沈艷芳，蔣學(xué)俊，雷玉華，黃浩

心率變異性（heart rate variability，HRV）是指心率的快慢差異性、每個(gè)心動(dòng)周期的細(xì)微的時(shí)間變化及規(guī)律，它用于臨床研究并得以迅速發(fā)展還只有二十多年的歷史，已在多種心血管疾病和非心血管疾病中展現(xiàn)出廣泛的應(yīng)用前景[1,2]。本研究通過(guò)對(duì)2010年6月～2013年6月間156例冠心病患者及128例健康體檢者心率變異性進(jìn)行了對(duì)比分析，以期進(jìn)一步了解冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊咝穆首儺愋缘奶攸c(diǎn)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2010年6月～2013年6月間在武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院確診為冠心病的患者156例及門(mén)診健康體檢者128例。冠心病組納入標(biāo)準(zhǔn)：①男性；②年齡35～65歲；③非糖尿病、高血壓及合并其他心臟病患者；④非吸煙（吸煙定義為：每天10支以上，持續(xù)時(shí)間一年以上[3]）及過(guò)量飲酒（過(guò)量飲酒定義為：每日平均飲白酒1兩、紅酒2兩、黃酒半斤、啤酒一瓶及以上[4]）者；⑤所有入選者行冠狀動(dòng)脈造影檢查，主要冠狀動(dòng)脈分支至少1支達(dá)到50%及以上的狹窄程度。正常對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①男性；②年齡35～65歲；③經(jīng)詢問(wèn)病史、常規(guī)體檢、血生化、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、胸透等檢查排除冠心病以及糖尿病、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、合并其他心臟疾病者； ④非吸煙及過(guò)量飲酒者。兩組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有入選者均同意進(jìn)行上述檢查。 對(duì)冠心病組與非冠心病組間、不同年齡段冠心病患者間及不同心功能冠心病患者間動(dòng)態(tài)心電圖的指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2方法

1.2.1 24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)使用通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)信息技術(shù)公司動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)MARS-PC分析患者24 h動(dòng)態(tài)心電圖，檢查期間要求檢查前夜睡眠充足、保持安靜平和的環(huán)境、避免過(guò)于激烈的運(yùn)動(dòng)、體位變化及情緒波動(dòng)、檢查前禁煙8 h，禁酒12 h，不喝咖啡及刺激飲品、盡量不服用對(duì)自主神經(jīng)有干擾的藥物。時(shí)域指標(biāo)有：①SDNN（NN間期標(biāo)準(zhǔn)差）：檢測(cè)時(shí)間內(nèi)全部NN間期的標(biāo)準(zhǔn)差；②SDANN（NN間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差）：把長(zhǎng)程24 h測(cè)量得到的NN間期數(shù)據(jù)按時(shí)間順序，以每5 min為一段劃分為若干段，先計(jì)算每5 min時(shí)間段內(nèi)NN間期的平均值，再計(jì)算這些值的標(biāo)準(zhǔn)差；③RMSSD：相鄰NN間期差的均方根；④pNN50：相鄰NN間期的差值超過(guò)50 ms的心搏數(shù)占NN間期總心搏數(shù)的百分比。為了保證HRV分析的正確可靠性，NN間期的數(shù)據(jù)中不能混雜有非竇性心搏的R-R間期對(duì)R-R間期的選擇遵循嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。R-R剔除的標(biāo)準(zhǔn)[5]是：①R-Rn≤75%正常R-R期間；②QRS增寬≥10%QRS波寬度；③早搏和其他不正常的QRS后的第三個(gè)正常QRS波群。頻域指標(biāo)包括：①5 min總功率（TP）：5 min內(nèi)NN間期變化的總功率，是功率密度曲線函數(shù)在0～0.4 Hz范圍內(nèi)的積分值；②高頻功率（HF）：功率密度曲線函數(shù)在0.15～0.4Hz范圍內(nèi)的積分值；③低頻功率（LF）：功率密度曲線函數(shù)在0.04～0.15 Hz范圍內(nèi)的積分值。在進(jìn)行短程的頻域分析前，對(duì)5 min的心電圖波形及其心律失常分析的結(jié)果都進(jìn)行仔細(xì)地檢查，以保證每個(gè)心搏的標(biāo)記正確以及5 min內(nèi)要有足夠的連續(xù)的竇性搏動(dòng)。對(duì)于頻域分析選取NN間期的規(guī)則[6]是：當(dāng)連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或5個(gè)竇性心搏時(shí)，選取中間的一個(gè)心搏的RR間期作為NN間期的一個(gè)數(shù)據(jù)，當(dāng)按上述規(guī)則選取的NN間期數(shù)據(jù)連續(xù)出現(xiàn)并達(dá)到一定數(shù)量時(shí)，作為一個(gè)可用于進(jìn)行HRV分析的數(shù)據(jù)段。

