鄭吉高

[摘要] 目的 探討影響跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折療效的相關(guān)因素。 方法 對(duì)82例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。分析影響療效的相關(guān)因素。 結(jié)果 單因素和多因素分析結(jié)果顯示摔傷高度、體重、Sanders分型、摔傷距手術(shù)時(shí)間、術(shù)前B?hler角、術(shù)前Gissane角、術(shù)后中藥熏洗是影響臨床療效評(píng)價(jià)的臨床因素（P<0.01或P<0.05）。體重越重、摔傷高度、Sanders分型越高、摔傷距手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、術(shù)前B?hler角和術(shù)前Gissane角越小患者預(yù)后越差。 結(jié)論 摔傷高度、體重、Sanders分型、摔傷距手術(shù)時(shí)間、術(shù)前B?hler角、術(shù)前Gissane角、術(shù)后中藥熏洗是影響臨床療效評(píng)價(jià)的臨床因素。

[關(guān)鍵詞] 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折；相關(guān)因素；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）18-153-03

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見(jiàn)者，約占全部跗骨骨折的60%。多由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致，跟骨骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1-2]。目前臨床上對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折多采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定法進(jìn)行治療。通常切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)能夠達(dá)到較好的解剖復(fù)位，獲得較好的功能恢復(fù)。但是部分患者仍然會(huì)出現(xiàn)復(fù)位困難，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、功能恢復(fù)欠佳等情況。本研究回顧性分析82例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的臨床資料，分析可能影響臨床療效的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2013年3月在我院進(jìn)行治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位的患者82例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。82例患者中17例患者為雙側(cè)跟骨均有骨折，共有99只足獲得隨訪。時(shí)間10～15個(gè)月，平均（12.5±2.1）個(gè)月。其中男76例，92足，女6例，7足。年齡13～71歲，平均（39.2±10.4）歲。單獨(dú)左足32例，單獨(dú)右足33例，雙側(cè)跟骨17例。所有納入研究的對(duì)象均采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。其中40例術(shù)后采用中藥熏洗。藥方：防風(fēng)10g、當(dāng)歸12g、松節(jié)10g、落得打15g、透骨草10g、制乳沒(méi)5g、芒硝10g、桃仁10g、紅花10g、劉寄奴10g、尋骨風(fēng)15g、樟腦粒10g、開(kāi)金鎖30g、五加皮20g、伸筋草10g。藥材浸入清水，浸泡30min，加熱煮沸，藥液蒸氣熏蒸患處，每次30min。待溫度適宜時(shí)，用毛巾敷洗患部，避開(kāi)切口處。10d為1個(gè)療程，共1～3個(gè)療程。

1.2 研究方法

回顧性總結(jié)骨折組和非骨折組患者的一般資料以及臨床資料，通過(guò)單因素和多因素回歸分析患者年齡、體重、摔傷高度、術(shù)前時(shí)間、術(shù)前B?hler角、

術(shù)前Gissane角、Sanders分型、中藥熏洗等與臨床療效的相關(guān)性。臨床療效評(píng)價(jià)采用AOFAS踝與后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]。滿分100分，其中疼痛占40分，功能占50分，力線占10分。90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為一般，<50分為差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，采用F檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

共有82例99足獲得隨訪。其中優(yōu)34例，良38例，中10例。得分范圍55～99分，平均（85.4±7.9）分。優(yōu)良率87.8%。99足中5足發(fā)生并發(fā)癥，其中傷口皮膚壞死3例，1例壞死范圍增加，1例發(fā)生傷口感染，經(jīng)對(duì)癥治療后均痊愈。

2.2 影響臨床療效相關(guān)因素單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，體重、摔傷高度、摔傷距手術(shù)時(shí)間、Sanders分型、術(shù)前B?hler角和術(shù)前Gissane、中藥熏洗是影像預(yù)后評(píng)價(jià)的相關(guān)因素（P<0.01）。見(jiàn)表1～2。

2.2 影響臨床療效相關(guān)因素多因素分析

摔傷高度、體重、Sanders分型、摔傷距手術(shù)時(shí)間、術(shù)前B?hler角、術(shù)前Gissane角是影響臨床療效評(píng)價(jià)的臨床因素，其中體重越大、Sanders分型越高、摔傷距手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、術(shù)前B?hler角和術(shù)前Gissane角越小患者預(yù)后越差，采用中藥熏洗的患者術(shù)后預(yù)后越好。見(jiàn)表3。

