羅素華

摘 要：目的：探究腹腔鏡膽囊切除術(shù)中常見的并發(fā)癥，并提出相應(yīng)的護(hù)理措施，為今后的護(hù)理工作提供臨床指導(dǎo)。方法：選取2010年1月～2014年1月我院收治的400例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為研究對(duì)象，并對(duì)400例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：400例患者均成功完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中6例中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間32～146min，平均手術(shù)時(shí)間（45.7±4.9）min；術(shù)后住院3～7d，平均（4.1±1.2）d。所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者僅相應(yīng)的護(hù)理后均治愈出院。結(jié)論：對(duì)膽囊切除患者術(shù)前進(jìn)行全面的評(píng)估，同時(shí)嚴(yán)格的掌控手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后留置腹腔引流管，適時(shí)地進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹，能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥；預(yù)防措施

Abstract：Objective： To explore the common complications of laparoscopic cholecystectomy， and put forward the corresponding nursing measures， to provide clinical guidance for nursing work in future. Methods： from 2010 January ～2014 year in January in our hospital 400 cases of laparoscopic cholecystectomy patients as the research object， and retrospective analysis of the clinical data of 400 patients were analyzed. Results： 400 patients were successfully performed laparoscopic cholecystectomy， which turned to open operation in 6 cases. Operation time 32～146min， average operation time （45.7 ± 4.9） min； postoperative hospital stay was 3～7d， the average （4.1 ± 1.2） d. All the complications of patients was cured and discharged after the corresponding nursing. Conclusion： to conduct a comprehensive assessment of cholecystectomy patients before operation， and strictly control the indications of operation， standard operation， peritoneal drainage after operation， timely conversion to open surgery， can effectively prevent the occurrence of complications.

keyword：laparoscopic； cholecystectomy； complication； prevention measures

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是目前臨床上治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，該術(shù)式由于對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小、反應(yīng)輕，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、有效降低了住院費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛開展。但LC相應(yīng)的并發(fā)癥也隨之顯現(xiàn)，我院對(duì)既往行LC的400例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，將常見的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了總結(jié)并提出了相應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)將結(jié)果整理如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2014年1月我院收治的400例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為研究對(duì)象，男性241例，女性159例；年齡27～72歲，平均年齡（44.5±8.2）歲；病程1～5年，平均病程（2.3±0.9）年。其中膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎125例，膽囊炎急性發(fā)作105例，單純性膽囊結(jié)石87例，膽囊息肉樣病變50例，膽囊結(jié)石合并息肉33例。所有患者均出現(xiàn)不同程度的右上腹疼痛以及膽絞痛，無黃疸史。

1.2手術(shù)方法

所有患者入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，同時(shí)行B超檢查，確定膽囊的大小，與膽管及肝臟的解剖關(guān)系。給予患者術(shù)前8h禁水、禁食，并提前排空膀胱。術(shù)前0.5h開始使用頭孢西丁鈉2.0+NS100ml靜滴，預(yù)防感染。所有患者均行氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，在患者的臍孔內(nèi)下方作一長(zhǎng)為1cm的切口，將刺針傳入切口，向切口內(nèi)通入CO2，維持腹壓為1.8kPa，使用腹腔鏡進(jìn)行探查，順次行2、3、4穿刺孔。使用有齒抓鉗將膽囊底部夾住，同時(shí)利用電凝鉤分離膽囊管及周圍血管，暴露膽囊三角，將膽囊管及膽囊動(dòng)脈一一分離，最后利用鈦夾施夾器夾住膽囊管與膽囊動(dòng)脈，然后再腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)。

2結(jié)果

400例患者均成功完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中6例（1.5%）患者術(shù)中見膽囊三角出現(xiàn)致密粘連，同時(shí)解剖關(guān)系不清楚，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間32～146min，平均手術(shù)時(shí)間（45.7±4.9）min；術(shù)后住院3～7d，平均（4.1±1.2）d；術(shù)中留置腹腔引流管共240例。本次研究中術(shù)中及術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥59例（14.75%），其中膽管損傷6例（10.2%），術(shù)中出血5例（8.5%），黃疸4例（6.8%），術(shù)后嘔吐11例（18.6%），穿刺切口感染3例（5.2%），呼吸道感染8例（13.6%），肩部酸痛17例（28.8%），下肢靜脈炎2例（3.4%），皮下氣腫3例（5.2%），給予相應(yīng)護(hù)理后均痊愈出院，無一例死亡病例。

