廖秀玉 陳龍 張貝蕾 黃穎泓 劉寧 李瑩 林名瑞 蔣會

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.022

作者單位：350005 福州，福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科

鮑曼不動桿菌（acinetobacter baumannii，AB）是一種經(jīng)常引起ICU感染暴發(fā)流行的革蘭氏染色陰性桿菌，它涉及的感染可包含膿毒癥、肺部感染、尿路感染、傷口感染、腦膜炎等重癥感染^[1]。近年來，鮑曼不動桿菌的感染率呈逐年上升的趨勢，已成為院內(nèi)感染常見的致病菌之一，而且，最令人擔憂的是鮑曼不動桿菌能夠聚集多種的耐藥機制，產(chǎn)生對現(xiàn)有的所有抗菌藥物耐藥的菌株，是目前院內(nèi)感染治療上的一道難題^[2-4]。因此，臨床醫(yī)生對鮑曼不動桿菌的診斷、治療和預防控制等產(chǎn)生了許多的困惑，因此監(jiān)測其臨床特征及耐藥性具有重要臨床意義。為了了解近年來鮑曼不動桿菌的臨床感染特征和對常用抗菌藥物的耐藥狀況，本研究對近一年來本科下呼吸道鮑曼不動桿菌感染的患者資料進行回顧性分析，以期對控制鮑曼不動桿菌的院內(nèi)感染及臨床合理運用抗菌藥物起到一定的指導作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科2012年1月至2013年1月住院的下呼吸道感染患者分離出鮑曼不動桿菌 93株（排除同一患者同一部位重復分離菌株）。醫(yī)院感染的診斷依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》執(zhí)行^[5]。

記錄患者分離出鮑曼不動菌感染前的一般情況、合并的基礎疾病、侵入性檢查或治療手段、前1周的抗菌藥物使用狀況及抗菌治療后的轉(zhuǎn)歸等指標，并按Knaus等^[6]所確定的APACHEⅡ評分標準對每例患者進行評分。所有指標均選擇患者進入ICU后24 h內(nèi)的最大變化值，缺l項者記為0分；缺2項及2項以上者視為資料不完整，不作評分。

1.2 多重耐藥、廣泛耐藥及泛耐藥鮑曼不動桿菌的篩選

分離的鮑曼不動桿菌對頭孢類、碳青霉烯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、加酶抑制劑中<3類藥物同時耐藥則判定為非多重耐藥鮑曼不動桿菌（nonmulti-drug

resistant acinetobacter baumannii，NMDRAb），至少對上述5類藥物中≥3類藥物同時耐藥則判定為多重耐藥鮑曼不動桿菌（multi-drug resistant acinetobacter baumannii，MDRAb），對上述的5類藥物全部耐藥，但對多粘菌素和替加環(huán)素敏感的菌株為廣泛耐藥鮑曼不動桿菌（extensive drug resistant acinetobacter baumannii，XDRAb），對上述7種藥物全部耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）的菌株為泛耐藥鮑曼不動桿菌（pan-drug resistant acinetobacter baumannii，PDRAb）^[7]。

1.3細菌鑒定及藥物敏感試驗

采用VITEK2全自動微生物分析系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）鑒定鮑曼不動桿菌，采用K-B紙片法進行藥物敏感試驗，藥敏試驗結果按照CLSI（2009）標準判定^[8]，耐藥（R）、中介（I）和敏感（S），中介（I）結果歸入耐藥（R）進行統(tǒng)計。質(zhì)控菌株為大腸埃希氏菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學方法。對MDRAb、XDRAb、PDRAb感染的相關危險因素，進行單因素分析（組間率的比較用χ²檢驗），以篩選可能的危險因素。 以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的敏感率

共分離出不同耐藥水平的鮑曼不動桿菌93株，對米諾環(huán)素、替加環(huán)素的敏感率分別高達96.61%、99.91%，對頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率是57.29%，對其他常用抗生素的敏感率基本不超過30%，甚至對亞胺培南/西司他丁及美洛培南的敏感率也僅有23.95%及24%，見表1。

