劉保池 馮鐵男 馮秀嶺 黃朝剛 李壘 司炎輝 張偉偉

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.023

作者單位：郵編201508 上海，上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科（劉保池、黃朝剛、李壘、司炎輝、張偉偉） ；同濟大學醫(yī)學院東方醫(yī)院災難醫(yī)學系（馮鐵男） ；鄭州市第六人民醫(yī)院外科（馮秀嶺）

通信作者：劉保池，Email： liubaochi@shaphc.org

HIV感染者免疫功能低下，手術后膿毒癥是最常見的并發(fā)癥。上海市公共衛(wèi)生臨床中心是上海市唯一收治艾滋病的定點醫(yī)院，也是上海市HIV感染者的手術治療集中所在醫(yī)院，另外還收治來自全國的HIV感染者手術患者。河南省的HIV感染者高于全國的平均水平，手術治療主要是集中在鄭州市第六人民醫(yī)院。筆者統(tǒng)計上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科和鄭州市第六人民醫(yī)院外科自2009年1月至2013年6月手術治療719例HIV感染患者的臨床資料。分析HIV感染者的手術種類和特點，以對HIV感染患者手術時提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2009年1月至2013年6月在上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科484例和鄭州市第六人民醫(yī)院外科225例，共719例HIV感染手術患者的臨床數(shù)據(jù)進行回顧性統(tǒng)計分析?；颊吣行?70例，女149例。年齡10～74歲，平均年齡42.7歲。根據(jù)手術后是否發(fā)生膿毒癥，分為膿毒癥組和非膿毒癥組。根據(jù)手術種類分為創(chuàng)傷、感染、腫瘤和功能障礙4組，分析膿毒癥的風險因素。然后行Logistic回歸分析，探討膿毒癥的主要風險因素。

1.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行分析。相比于正常人的生理參數(shù)，HIV患者的生理參數(shù)不符合正態(tài)分布，因此，在本研究中采用中位數(shù)（百分之五分位點，百分之九十五分位點）的形式來進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計描述，用秩和分析的統(tǒng)計方法（Mann-Whitney檢驗），進行后續(xù)的統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

HIV感染的手術患者719例臨床資料，手術后275例發(fā)生膿毒癥。膿毒癥發(fā)病率38.2%。手術后30 d內死亡15例，術后病死率2%。按手術種類分為四組。創(chuàng)傷組53例，占7.37%；創(chuàng)傷組術后21例發(fā)生膿毒癥，發(fā)病率38%，無死亡；感染組310例，占43.12%，術后127例發(fā)生膿毒癥，發(fā)病率42%，術后7例死于腹腔感染膿毒癥；腫瘤組200例，占27.82%，術后86例發(fā)生膿毒癥，發(fā)病率45.6%，術后8例死于膿毒癥；功能障礙組156例，占21.70%。術后41例發(fā)生膿毒癥，發(fā)病率25.4%，術后無死亡。感染、腫瘤、功能障礙和創(chuàng)傷組患者術前的平均CD4水平分別是259.27、290.11、343.62、374.13，見圖1。膿毒癥的風險因素分析，包括：年齡、性別、術前CD4、CD8等各種因素，多因素分析見表1。Logistic回歸分析膿毒癥的主要風險因素見表2。3 討論

筆者回顧性分析719例HIV感染者圍手術期的臨床資料，根據(jù)外科疾病種類分為創(chuàng)傷、感染、腫瘤、功能障礙4組。分析資料顯示，感染組310例，占43.12%，術后127例發(fā)生膿毒癥，術后30天內7例死于腹腔感染膿毒癥。

HIV感染者中因為感染需要手術治療所占比例最高，包括一般的感染，如軟組織膿腫、闌尾炎、肝膿腫等、還有腸結核、馬爾尼菲青霉菌感染、乳頭狀瘤病毒感染引起的巨快型尖銳濕疣等特殊感染病灶。手術清除這些感染病灶后不容易傷口愈合及容易復發(fā)，感染組患者手術后膿毒癥發(fā)生率高，膿毒癥發(fā)病率41%。腫瘤組200例，占手術患者的27.82%。HIV感染者發(fā)生的腫瘤與普通患者常見的腫瘤種類不同。筆者統(tǒng)計的腫瘤患者中淋巴瘤36例，占腫瘤患者中的18%，提示HIV感染患者中淋巴瘤是最常見腫瘤。另外胃癌、肝癌等消化系統(tǒng)腫瘤也常見。腫瘤患者術后86例發(fā)生膿毒癥，發(fā)病率43%。術后8例死于膿毒癥。這與腫瘤患者免疫缺陷嚴重程度及手術較大的創(chuàng)傷有關。功能障礙組156例，占21.70%。這些患者包括腹壁疝、大隱靜脈曲張、肝硬化脾功能亢進、腸粘連梗阻、膽囊及泌尿系結石梗阻等。術后41例發(fā)生膿毒癥，發(fā)病率26%，術后無死亡。手術患者最少的是創(chuàng)傷組53例，占7.37%，創(chuàng)傷組術后21例發(fā)生膿毒癥，發(fā)病率40%，無手術后死亡。