1.2.2超聲心動(dòng)圖檢查由同一B超醫(yī)師使用美國(guó)GE vivid E9 彩色多普勒超聲顯像儀（探頭頻率2.5MHz）常規(guī)測(cè)量左室舒張未經(jīng)（LVEDD），左室收縮未徑（LVESD）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），LVEF＜50%視為射血分?jǐn)?shù)下降。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料均以（s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1冠心病組與正常對(duì)照組間心率變異性參數(shù)比較冠心病組患者中SDNN、SDANN、TP以及RMSSD、pNN50、HF均較正常對(duì)照組有明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；冠心病組LF和正常對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 冠心病組與正常對(duì)照組間心率變異性參數(shù)比較

2.2不同射血分?jǐn)?shù)冠心病患者間心率變異性參數(shù)比較按照冠心病患者射血分?jǐn)?shù)高低分為兩組：射血分?jǐn)?shù)正常組：LVEF≥50%；射血分?jǐn)?shù)下降組：LVEF＜50%。冠心病患者中，射血分?jǐn)?shù)下降組患者SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50、TP、HF均較射血分?jǐn)?shù)正常組患者降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），LF和射血分?jǐn)?shù)正常組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

表2 冠心病射血分?jǐn)?shù)下降與射血分?jǐn)?shù)正常組間心率變異性參數(shù)比較

2.3不同年齡段冠心病組間心率變異性參數(shù)比較將冠心病患者按照年齡分為：35～44歲組、45～54歲組、55～65歲組三組。在不同年齡段冠心病組間SDNN、TP以及RMSSD、pNN50、LF、HF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；35～45歲組SDANN高于55～65歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 不同年齡段冠心病患者間心率變異性參數(shù)比較

3 討論

心率變異性研究的對(duì)象是逐次心動(dòng)周期的時(shí)間差別，這些差異反應(yīng)了心率連續(xù)的瞬時(shí)波動(dòng)，這個(gè)變化是受神經(jīng)、體液的調(diào)控，為適應(yīng)不同的生理狀況或某些病理狀態(tài)而做出的反應(yīng)。心率變異性的分析具有無(wú)創(chuàng)、定量、可重復(fù)性等特點(diǎn)，可用于任何與自主神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)的疾病。

本研究對(duì)2010年6月至2013年6月間住院156例冠心病患者的心率變異性分析，并與128例非冠心病患者進(jìn)行了對(duì)比。已有研究證明20歲左右健康青年心率變異性大，隨年齡增長(zhǎng)與衰老，心率變異性逐漸變小[7]，男性的心率變異性平均值稍大于女性的心率變異性[8,9]，吸煙[10,11]及過(guò)量飲酒[12]均對(duì)心率變異性有一定的影響，且任何心臟疾病都可能存在自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的異常。所以本研究在挑選研究對(duì)象時(shí)，盡可能排除上述因素的干擾，年齡范圍選擇在35～65歲之間，均為男性，非吸煙及非過(guò)量飲酒并排除合并其他類(lèi)型心臟病者。另外檢測(cè)環(huán)境及條件均做了嚴(yán)格的限定：檢測(cè)期間要求保持安靜平和的環(huán)境、不做體力活動(dòng)、避免情緒波動(dòng)、不喝咖啡、盡量不服用對(duì)自主神經(jīng)有干擾作用的藥物，以達(dá)到檢測(cè)結(jié)果的精準(zhǔn)性和可比性。

本研究觀測(cè)的指標(biāo)有時(shí)域指標(biāo)和頻域指標(biāo)，兩者均是建立在NN間期之上的。時(shí)域分析指標(biāo)大多用于描述心率變異性整體的大小，不能仔細(xì)分析交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)各自的活動(dòng)情況，頻域指標(biāo)能夠定量的分析出交感和迷走神經(jīng)活性的綜合情況。SDNN、SDANN、TP用來(lái)衡量整個(gè)自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心率的調(diào)控作用，而pNN50、RMSSD、HF反映了迷走神經(jīng)對(duì)心率的調(diào)控作用的大小，LF的生理學(xué)意義尚存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為ZF主要受交感神經(jīng)活動(dòng)的影響，也有其他研究認(rèn)為交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)兩者的活動(dòng)都能對(duì)低頻成分產(chǎn)生影響。

