(huì)員制和交易保證金制度，所有交易結(jié)算必須在平臺(tái)結(jié)算中心完成。通過(guò)電子化降低交易成本，并加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)集中采購(gòu)合同的執(zhí)行力度。

同時(shí)，應(yīng)改變目前招標(biāo)采購(gòu)配送環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)藥配送企業(yè)的“雙向選擇”規(guī)定，應(yīng)以中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)為主體，嚴(yán)格按照明確的企業(yè)規(guī)模、配送范圍和服務(wù)質(zhì)量等選定配送企業(yè)，弱化或取消醫(yī)院對(duì)藥品配送企業(yè)的二次點(diǎn)選。

6.提高藥品流通現(xiàn)代化水平，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)效率提升。促進(jìn)中國(guó)藥品流通模式由傳統(tǒng)的分級(jí)銷(xiāo)售向現(xiàn)代化的物流模式轉(zhuǎn)變。在確保藥品流通全過(guò)程安全性的前提下，大力發(fā)展醫(yī)藥電子商務(wù)、連鎖經(jīng)營(yíng)、物流配送等現(xiàn)代營(yíng)銷(xiāo)方式。結(jié)合新版GSP認(rèn)證全面提升藥品流通企業(yè)軟硬件水平，鼓勵(lì)企業(yè)利用現(xiàn)代科技手段來(lái)發(fā)展物流，包括運(yùn)用企業(yè)資源計(jì)劃管理系統(tǒng)(ERP)、供應(yīng)鏈管理等新型管理方法，使用無(wú)線射頻(RFID)、全球衛(wèi)星定位(GPS)、無(wú)線通訊、溫度傳感等物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，配備自動(dòng)分揀、立體倉(cāng)庫(kù)、冷鏈物流等先進(jìn)設(shè)備，發(fā)展新型電子支付和電子結(jié)算方式等內(nèi)容。政府對(duì)企業(yè)相關(guān)軟硬件投資可給予利息補(bǔ)貼貸款優(yōu)惠或一定的減稅優(yōu)惠，以減輕企業(yè)投資負(fù)擔(dān)，以提高整個(gè)藥品流通產(chǎn)業(yè)的現(xiàn)代化水平，促進(jìn)流通產(chǎn)業(yè)效率提升提高。

大力發(fā)展第三方物流是節(jié)約藥品流通成本和提高效率的有效方式。應(yīng)引導(dǎo)以供應(yīng)鏈管理為導(dǎo)向，根據(jù)物流、倉(cāng)儲(chǔ)、零售、結(jié)算等不同環(huán)節(jié)的要求，探索細(xì)化相關(guān)政策措施，健全完善藥品供應(yīng)鏈服務(wù)體系，進(jìn)一步規(guī)范和促進(jìn)中國(guó)藥品第三方物流發(fā)展。

［1］陳文玲等:《藥品現(xiàn)代流通研究報(bào)告——中國(guó)藥品現(xiàn)代市場(chǎng)體系研究與設(shè)計(jì)》，中國(guó)經(jīng)濟(jì)出版社2010年版。

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