3結(jié)論

3.1膽管損傷的護(hù)理與觀察

LC 手術(shù)中，膽管損傷是最嚴(yán)重又最常見的并發(fā)癥。造成膽管損傷常見的原因有：①初學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)腹腔鏡下解剖關(guān)系的不熟悉，會(huì)因?yàn)闋坷划?dāng)，而容易將膽囊管鉗夾誤認(rèn)為肝總管或右肝管，過度牽拉造成膽總管撕裂；②肝門部的解剖變異；③因滲血或出血而影響手術(shù)視野范圍內(nèi)影像的清晰度，或是手術(shù)視野的顯露不清晰，用電凝鉤止血的時(shí)候不小心接觸到膽總管，從而造成膽總管局灶性壞死，或帶電器的械觸碰到膽囊管近端，致總管被鉗夾灼傷，都會(huì)造成膽管損傷；④膽囊三角區(qū)發(fā)生炎性粘連，如膽囊萎縮，膽囊壁增厚，膽囊管結(jié)石等危險(xiǎn)因素都會(huì)造成膽管損傷。膽瘺多見于膽囊管殘端瘺，術(shù)中沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)副肝管的損傷和迷走膽管會(huì)導(dǎo)致膽汁滲漏。如果術(shù)后出現(xiàn)了持續(xù)性腹痛，伴局部腹膜刺激征，伴體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等癥狀，便要考慮發(fā)生膽漏的可能。因此，護(hù)士應(yīng)該嚴(yán)密的觀察患者的生命體征和全身情況，是否有無腹膜刺激征，是否出現(xiàn)黃疸，引流的膽汁量性質(zhì)、顏色以及大便的顏色，如有異常要及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理[2]。一般小的膽汁漏在術(shù)后引流時(shí)可能閉合；若發(fā)生腹膜炎，應(yīng)及時(shí)的開腹引流。

3.2腹腔出血的護(hù)理與觀察

LC手術(shù)中常見的并發(fā)癥是腹腔出血，發(fā)生出血的原因多是術(shù)中鈦夾脫落或位置不妥，膽囊床滲血等，所以術(shù)后第 1 天要嚴(yán)密的觀察病人是否有出血的征象，術(shù)后 15～45min 測(cè) 1 次血壓，待血壓平穩(wěn)后便可以延長(zhǎng)測(cè)量的間隔時(shí)間，還要注意患者脈搏的變化[3]。除此之外，也要注意到敷料色澤發(fā)生的變化，尤其要注意腹腔引流液量及顏色是否正常。如果引流液呈現(xiàn)紅色或者在短期內(nèi)的引流量比較大，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)控制。

3.3黃疸的護(hù)理與觀察

LC 手術(shù)后多見膽總管殘余結(jié)石和肝外膽管損傷所致黃疸。黃疸患者的皮膚瘙癢多因膽鹽沉積刺激引起[4]，患者要勤換內(nèi)衣，保持皮膚的清潔，也可用爐甘石洗劑或溫水擦洗局部，應(yīng)避免搔抓，以免造成皮膚破潰感染。

3.4術(shù)后嘔吐

LC 術(shù)后最常見的并發(fā)癥也包括嘔吐，由于胃腸道受麻醉藥刺激，或術(shù)中大量 CO2的注入以及手術(shù)本身便刺激胃腸道功能，都會(huì)導(dǎo)致嘔吐，避免嘔吐發(fā)生要以術(shù)前預(yù)防為主，如麻醉前應(yīng)空腹，插入胃管以給胃腸減壓，并保持胃管通暢，觀察患者胃液的量及性質(zhì)、顏色，必要時(shí)可靜脈點(diǎn)滴胃復(fù)安10mg，可起到比較好的效果，發(fā)生嘔吐的現(xiàn)象明顯減少，若患者發(fā)生嘔吐，叮囑患者要平臥，頭偏往一側(cè)偏，并及時(shí)清理口腔中的嘔吐物，不要使嘔吐物被氣管吸入而導(dǎo)致吸入性肺炎。同時(shí)給予患者口腔護(hù)理，還要適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)胃腸道減壓時(shí)間，記錄下嘔吐物的性質(zhì)和量，留標(biāo)本化驗(yàn)，嚴(yán)重時(shí)要給予適當(dāng)補(bǔ)液[5]，繼續(xù)延長(zhǎng)禁食的時(shí)間。

