韓坤　齊廣明

【摘要】 目的 探討不穩(wěn)定型肩胛骨骨折手術治療的臨床療效。方法 回顧性分析手術治療不穩(wěn)定型肩胛骨骨折患者23例的臨床資料， 選擇不同的手術入路及不同的內(nèi)固定材料行內(nèi)固定手術， 配合術后早期功能鍛煉， 并行積極隨訪評價。結果 根據(jù)Hardegger功能評定標準：優(yōu)14例， 良5例， 可3例， 差1例， 優(yōu)良率82.61%。結論 對于不穩(wěn)定型肩胛骨骨折采取不同手術入路及內(nèi)固定材料行手術治療， 配合術后早期功能鍛煉， 可獲得較好的臨床療效。

【關鍵詞】 肩胛骨骨折；內(nèi)固定；功能鍛煉

肩胛骨骨折以往發(fā)病率并不高， 多由高能量損傷引起。隨著國家交通及基礎設施建設的發(fā)展， 其發(fā)病率呈逐年增高趨勢[1]。對于不穩(wěn)定型肩胛骨骨折， 保守治療效果往往較差， 目前多數(shù)學者主張行I期內(nèi)固定手術治療。本院2009年5月～2013年5月共收治肩胛骨骨折患者36例， 對其中不穩(wěn)定型骨折患者23例行手術治療， 療效較滿意。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組肩胛骨骨折36例， 其中不穩(wěn)定型骨折23例；男27例， 女9例；年齡11～65歲， 平均年齡41歲。受傷情況：車禍傷21例， 高處墜落傷10例， 砸壓傷5例；其中21例伴有其他部位的合并傷。合并顱腦損傷9例， 血氣胸和（或）肺挫傷5例， 多發(fā)肋骨骨折5例， 同側鎖骨骨折或肩鎖關節(jié)損傷4例， 無合并臂叢神經(jīng)損傷者。

1. 2 根據(jù)Hardegger骨折分型標準[2] 肩胛骨體部骨折11例， 肩胛頸部骨折6例， 肩胛盂骨折4例， 肩峰骨折3例， 喙突骨折1例， 肩胛岡骨折5例；其中混合骨折18例。36例肩胛骨骨折共涉及43處骨折。其中23例不穩(wěn)定型肩胛骨骨折患者均為2處及2處以上復雜骨折患者。

