蔣慧

[摘要] 目的 通過對河南省紅十字血液中心門診部就診的186例兒童血友病患者的臨床治療情況和現(xiàn)狀分析，為進一步加強兒童血友病綜合防治工作提供臨床依據(jù)。 方法 回顧分析河南省紅十字血液門診部2012年7月～2013年12月186例兒童血友病患者的門診治療病歷資料。 結(jié)果 一般情況：186例兒童血友病患者來自河南省18個市、地區(qū)，年齡5.5～18歲，平均12.6歲，其中城鎮(zhèn)兒童患者24例（12.9%），農(nóng)村兒童患者162例（87.1%）。均為男性，血友病A患者162例，血友病B患者19例，血友病C患者5例。血友病甲患者首次出血年齡（1.2±2.1）歲，初次確診年齡（3.2±1.3）歲。臨床情況：（1）農(nóng)村血友病兒童患者所占比例較高，因為經(jīng)濟，交通等問題普遍存在治療不及時，治療量不足的情況。（2）兒童患者以關(guān)節(jié)出血居多，其次為肌肉出血、黏膜、皮下出血；血尿、消化道出血、腦出血情況較少見。（3）關(guān)節(jié)、肌肉出血后，運動能力明顯受障，致殘率高。（4）治療及時療效較好。 結(jié)論 血友病兒童患者一旦出現(xiàn)癥狀就要及時治療，越早治療，治療效果越好。本研究建議采取家庭醫(yī)院結(jié)合治療的辦法。

[關(guān)鍵詞] 兒童血友?。婚T診治療；現(xiàn)狀分析

[中圖分類號] R725.5 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）18-209-04

血友病是由于先天性凝血因子缺乏或功能缺陷致血漿凝血活酶生成障礙而引起的一組遺傳性出血性疾病[1]。河南省紅十字血液中心門診部依托便捷，安全的血液資源，自1990年開始收治血友病患者，根據(jù)患者病情為患者輸注冰漿，冷沉淀及凝血因子等，至今登記在冊血友病患者412例，其中兒童患者350例，占84.2%。本文選取2012年7月～2013年12月在我門診部登記在冊的186例5～18歲兒童血友病患者進行總結(jié)，分析，旨在了解目前河南省兒童血友病患者的一般情況及治療

效果，為進一步開展血友病綜合防治工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省紅十字血液中心門診部2012年7月～2013年12月在我門診部登記在冊的5～18歲兒童血友病患者186例，均為男性?；颊咴\斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血友病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》。其中血友病A（hemophilia A）是凝血因子Ⅷ量和分子結(jié)構(gòu)異常引起的隱性遺傳性出血性疾病[2]，臨床上以患者FⅧ含量分為輕中重三型：輕型FⅧ：C（%）6～25，中型FⅧ：C（%）2～5，重型FⅧ：C（%）0～1[3]。血友病B（hemophilia B）遺傳方式和出血表現(xiàn)與血友病甲相似，其發(fā)病機制為缺乏因子Ⅸ，亦成為因子Ⅸ缺乏癥[4]。血友病C（hemophilia C）缺乏因子XI，即因子XI缺乏癥，較為罕見。前兩者為性連鎖隱性遺傳，后者為常染色體不完全隱性遺傳[5]。本文186例兒童患者血友病甲162例（87.1%），血友病乙19例（10.2%），血友病丙5例（2.7%），年齡5.5～18歲，平均12.6歲?；颊邅碜院幽鲜?8個市、地區(qū)，其中城鎮(zhèn)兒童患者24例（12.9%），農(nóng)村兒童患者162例（87.1%）。每位患者建立就診病歷檔案，每次就診均詳細(xì)記錄主訴，生命體征及治療情況。

1.2 方法

根據(jù)就診血友病兒童患者門診病歷資料進行回顧性分析，并對患者及家屬進行詢問、統(tǒng)計并制表。第一部分為患者一般情況：包括患者疾病分類情況和年齡構(gòu)成情況；第二部分根據(jù)患者的臨床特征和治療情況自行設(shè)計統(tǒng)計表和調(diào)查表，從患者的出血程度、用血情況等方面進行歸納總結(jié)；第三部分為患者家族史情況及生活學(xué)習(xí)情況。采用問詢和填寫調(diào)查表的方式對患兒的生活學(xué)習(xí)情況進行統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