通過(guò)比較，本研究可得出以下結(jié)論：

①冠心病組中SDNN、SDANN、TP以及RMSSD、pNN50、HF均較正常對(duì)照組有明顯下降（P值＜0.05），表明冠心病的自主神經(jīng)功能明顯受損。

心肌缺血時(shí)心率變異性的時(shí)域及頻域指標(biāo)均有下降在多項(xiàng)研究中都有證實(shí)，但尚不清楚其改變的具體機(jī)制。冠狀動(dòng)脈固定性狹窄在勞力負(fù)荷下可引起心肌缺血，冠狀動(dòng)脈痙攣在安靜狀態(tài)下也可誘發(fā)心肌缺血，急性心肌缺血時(shí)，迷走神經(jīng)張力減低，而交感神經(jīng)活性增加，心率變異性下降可能是由于心肌缺血、缺氧對(duì)心室壁機(jī)械、化學(xué)感受器的刺激使心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡以及損傷的心肌生物電不穩(wěn)定所致。另外心率變異性下降也可能與冠狀動(dòng)脈灌注不足導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙及血管舒縮失調(diào)相關(guān)。Wennerblom等[13]對(duì)既往無(wú)心肌梗死的心絞痛患者進(jìn)行研究后認(rèn)為，HRV下降不僅與狹窄的嚴(yán)重性有關(guān)，還和冠狀動(dòng)脈病變的程度有關(guān)。急性心肌梗死由于直接破壞了神經(jīng)末梢以及壞死心肌釋放大量遞質(zhì)，刺激交感神經(jīng)末梢，可能使急性心肌梗死患者自主神經(jīng)系統(tǒng)的平衡進(jìn)一步紊亂，使HRV顯著降低。

②冠心病組中射血分?jǐn)?shù)下降患者所有監(jiān)測(cè)指標(biāo)SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50、TP、HF均較射血分?jǐn)?shù)正常組下降，組間比較有顯著性差異（P均＜0.05），說(shuō)明心功能下降會(huì)進(jìn)一步加重自主神經(jīng)功能的損害。

慢性心功能下降的基本病理生理機(jī)制是心室重塑，同時(shí)伴隨著心臟自主神經(jīng)的損害[14]。心功能下降時(shí)不僅存在交感神經(jīng)的激活，而且存在著副交感神經(jīng)功能的減退，從而影響心率變異性。冠狀動(dòng)脈病變以及心功能下降兩者相加的效應(yīng)就更加明顯。

③在冠心病患者30～65歲年齡與心率變異性的相關(guān)性觀察中，35～44歲區(qū)段與55～65歲區(qū)段有部分指標(biāo)（SDANN）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表現(xiàn)出隨著年齡增長(zhǎng)心率變異性呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但45～54歲區(qū)段與35～44歲區(qū)段以及55～65歲區(qū)段的沒(méi)有表現(xiàn)出相關(guān)性。已有研究證明，隨著年齡增長(zhǎng)，副交感神經(jīng)功能下降、缺乏體育鍛煉均可導(dǎo)致心率變異性下降。國(guó)內(nèi)也有部分報(bào)道認(rèn)為冠心病患者心率變異性隨年齡增加呈下降趨勢(shì)[15]，但在此次研究中，相關(guān)性不明顯，因?yàn)槟挲g和冠狀動(dòng)脈病變程度及心功能受損程度不平行，即不是高齡患者的冠脈病變就一定比低齡嚴(yán)重，同時(shí)本研究的樣本偏少，所以在統(tǒng)計(jì)的年齡區(qū)段中，相關(guān)性需要大樣本數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步研究。

HRV檢測(cè)具有無(wú)創(chuàng)性、可定量、可重復(fù)性，可判斷自主神經(jīng)活動(dòng)在心血管及非心血管疾病中所起作用，是一項(xiàng)運(yùn)用前景廣泛且有價(jià)值的檢測(cè)手段，但目前HRV分析并沒(méi)有在臨床廣泛應(yīng)用，可能因其檢測(cè)易受多重內(nèi)外因素干擾，以及HRV部分頻域和時(shí)域指標(biāo)所代表的生理意義還不明確所致。對(duì)HRV的研究還需要不斷深入與發(fā)展，期望成為一項(xiàng)成熟的臨床檢測(cè)技術(shù)服務(wù)于臨床。

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