3.5穿刺切口感染的護(hù)理與觀察

常見的原因有：①臍部的消毒不徹底；②術(shù)中膽囊被分破，致膿性膽汁流出污染傷口；③對(duì)切口出血處理時(shí)止血不徹底，或者縫合后形成了死腔，及皮下脂肪發(fā)生了脂溶，和術(shù)中操作不當(dāng)?shù)?；④殘留異物。預(yù)防措施有：①術(shù)前徹底清洗臍部，術(shù)中應(yīng)徹底消毒；②操作仔細(xì)，避免膽囊被分破；③如果術(shù)中膽囊被分破，應(yīng)用塑料袋或橡皮手套保護(hù)標(biāo)本，再把標(biāo)本從切口取出；④對(duì)被膽汁污染后的切口要用雙氧水或鹽水多次擦洗，重新消毒并徹底后再縫合傷口；⑤切口處應(yīng)嚴(yán)密止血，避免形成血腫和殘留異物。

3.6呼吸道感染的護(hù)理與觀察

發(fā)生呼吸道感染的主要是由于全身麻醉時(shí)氣管黏膜被氣管插管損傷，和部分患者伴有吸煙史，使呼吸道內(nèi)分泌物增多，當(dāng)患者全麻后沒有完全清醒時(shí)，咳嗽反射比較弱，容易發(fā)生呼吸道感染、咽喉部疼痛等癥。護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)是幫患者翻身拍背，并及時(shí)清除其呼吸道內(nèi)的分泌物，要鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng)，時(shí)常深呼吸。還可超聲霧化吸入地塞米松 5mg、糜蛋白酶 5mg% ，加0.45%鹽水 20ml、 慶大霉素 8 萬(wàn)u， 每天2次。

3.7肩部酸痛

膈下積聚大量CO2氣體可產(chǎn)生碳酸，會(huì)引起肩背部反射性酸痛，常見于術(shù)后 1～3天，一般在短時(shí)間內(nèi)可自行緩解[6]。醫(yī)師術(shù)畢應(yīng)盡量排除患者腹腔內(nèi)的CO2，術(shù)后要持續(xù)性低流量吸氧8～24h，可以減少肩部酸痛的發(fā)生率。

3.8下肢靜脈炎

主要原因是手術(shù)中患者頭高腳低及氣腹，使靜脈的內(nèi)壓升高，出現(xiàn)下肢靜脈的回流受阻，輸液后容易發(fā)生滲出導(dǎo)致致炎癥改變?？捎昧蛩徭V先局部濕敷，后用75%酒精調(diào)云南白藥成糊狀后外敷，每天一次，3～7天可以改善癥狀或癥狀消失。

3.9皮下氣腫

皮下氣腫是最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，發(fā)生原因有：誤把氣腹針置于筋膜前的皮下組織（主要原因）；切口（尤其是筋膜口）過大；應(yīng)用擴(kuò)張器導(dǎo)致皮下組織疏松或穿刺針脫離腹腔多次，或是穿刺針偏離了第一次穿刺通道導(dǎo)致腹膜處側(cè)孔；手術(shù)中如果套管沒有固定好，在操作過程中往往會(huì)退至皮下，從而使氣體從腹內(nèi)進(jìn)入皮下；造成腹腔內(nèi) 的CO2壓力過高。預(yù)防措施：用不同的試驗(yàn)方法來證實(shí)氣腹針有沒有進(jìn)入腹腔；術(shù)中應(yīng)盡量防止套管擺動(dòng)幅度過大及退出，術(shù)畢要先把套管內(nèi)大部分殘氣排除，再拔套管。皮下氣腫處理：患者出現(xiàn)皮下氣腫時(shí)，應(yīng)用雙手從穿刺孔將氣體擠出，若是皮下氣腫不嚴(yán)重可不處理，數(shù)日后便可自行吸收。護(hù)理皮下氣腫時(shí)應(yīng)注意觀察有無皮下捻發(fā)音，及氣腫擴(kuò)散或縮小的變化。

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