3 討論

跟骨骨折成人多見(jiàn)，大約占全部跗骨骨折的60%，多由高處墜落或者擠壓傷導(dǎo)致，本研究所納入的研究對(duì)象均為高處墜落傷。跟骨是疏松骨，血液循環(huán)豐富，因此很少見(jiàn)骨折不愈合者。但是如果骨折線進(jìn)入關(guān)節(jié)面或者復(fù)位不良，會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或者跟骨負(fù)重痛[4-5]。跟骨骨折臨床診斷并不困難。臨床上對(duì)于無(wú)移位的跟骨骨折常常采用保守治療，而對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位的骨折需要切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療[6-7]。但是臨床上仍然有一些患者不能達(dá)到解剖復(fù)位，影響臨床療效。

在本研究中，年齡與跟骨骨折臨床療效的評(píng)價(jià)沒(méi)有明顯的影響，這可能與納入研究的研究對(duì)象年齡段有關(guān)。跟骨骨折最常見(jiàn)的原因?yàn)楦呖諌嬄洌鴱氖赂呖兆鳂I(yè)的人員多為男性青壯年，因此，總體上年齡對(duì)臨床療效的影響不大。摔傷高度越高、患者體重越大，患者的預(yù)后越差。摔傷的高度越高、患者體重越重，在足跟著地時(shí)所承受的破壞負(fù)荷越大，骨折后功能評(píng)分越低，恢復(fù)越差。骨折類型也影響到臨床預(yù)后。Sanders分型能夠準(zhǔn)確反映穿過(guò)后關(guān)節(jié)面的骨折線數(shù)量以及位置[8-9]。在本次研究中，隨著分型級(jí)別升高，患者的預(yù)后越差。說(shuō)明Sanders分型能夠指導(dǎo)臨床療效評(píng)估，在臨床工作中，應(yīng)保證碎骨快的準(zhǔn)確復(fù)位，從而盡量減少后遺癥的發(fā)生。B?hler角是跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，是診斷跟骨骨折以及評(píng)估復(fù)位治療的重要指標(biāo)[10-12]。后關(guān)節(jié)面是構(gòu)成跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角的主要依據(jù)，一旦發(fā)生改變，會(huì)導(dǎo)致跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角的改變。本次研究結(jié)果顯示，B?hler角越小，患者的預(yù)后越差。因此在切開(kāi)復(fù)位時(shí)應(yīng)盡可能恢復(fù)B?hler角。Gissane角是跟骨交叉角，跟距關(guān)節(jié)前后關(guān)節(jié)面之間的夾角為跟骨交叉角，國(guó)人約100°～145°。骨折后，Gissane角縮小，而縮小程度越大，則說(shuō)明移位越明顯，預(yù)后越差。在本次研究中也顯示，術(shù)前Gissane角越小，患者的臨床效果越差。在本次研究中，受傷距手術(shù)時(shí)間越短，患者預(yù)后越好。跟骨屬于疏松骨，血運(yùn)豐富，骨折后容易導(dǎo)致淤血腫脹，早期進(jìn)行手術(shù)會(huì)導(dǎo)致出血等并發(fā)癥。但是過(guò)晚進(jìn)行手術(shù)，骨折部位出現(xiàn)不同程度的組織粘連，導(dǎo)致復(fù)位困難。因此臨床上醫(yī)生通常主張足部周圍皮膚有均勻持續(xù)的皺紋出現(xiàn)時(shí)是最佳時(shí)機(jī)。中藥方中的當(dāng)歸、桃仁、紅花、芒硝、劉寄奴、落得打等配伍，能夠發(fā)揮活血逐瘀的功效，具有消腫的作用。松節(jié)、防風(fēng)、尋骨風(fēng)、透骨草、伸筋草、五加皮具有通絡(luò)散結(jié)的功效，結(jié)合以上藥物的活血化瘀作用，具有通絡(luò)逐瘀功效，能夠促進(jìn)骨折的愈合。在本次研究中，使用中藥熏洗的患者其骨折愈合優(yōu)良率也顯著較高。

綜上所述，影響跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折臨床療效的相關(guān)因素包括摔傷高度、體重、Sanders分型、摔傷距手術(shù)時(shí)間、術(shù)前B?hler角、術(shù)前Gissane角，在臨床工作中，應(yīng)重視這些因素，指導(dǎo)臨床治療。

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（收稿日期：2014-05-26）