進一步分析這四組合并外科疾病患者的CD4 T淋巴細胞水平，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷組的CD4 T淋巴細胞平均水平明顯高于功能障礙組，感染組和腫瘤組患者（P<0.05）。因為無論CD4 T淋巴細胞水平高或低，發(fā)生創(chuàng)傷的幾率應該是相同的。本研究的資料提示在HIV感染者的創(chuàng)傷人群中， 多數(shù)CD4 T淋巴細胞水平接近正常的人的水平。一些患者因創(chuàng)傷后一般就近到醫(yī)院的急診科做初步急救處理，因需要骨折切開復位內固定等手術，手術前檢查發(fā)現(xiàn)感染HIV而轉到傳染病專科醫(yī)院。這些患者受傷前多數(shù)沒有任何不適，CD4 T淋巴細胞接近正常，有些患者不知道自己感染HIV，或者不想讓其他人知道感染HIV。從這些病例可以推測，目前我國實際感染HIV的人數(shù)可能遠遠高于已知的HIV感染者。所以急診科醫(yī)生應該在創(chuàng)傷急救時注意自我保護，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，應立即處理。包括快速檢測患者是否感染HIV，如果確認患者感染HIV，需要立即對職業(yè)暴露的局部處理和服用抗逆轉錄病毒藥物防止感染。HIV感染人體后，主要破壞CD4 T淋巴細胞。隨著CD4 T淋巴細胞平均水平降低，患者更容易合并感染和腫瘤。所以HIV感染而且CD4 T淋巴細胞水平較低的患者中，因感染和腫瘤需要外科治療的患者占的比例高，而且這些患者術后膿毒癥發(fā)生率高。

HIV感染者免疫功能受到損傷后，手術后感染性并發(fā)癥將會顯著增高。有文獻報道HIV感染者腹部手術后感染性并發(fā)癥發(fā)生率55%，手術后30 d內病死率30%^[1]。本研究按手術后是否發(fā)生膿毒癥分組，719例HIV感染者手術后275例發(fā)生膿毒癥。膿毒癥發(fā)病率38.2%。手術后30 d內死亡15例，術后病死率2%。分析膿毒癥的風險因素，發(fā)現(xiàn)CD4 T淋巴細胞數(shù)值、 CD4/CD8比值、術前和術后血紅蛋白、WBC數(shù)值是膿毒癥的風險因素（P<0.05）。然后Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)CD4 T淋巴細胞數(shù)值、CD4/CD8比值是主要風險因素。HIV感染者膿毒癥比普通感染膿毒癥救治更棘手。例如筆者對腸梗阻合并發(fā)熱的艾滋病患者剖腹探查，術中發(fā)現(xiàn)腸系膜多個腫大淋巴結，活檢快速冰凍病理報告為結核感染，排除了腹腔淋巴瘤的診斷。術后即刻在抗病毒治療的基礎上，加用抗結核治療。但是患者仍然持續(xù)發(fā)熱，術后第6天常規(guī)病理報告腸系膜淋巴結中有馬爾尼菲青霉菌感染，加用兩性霉素治療后體溫逐漸恢復正常。所以HIV感染者術后合并難治性膿毒癥，需要有外科和感染科交叉聯(lián)合的知識和技能[2–7]。

目前在我國HIV感染者主要是集中在傳染病?？漆t(yī)院治療。在很多國家HIV感染者在一般綜合醫(yī)院手術和治療。綜合醫(yī)院的學科齊全，可以開展各種專科的手術，但是缺少艾滋病相關疾病的治療經驗，術后有很高的病死率^[1]。在傳染病?？漆t(yī)院的外科一般專業(yè)分科不細，缺少一些?？?，不能滿足對各種?？频氖中g需求。究竟HIV感染者到哪里手術治療更合適？筆者的方法是建立可以開展各種手術治療的技術平臺，能夠對HIV感染患者開展各?？剖中g，對沒有專科醫(yī)師的手術，可以請其他醫(yī)院的專家來幫助開展手術。分析本研究的臨床資料，發(fā)現(xiàn)CD4 T淋巴細胞>350個/μL 的患者，手術后膿毒癥發(fā)生率與一般手術患者差異無統(tǒng)計學意思。CD4 T淋巴細胞<200個/μL 的患者，容易合并各種機會性感染，手術后膿毒癥發(fā)病率高，圍手術期需要抗病毒、抗結核、抗真菌等各種治療。在傳染病?？漆t(yī)院有較豐富的治療艾滋病經驗。因此筆者建議CD4 T淋巴細胞>350個/μL 的患者，不需要轉到傳染病專科醫(yī)院手術。CD4 T淋巴細胞<200個/μL 的患者，最好是在傳染病?？漆t(yī)院手術。CD4 T淋巴細胞<350個/μL 的患者，應該先給予抗病毒治療，待病毒載量明顯減低以后，可以增加手術的安全性，這些患者可以在綜合醫(yī)院或傳染病?？漆t(yī)院手術。

