楊葵花 王波

【摘要】目的：探討顱腦損傷患者并發(fā)外傷性腦梗死的病因、臨床特點以及治療方法等。方法：針對顱腦損傷后腦梗死患者48例的臨床資料開展回顧性分析總結(jié)。結(jié)果：術(shù)后6個月格拉斯哥治療結(jié)果分級法（GOS）評分顯示：其中良好16例，中殘6例，重殘5例，植物生存8例，死亡13例。結(jié)論：針對顱腦損傷患者并發(fā)外傷性腦梗死患者應(yīng)及早預(yù)防、診斷和有效治療，能夠有效降低致殘率及死亡率，提高生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；外傷性腦梗死；臨床治療

【中圖分類號】R726.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0584-01

外傷性腦梗死作為顱腦損傷患者較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，因大面積腦梗死的死亡率極高，受重視程度越來越高。根據(jù)本醫(yī)院2010年5月～2013年5月收治的48例顱腦損傷后腦梗死病例開展回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料：本組共48例，男32例，女16例。年齡12-75歲，平均45歲。其致病原因包括：車禍傷22例，墜傷15例，打擊傷11例。梗死癥狀出現(xiàn)時間：傷后6h內(nèi)出現(xiàn)9例，6～24h出現(xiàn)16例，2-3天出現(xiàn)19例，4d以上出現(xiàn)4例。

1.2臨床表現(xiàn)：其中無明顯意識障礙者12倒，有不同程度意識障礙者36例。按GCS昏迷評分大于13分者8例，9-12分者13例，5-8分者18例，小于4分者9例。其中有頭痛或嘔吐者18例，偏癱15例，單癱2例，中樞性面癱5例，偏身感覺障礙者4例，失語2例，癲癇發(fā)作者2例，并出現(xiàn)腦疝癥狀者10例。

1.3影像學(xué)檢查：所有病例均于傷后3d時內(nèi)行頭顱CT檢查，少數(shù)病人作了MRI檢查。其中單純性腦梗死6例，合并腦挫裂傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血24例，合并顱內(nèi)血腫及顱骨骨折12例。梗死灶位于雙側(cè)丘腦1例，基底節(jié)區(qū)16例，腦干小腦各1例，顳葉3例，多發(fā)性梗死1例，其余分布在不同腦葉內(nèi)。

1.4治療方法：本組手術(shù)治療35例，保守治療13例。手術(shù)治療中18例于入院6h內(nèi)進(jìn)行血腫清除及去大骨瓣減壓術(shù)，16例于入院6～72h內(nèi)進(jìn)行血腫清除及去大骨瓣減壓術(shù)，其中有14例患者在術(shù)中行梗死灶切除術(shù)或部分切除術(shù)。術(shù)中可見大多數(shù)病例外側(cè)裂區(qū)域血管擴(kuò)張淤血，靜脈滲血，腦組織挫裂明顯并伴缺血水腫表現(xiàn)。術(shù)后改善呼吸循環(huán)，早期給予尼莫通緩解腦血管痙攣，以及復(fù)方丹參、川芎嗪、脈絡(luò)寧、燈盞花素等降低血液黏度。

2 結(jié)果

對本組48例患者進(jìn)行6～18個月隨訪（平均12個月）。按GOS預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)判斷，在傷后6個月進(jìn)行評定，恢復(fù)良好16例（33.3％），中殘6例（12.5％），重殘5例（10.4％），植物生存8例（16.6％），死亡13例（27.1％）。其中手術(shù)治療死亡5例，保守治療死亡8例。

3討論

3.1發(fā)病機(jī)制：創(chuàng)傷性腦梗死是指繼發(fā)于顱腦損傷后腦血管發(fā)生嚴(yán)重痙攣或閉塞，并致閉塞血管供血區(qū)腦組織缺血、梗死，是一種嚴(yán)重并發(fā)癥。腦外傷時諸多因素會導(dǎo)致腦梗死發(fā)生。首先，顱腦損傷后顱內(nèi)不同部位血腫形成或廣泛腦挫裂傷、腦組織移位、腦疝和鄰近腦血管移位牽拉造成血管內(nèi)膜受損腫脹或直接受壓而致狹窄或閉塞。其次，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致腦血管痙攣，特別是外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷并發(fā)有蛛網(wǎng)膜下腔出血時尤為明顯。Kreiter等研究發(fā)現(xiàn)伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人腦梗死發(fā)生率明顯升高，并可引起嚴(yán)重的腦功能障礙。再次，合并頸部損傷可傷及頸動脈和椎動脈，使血管內(nèi)膜或斑塊剝離脫落。有時合并軟組織損傷及長骨骨折者脂肪滴通過循環(huán)經(jīng)肺進(jìn)入腦血管造成栓塞。此外，偶見部分年邁傷員因脫水藥物應(yīng)用過久，血液濃縮，導(dǎo)致腦血管血栓形成。