根據(jù)EPIDATA3.0軟件將調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析，采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 血友病兒童門診患者疾病分類和年齡構(gòu)成情況

186例兒童患者血友病甲162例（87.1%），血友病乙19例（10.2%），血友病丙5例（2.7%），年齡5.5～18歲，平均齡12.6歲。具體見表1。

2.2 疾病程度和臨床特征

血友病是伴隨終身的出血性疾病，身體各個部位都有可能出血，以關(guān)節(jié)出血最常見，肌肉出血次之，內(nèi)臟出血少見。重型血友病兒童多見于2歲左右發(fā)生關(guān)節(jié)出血。根據(jù)出血輕重與血漿中凝血因

子活性的水平統(tǒng)計，本研究186例兒童患者中重型患者39例（血漿中FⅧ/FIX活性<1%）；中型患者84例（FⅧ/FIX活性為2%～5%）；輕型患者60例（FⅧ活性為6%～25%）；亞臨床型患者3例（FⅧ活性為26%～45%）。具體臨床特征見表2。

2.3 兒童患者門診就醫(yī)情況

患者因病情輕重程度，家庭條件以及就醫(yī)條件等不同，就醫(yī)情況存在差異，具體見表3。由于本門診收治患者大多來自農(nóng)村，家庭經(jīng)濟情況較差，交通不便，加之父母對血友病知識缺乏了解，所以普遍存在確診率低，治療不及時，不足量，關(guān)節(jié)殘疾率高的情況?；純杭毙猿鲅獣r，單純應(yīng)用凝血因子治療占24.8%，73.6%同時應(yīng)用新鮮冰凍血漿或冷沉淀治療，5.4%未接受替代治療，僅接受抗生素治療或其他輔助治療（冷敷或按摩），療效差，后遺癥狀重，具體見表4。

2.4 家族史情況

有明確家族史患兒92例，占49.4%，其中有一家族中兩代5例患有重型血友病，尚未詢問到家族史患兒94例，占50.6%。

2.5 患兒生活學(xué)習(xí)情況

輕型血友病患兒基本不影響生活學(xué)習(xí)。學(xué)齡期患兒（7～12歲）共72例，有3例（4.2%）休學(xué)，61例（86.3%）不參加體育課。青春期患兒（13～18歲）共95例，有15例（15.8%）輟學(xué)，92例（96.8%）不參加體育活動。多數(shù)孩子被迫不參加外界活動，與外界交流減少，心理發(fā)育嚴(yán)重受到影響，一部分兒童有自閉傾向。

2.6 治療方法

2.6.1 止血治療 （1）凝血因子或血制品替代治療：血友病患者出血應(yīng)立即輸注凝血因子或冷沉淀等血液制品，越早療效越好，延誤治療會造成出血量過大，止血效果差。（2）外傷或小手術(shù)后引起的出血可局部加壓或冷敷止血，也可用腎上腺素等藥物止血。（3）關(guān)節(jié)出血時護理：臥床休息，避免劇烈活動；局部冷敷止血，適當(dāng)包扎，將肢體固定在功能位置；抬高患肢；及時足量補充凝血因子；出血量特別大時需要由專業(yè)醫(yī)生進行穿刺；腫脹消退后，逐步幫助恢復(fù)關(guān)節(jié)活動和功能。（4）臟器嚴(yán)重出血（如上消化道出血，腎出血）時應(yīng)及時足量補充凝血因子并補充血容量。如輸入成分血，抗血友病球蛋白濃縮劑或凝血酶原復(fù)合物等，并注意觀察有無發(fā)熱、肝炎等并發(fā)癥。