隨后，將非多重耐藥性鮑曼不動桿菌與多重耐藥性鮑曼不動桿菌對各種抗菌藥物的敏感性分別進行分析可見，即使是非多重耐藥性的鮑曼不動桿菌對氨曲南的耐藥率也高達88.89%，而氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、亞胺培南/西司他丁、美洛培南的敏感率也明顯低于其他的抗生素，見表2。多重耐藥的鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素、替加環(huán)素仍有較高的敏感率，而對頭孢哌酮/舒巴坦的敏感性也略高于其他的抗菌藥物，見表3。

2.2 不同耐藥水平鮑曼不動桿菌感染的特征比較

分離出鮑曼不動桿菌的下呼吸道感染患者中男性68例，女性25例，年齡16～96歲，其中>60歲的患者占63.44%。對相關危險因素行統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)：機械通氣（AB陽性前）、AB陽性前使用抗生素、碳青酶烯類、氟喹諾酮類、WBC計數(shù)（≥10.0或≤4.0×10⁹L^-1）、淋巴細胞計數(shù)（<1.0×10⁹L^-1）、血清白蛋白<35 g/L、APACHE Ⅱ>15分、氣管插管/氣切、CBP、纖支鏡、糖尿病是鮑曼不動桿菌多重耐藥的危險因素。見表4。

3討論

鮑曼不動桿菌引起的院內(nèi)感染已是一全球性問題^[9-10]，它能夠在患者間產(chǎn)生廣泛的交叉?zhèn)鞑ァｕU曼不動桿菌具有強大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥性、廣泛耐藥性、泛耐藥性鮑曼不動桿菌已成為世界性流行的菌株^[11]。本院重癥醫(yī)學科2012年1月至2013年1月間的鮑曼不動桿菌中，NMDRAB感染的患者僅占19.36%，剩余為MDRAB+XDRAB感染的患者，耐藥現(xiàn)象嚴重。

本研究可見鮑曼不動桿菌對大多數(shù)抗菌藥物具有耐藥性，選用氨曲南、氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、亞胺培南/西司他丁、美洛培南等藥物時應謹慎。在XMDRAB感染的患者中僅有11例顯示對替加環(huán)素處于中介或者耐藥的水平，替加環(huán)素可以說仍是臨床治療多重耐藥鮑曼不動桿菌的強有力的武器之一。Wang等^[12]的研究表明，多粘菌素在較低的抑菌濃度時（MIC90= 0.5 μg/mL）對所有的鮑曼不動桿菌的菌株敏感，但多粘菌素存在明顯的異質(zhì)性耐藥，故多粘菌素宜選擇聯(lián)合用藥^[13]。

本組病例中MDRAb及XDRAb危險因素包括：機械通氣（AB陽性前）、AB陽性前使用抗生素、碳青酶烯類、氟喹諾酮類、WBC計數(shù)（≥10.0或≤4.0 × 10⁹L^-1）、淋巴細胞計數(shù)（<1.0 ×10⁹L^-1）、血清白蛋白<35 g/L、APACHE Ⅱ>15分、氣管插管/氣切、CBP、纖支鏡。由此可見，由于抗生素特別是碳青酶烯類、氟喹諾酮類等藥物的廣泛應用，使得耐藥鮑曼不動桿菌的感染率明顯增加，如耐碳青酶烯類鮑曼不動桿菌（cabarpenems resistant acinetobacter baumannii，CRAB）的感染率高達76%。鮑曼不動桿菌可以以生物膜的的形式長期存在于各種生物器材上^[14]，如人工氣道、血液凈化管路、機械通氣管路等器材。與其他革蘭氏陰性菌感染或者沒有感染的患者相比，鮑曼不動桿菌肺炎更易發(fā)生于入住ICU的機械通氣的患者^[15]。此外，其他相關臨床檢驗指標的異常是MDRAb及XDRAb危險因素，臨床上應注意予糾正。本研究中，患者即使被安置在一個相對獨立的空間，也并未減少耐藥菌的產(chǎn)生。這可能是感染控制策略不足以預防鮑曼不動菌的爆發(fā)，如曾經(jīng)安置過鮑曼不動桿菌感染患者的病房中該細菌仍長期存在，常規(guī)的清理無法徹底清除該病房中定植的病原體。依據(jù)感染控制專家對多重耐藥菌的控制策略^[16]，從第1個病例開始就要采取干預措施阻止感染的蔓延，以控制耐藥鮑曼不動桿菌的爆發(fā)流行的可能。

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（收稿日期：2013-12-22）

（本文編輯：何小軍）

P923-925