3.2臨床特點：據(jù)觀察，外傷后腦梗死有如下臨床特點：①頭部受傷輕微，卻有明顯的體征出現(xiàn)，本組單純性腦梗死6例中，單癱1例，偏癱3例，失語2例。故臨床中發(fā)現(xiàn)受傷程度與體征輕重不成比例時，應(yīng)想到此病發(fā)生的可能，特別是老年者。②受傷至發(fā)現(xiàn)梗死癥狀有明顯的時間間隔。本組受傷24h后出現(xiàn)癥狀者23例，由于多數(shù)人原有昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故臨床不易識別，常因發(fā)現(xiàn)病情加重或恢復(fù)過程中出現(xiàn)新的癥狀和體征時復(fù)查CT而發(fā)現(xiàn)梗死。③梗死灶易發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，尤其見于兒童。因基底節(jié)區(qū)的豆紋動脈穿支等血管走行迂曲，大部分由大動脈呈直角分出，且很少有吻合支，來自頸內(nèi)動脈的微栓極易在此處發(fā)生栓塞。本組梗死灶位于基底節(jié)區(qū)者16例，占33.3％，與Ahn等報道相一致。

3.3治療及預(yù)后：本病應(yīng)采取綜合治療，梗死灶較小的患者在采取非手術(shù)治療的同時還要注意其動態(tài)變化，一旦出現(xiàn)癥狀加重或梗死范圍擴(kuò)大，應(yīng)立即手術(shù)治療。對顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷合并大面積梗死致顱高壓癥狀明顯者，甚至腦疝形成者，應(yīng)立即行血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)，必要時行梗死灶切除或部分切象術(shù)。

對重型顱腦損傷術(shù)后病情加重或恢復(fù)過程出現(xiàn)偏癱、失語等新的癥狀和體征，應(yīng)及早復(fù)查CT及MRI。單純外傷性腦梗死及中型以上顱腦損傷合并腦梗死者，病情穩(wěn)定后及早應(yīng)用鈣離子拮抗劑(尼莫通)、丹參、燈盞花素等進(jìn)行活血化淤，抑制血小板凝聚，改善微循環(huán)。術(shù)后早期每天或隔日1次腰穿(顱高壓者慎重)，緩慢放出血性腦脊液，使腦脊液加快凈化。進(jìn)一步分析顯示此類病人預(yù)后主要與原發(fā)傷情及腦梗死范圍有關(guān)，一般原發(fā)傷輕者預(yù)后較好，而原發(fā)傷重者預(yù)后差。另外，顱腦損傷已有腦疝形成者再合并大面積腦梗死致殘率及死亡率最高，本組出現(xiàn)腦疝者10例中死亡5例，植物狀態(tài)3例，重殘2例。

總之，顱腦損傷后腦梗死的治療是比較棘手的問題。既要止血脫水又要抗凝治療，二者是相互矛盾的統(tǒng)一體。其原則是：預(yù)防為主，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，及時清除血腫。防止過量脫水及大劑量長時間應(yīng)用止血藥物，防治腦水腫，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物以及早期腦脊液置換等均可降低腦梗死的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

［1］王振宇,錢蕓;35例外傷性腦梗死治療體會［J］; 吉林醫(yī)學(xué);2011年30期

［2］孫曉峰;王洪生;劉洪泉;趙佩林;孫印臣;王立忠;外傷性大面積腦梗塞的原因與救治體會［J］;中國臨床神經(jīng)外科雜志;2007年02期

［3］戴成國,王磊,陳艷,李亞捷;外傷性腦梗死的臨床分析(附68例報告)［J］;中國微侵襲神經(jīng)外科雜志;2003年08期

［4］隋德華,李建民,趙學(xué)林,李勐,徐軍;外傷性腦梗死56例臨床分析［J］;濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報;2004年05期