2.6.2 疼痛治療 血友病常見的出血部位是關(guān)節(jié)和肌肉。由于關(guān)節(jié)和肌肉內(nèi)的出血產(chǎn)生的壓力（或）和局部組織炎癥可引起急性或慢性的劇烈疼痛，血友病也因此成為最疼痛的疾病之一[4]，兒童疼痛閾限低，對疼痛敏感，疼痛體驗會激起恐懼和憤怒情緒，加之血友病兒童反復(fù)出血疼痛，身心受到極大傷害，所以疼痛治療在兒童血友病的治療中占有重要位置。最有效的疼痛治療是凝血因子輸注替代治療，在疼痛初期及早輸注凝血因子或冷沉淀等血液制品效果較好。在治療中遵循RICE原則會有效減輕患兒疼痛：即R（rest）休息；避免劇烈運動；I（ice）疼痛初期冰敷止血止痛；（immobilization）固定患肢；C（compression）壓迫，在關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重，活動困難時用夾板，彈性繃帶等工具對患處進行固定，包扎，起到止血止痛的效果；（elevation）抬高患肢降低血管內(nèi)壓力減緩出血。另外對患兒要進行心理勸慰，把注意力從疼痛中轉(zhuǎn)移，也能有效減輕痛苦。特別疼痛時根據(jù)年齡給予止痛藥口服。

2.6.3 心理治療 血友病兒童因為反復(fù)出血，慢性疼痛及活動障礙，心理狀態(tài)普遍存在不愿與外界交流，自閉等情況，醫(yī)生要向其及家屬進行心理開導(dǎo)，正確對待疾病，有效控制情緒，積極配合治療。

2.7 治療效果

血友病患兒在急性出血初期應(yīng)用凝血因子或冷沉淀等制品治療療效較好，如拖延治療時間，血腫不易吸收，疼痛持續(xù)不緩解，延長治療周期。56.2%的患兒家屬反映使用凝血因子止血效果較好，使用冷沉淀或冰漿止痛效果較好。

3 討論

血友病作為性染色體遺傳性凝血因子缺乏性疾病，早在19世紀(jì)就被發(fā)現(xiàn)、認(rèn)知[6]。該病目前尚無根治方法，患者需終身輸注凝血因子治療和預(yù)防出血。在發(fā)達國家血友病患者由于早期診斷，足量治療及綜合關(guān)懷模式的開展，可以和正常人同樣生活，起居[7]。我國血友病關(guān)懷事業(yè)剛剛起步，加之大部分患者來自農(nóng)村，交通不便，經(jīng)濟拮據(jù)，難以負(fù)擔(dān)昂貴的治療費用，尤其是兒童患者普遍存在確診時間晚，治療不及時不充分，出血嚴(yán)重，致殘率高的現(xiàn)象。重型血友病首次出血年齡從2個月～2歲之間，首次診斷時間為2個月～5歲[8]，目前大部分家庭都承受不起經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，所以大都是草草治療，止血了事，形成治療的惡性循環(huán)。很多患兒因此承受很大痛苦，一部分患兒因為關(guān)節(jié)，肌肉反復(fù)出血造成嚴(yán)重畸形或致殘。本研究186例兒童發(fā)生關(guān)節(jié)出血94例（50.5%），其中膝關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)出血最多，其次是踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)畸形患兒33例（占17.7%）。本文中血友病兒童除了關(guān)節(jié)出血，還較易發(fā)生皮膚黏膜出血、口鼻腔出血、肌肉出血、尿路出血、消化道出血。顱內(nèi)出血在血友病患者中發(fā)生率為2.6～15.6%[9]，顱內(nèi)出血發(fā)生后病死率可高達20%[10]，本研究中有3例兒童發(fā)生顱內(nèi)出血，兩名經(jīng)及時救治痊愈，無明顯后遺癥，1例經(jīng)醫(yī)院治療無效死亡。

目前我國血友病患者普遍存在“缺醫(yī)少藥”的情況[11]，即凝血因子藥品相對缺乏，家庭經(jīng)濟能力有限，輸注凝血因子不方便，本文建議兒童血友病患者采取醫(yī)院治療和家庭治療相結(jié)合的方法[12]，即血友病患者及其家屬應(yīng)接受有關(guān)疾病的病理、生理、診斷以及治療知識的教育，家中存?zhèn)淠蜃痈煞郏純阂坏┏霈F(xiàn)腫脹疼痛等不適應(yīng)立即補充凝血因子，同時輔以對癥治療以防止更嚴(yán)重的出血，隨后到我門診接受正規(guī)連續(xù)的治療，避免大血腫的形成、畸形或殘疾的發(fā)生，從而提高血友病患兒的生活質(zhì)量，降低治療成本。

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（收稿日期：2014-07-22）