1. 3 治療方法 入院后， 對復雜合并傷者， 立即搶救治療并穩(wěn)定生命體征。合并顱腦損傷及胸腹部閉合性損傷者， 請相關專業(yè)會診積極搶救處理。常規(guī)行全身檢查、胸片、患側肩CT（包括三維重建）檢查， 明確診斷與分型；對13例較穩(wěn)定的肩胛骨骨折， 行三角巾懸吊保護或外展固定架固定治療。對23例復雜不穩(wěn)定型肩胛骨骨折， 待生命征穩(wěn)定后分別于傷后1～7 d內(nèi)手術14例、2～3周內(nèi)手術9例， 均行切開復位內(nèi)固定治療。手術方法：①前方入路：對于肩胛盂前部骨折、喙突骨折多用三角肌胸大肌間隙入路， 深部暴露困難時， 可切斷肩胛下肌肌腱， 分離切開肩胛盂前部關節(jié)囊， 顯露關節(jié)面及關節(jié)盂前唇， 牽引、撬撥復位骨折后， 采用空心螺釘或松質(zhì)骨拉力螺釘固定骨折。Goss[2]提出肩關節(jié)上方懸吊復合體（SSSC）骨-軟組織環(huán)概念。張金利等[3]認為對于該復合體單一部位損傷因比較穩(wěn)定可行非手術治療；對于該復合體兩處以上損傷的， 根據(jù)損傷結構及程度， 又將其分為三型， 并提出分型手術治療策略[4]。作者認為對于喙突骨折不穩(wěn)定者， 可選擇有限切口拉力螺釘固定。肩胛骨骨折合并同側鎖骨骨折和（或）肩鎖關節(jié)脫位， 若治療不當， 可導致骨折畸形難以愈合、肩部疼痛、肩關節(jié)功能受限等。故對合并同側鎖骨遠端骨折、肩峰骨折及（或）肩鎖關節(jié)脫位者采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定及（或）局部切口克氏針張力帶（或空心螺釘）固定、同時修復縫合斷裂的喙鎖韌帶等治療。②后方入路：即切口為后方Judet入路， 用于處理肩胛體部、肩胛頸和肩胛岡骨折。分離岡下肌與小圓肌間隙， 顯露肩胛頸骨折部；當肩胛骨體部骨折不易顯露時， 可自肩胛骨內(nèi)緣向體部剝離岡下肌， 注意勿損傷肩胛上神經(jīng)、血管。根據(jù)骨折情況， 復位肩胛頸及肩胛體部外緣后， 以重建鋼板、拉力螺釘?shù)刃袃?nèi)固定。肩胛體部、肩胛下角骨折可用“T”型鋼板或跟骨異形重建接骨板固定治療， 應注意保護前方胸膜。③對于部分肩胛骨體部外緣（包括肩胛頸及肩胛盂下部）骨折患者， 可采用改良肩后外側入路：切口起自肩峰后下緣， 沿肩胛骨外緣向下至肩胛下角， 根據(jù)骨折部位直線切開皮膚約5～8 cm；分別找到岡下肌與小圓肌間隙， 鈍性分離， 顯露肩胛盂后下方和肩胛體外側；或由岡下肌大圓肌間隙顯露肩胛體和肩胛角外側， 緊貼骨面向兩端剝離顯露骨折端， 牽引、撬撥復位后， 直型重建鋼板固定于肩胛骨外緣。若要顯露肩胛頸及肩胛盂上部， 只需將切口向上內(nèi)適當弧形延伸， 將岡下肌止點有限切斷即可。剝離肩胛頸外緣時， 注意勿損傷“三邊孔”、“四邊孔”內(nèi)的重要血管和神經(jīng)[4， 5]。

1. 4 術后處理 ①術后抗生素治療3 d， 防治感染；②患上肢頸前臂三角巾懸吊保護；③術后3 d如骨折固定穩(wěn)定的開始行患上肢主、被動擺臂功能訓練， 術后2～3周增加主動輔助訓練， 3周后逐步加大患肩訓練活動范圍。骨折穩(wěn)定性稍差者， 于術后4～6周去除保護三角巾， 8～12周逐步行功能訓練。

2 結果

本組肩胛骨骨折36例， 除13例行非手術治療外， 對于不穩(wěn)定型骨折23例均采取手術治療。手術治療組23例全部獲得隨訪， 隨訪時間10～30個月， 平均隨訪時間16.2個月。根據(jù)Hardegger功能評定標準：優(yōu)：肩關節(jié)活動無受限， 肩周無疼痛， 外展肌力V級14例；良：肩關節(jié)活動略受限， 肩周有輕度疼痛， 外展肌肌力IV級5例；可：肩關節(jié)活動中度受限， 肩周中度疼痛， 外展肌力III級3例；差：肩關節(jié)活動嚴重受限， 外展缺失>40°， 肩周嚴重疼痛， 外展肌肌力II級1例。優(yōu)良率為82.61%。術后主要并發(fā)癥有：創(chuàng)傷性關節(jié)炎3例， 肩關節(jié)不穩(wěn)2例， 異位骨化1例。

3 討論

肩胛骨骨折的治療一直存在爭議， 以往很多人認為非手術治療是較好的治療方法；隨著人們對肩關節(jié)功能的認識和要求不斷提高， 越來越多的學者更傾向于選擇手術治療。通過本組臨床手術資料及療效觀察， 作者認為早期的精確復位、牢固固定骨折、積極功能訓練可以減輕肩胸關節(jié)癥狀， 較好恢復患上肢功能。