對于HIV感染者的手術，除了常規(guī)的術前準備和術后治療外，還需要掌握有關的傳染病防護知識及圍手術期的抗病毒治療，控制結核，肺孢子蟲感染，真菌感染等治療[8–14]?，F(xiàn)在艾滋病已經是一種可以治療，可以控制的慢性傳染性疾病。盡管目前尚未找到能夠治愈艾滋病的治療藥物和預防性疫苗，但它是完全可以預防的，甚至在意外暴露等情況下接觸艾滋病病毒后，亦可通過抗反轉錄病毒藥物預防性緊急治療，在一定程度上阻斷或降低HIV感染的風險。因此，人們沒有必要對艾滋病過度恐懼。對于綜合醫(yī)院偶爾遇到HIV感染者手術，特別是在急診科的急診手術，如果患者CD4 T淋巴細胞水平很低或合并機會性感染，可以請傳染病專科醫(yī)生會診，幫助處理圍手術期的有關合并癥治療。目前尚缺乏對免疫功能障礙患者手術后膿毒癥的系統(tǒng)研究。如何減少HIV感染者手術后膿毒癥的發(fā)生率，降低病死率，既具有重要的學術研究價值，又具有廣泛的社會意義。

參考文獻

[1]Jeremiah L， Deneve， Jessica G， et al. CD4 count is predictive of outcome in HIV-positive patients undergoing abdominal operations[J]. Am J Surg， 2010，200（6）：694–700.

[2]姚詠明， 盛志勇. 重視對膿毒癥本質的探討[J]. 中華急診醫(yī)學雜志， 2005， （03）： 185-186.

[3]蘇磊， 唐麗群. 膿毒癥免疫調理與新指南解讀[J]. 中華急診醫(yī)學雜志， 2014， 23（2）： 129-133.

[4]宋振舉，童朝陽. 嚴重膿毒癥免疫調節(jié)治療：從免疫抑制走向免疫增強[J]. 中華急診醫(yī)學雜志， 2014， 23（4）： 365-368.

[5]Su JS，Tsun A，Zhang L，et al. Preoperative risk factors influencing the incidence of postoperative sepsis in human immunodeficiency virus-infected patients： a retrospective cohort study[J]. World J Surg，2013，268（13）：1915.

[6]Liu BC， Zhang L， GuoZL， et al. Anti-infective treatment in HIV-infected patients during perioperative period[J]. AIDS Research Therapy 2012， 9：36.

[7]Zhang L，Liu BC， Zhang XY， et al.Prevention and treatment of surgical site infection in HIV-infected patients[J]. BMC Infectious Diseases， 2012， 12：115.

[8]Kedir M. Seroprevalence， pattern and outcome of HIV/AIDS among surgical patients at Gondar University Hospital[J]. Ethiop Med J，2008，46（1）：15-18.

[9]龍宏綱，鄺偉民，等.AIDS患者施行外科手術的安全性評價[J].中國艾滋病性病，2001，10（3）：185-186.

[10]中華醫(yī)學會感染病學分會艾滋病學組. 艾滋病診療指南（2011版）[J]. 中華傳染病雜志，2011，29（10）：629-640.

[11]劉保池，李壘，劉立，等. HIV感染者圍手術期治療[J]. 中國艾滋病性病，2010，（5）：453-455.

[12]Stock PG， Barin B， Murphy B， et al. Outcomes of kidney transplantation in HIV-infected recipients[J]. N Engl J Med， 2010 ，363（21）：2004-2014.

[13] Owens CD，Stoessel K. Surgical site infection： epidemiology，microbiology and prevention[J].J Hosp Infect，2008， 70（Supple2）：3-10.

[14] Dua RS， Wajed SA， Winslet MC. Impact of HIV and AIDS on surgical practice[J]. Ann R Coll Surg Engl，2007，89（4）：354-358.

（收稿日期：2013-12-04）

（本文編輯：何小軍）

P926-929