關于手術時機及適應證：手術時機的選擇目前尚無明確定論。作者認為在傷后3周內(nèi)手術， 將有利于手術操作復位， 3周后手術難度增大， 并發(fā)癥發(fā)生率也會明顯增高。參考以往文獻結合本組臨床資料， 作者將不穩(wěn)定型肩胛骨骨折手術適應證總結如下：①肩峰骨折、肩胛岡骨折明顯移位（移位≥5～8 mm）且有下陷畸形者；②肩胛頸骨折， 在橫斷面或冠狀面上成角畸形>40°， 骨折移位≥10 mm者；③肩胛骨體部嚴重粉碎骨折或體部外緣骨折刺入盂肱關節(jié)者；④肩胛盂緣骨折合并肱骨頭脫位骨折移位≥10 mm， 累及盂窩前部1/4或后部1/3者；⑤盂窩骨折， 關節(jié)面臺階移位>3～5 mm或伴有浮肩損傷者；⑥喙突骨折明顯移位或壓迫血管神經(jīng)束者。⑦伴有肩關節(jié)上方懸吊復合體兩處以上損傷（包括浮肩損傷）者。endprint

絕大部分肩胛骨骨折是嚴重多發(fā)傷的一部分[6]， 患者術前如合并顱腦、胸腹部閉合性損傷等， 必須優(yōu)先處理， 否則可危及生命。手術時機的選擇要全面考慮患者綜合情況及手術可耐受能力。關于術后并發(fā)癥， 本組患者術后發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎3例， 肩關節(jié)不穩(wěn)2例， 異位骨化1例。作者認為肩胛盂骨折屬于關節(jié)內(nèi)骨折， 此處解剖復雜， 解剖層次深入， 復位要求高， 雖力求精確復位、牢固內(nèi)固定， 有時難度較大， 尤其對盂窩下2/3骨折者， 常合并肩袖等周圍軟組織損傷， 肩袖的修復往往易被忽視， 日后應引起注意。術后患肩功能訓練應循序開展， 配合術后局部紅外線微波理療等有助于防止異位骨化的發(fā)生。有文獻報道即使骨折獲得解剖復位， 但由于關節(jié)周圍粘連和僵硬、早期功能康復訓練不重視等因素， 部分患者功能恢復仍然不理想。

綜上所述， 對于不穩(wěn)定型肩胛骨骨折及時采取內(nèi)固定手術治療， 恢復了肩關節(jié)的動力平衡和穩(wěn)定性， 合理選擇手術入路和內(nèi)固定方式， 配合術后早期功能鍛煉， 可以取得較滿意的臨床療效。

參考文獻

[1] Hardegger FH， Simpson LA， Weber BG. The operative treatment of scapular fracture. J Bone Joint Surg（Br）， 1984， 66（5）：725-731.

[2] Goss TP. Double disruptions of the superior shoulder suspensory complex. J Orthop Trauma， 1993， 7（2）：99-106.

[3] 張金利， 曹清， 袁天祥， 等.肩關節(jié)上方懸吊復合體兩部分以上損傷的治療. 中華骨科雜志， 2011， 31（7）：729-733.

[4] 詹友達， 盧剛， 陶金國， 等.肩胛骨骨折合并同側鎖骨骨折和（或）肩鎖關節(jié)脫位的手術治療.中國骨與關節(jié)損傷雜志， 2009（24）： 1046-1047.

[5] 吳曉明， 黃建華， 王秋根， 等.肩胛骨骨折與其合并傷關系的探討.中華骨科雜志， 2009， 29（5）：413-417.

[6] 宋哲， 張堃， 王鵬飛， 等. 肩胛骨骨折的治療策略.中國骨與關節(jié)損傷雜志， 2014（29）：230-232.

[收稿日期：2014-07-21]endprint