梁其海

【摘要】通過(guò)我院行胃癌根治術(shù)的手術(shù)方式探究腹腔鏡應(yīng)用于胃癌D2根治性是否具有優(yōu)越性。

【關(guān)鍵詞】胃癌根治術(shù)；腹腔鏡；臨床分析

【中圖分類號(hào)】R726.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0576-02

胃癌是我國(guó)發(fā)病率最高的消化道惡性腫瘤。在我省胃癌是發(fā)病僅次于肺癌的惡性腫瘤之一，本病預(yù)后較差，臨床治療效果滿意度與患者及家屬預(yù)期有一定差距［1］。上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院的學(xué)者曾應(yīng)用Cox模型分析了影響胃癌預(yù)后的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)了數(shù)個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子。筆者閱讀國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)開(kāi)放性及腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)兩種手術(shù)方式的選取對(duì)本病的預(yù)后有一定影響。結(jié)合我院實(shí)際，選取2007年3月一2013年3月在我科住院，且行胃癌D2根治術(shù)的患者為研究對(duì)象，進(jìn)行臨床分析，對(duì)比腹腔鏡及開(kāi)放式手術(shù)的差別，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2007年3月到2013年3月，我科共行胃癌D2根治術(shù)127例（包括胃體下部癌、胃竇癌和幽門(mén)癌） 。所有患者行胃癌根治術(shù)前均經(jīng)病理活檢及胃鏡檢查確診為胃癌。術(shù)前準(zhǔn)備階段，我們與患者及家屬進(jìn)行溝通，告知患者開(kāi)放式及腹腔鏡下行D2胃癌根治術(shù)的利弊，由患者本人或者家屬選擇手術(shù)方式，簽署知情同意書(shū)。我們手術(shù)方式的選擇嚴(yán)格按照相關(guān)指南表明（中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組2007年出版的《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南》等）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除

腹腔鏡入組標(biāo)準(zhǔn)（1）浸潤(rùn)深度在T2以內(nèi); （2）胃癌種類為胃惡性間質(zhì)瘤及淋巴瘤等; （3）手術(shù)前及手術(shù)過(guò)程中確定胃癌分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期。

腹腔鏡排除標(biāo)準(zhǔn)（1）腫瘤直徑>8 cm, 或伴大面積漿膜層受侵,或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管和周?chē)M織廣泛浸潤(rùn)。（2）既往行腹部手術(shù)，對(duì)本次手術(shù)有一定影響者。 （3）心、肝、腎、肺等重要臟器有慢性疾病者。

1.3 一般資料

結(jié)合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者意愿，11例患者選擇其他手術(shù)方式或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，從研究對(duì)象中排除。腹腔鏡D2胃癌根治術(shù)組56例，傳統(tǒng)胃癌D2根治術(shù)組50例。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中腹腔鏡D2胃癌根治術(shù)組, 男性患者40例，女性患者16例，年齡介于33-70歲之間，心、肝、腎、肺等重要臟器均無(wú)慢性疾病者；傳統(tǒng)胃癌D2根治術(shù)組共50 例, 男性患者37例，女性患者13例，年齡介于34-69歲之間，均無(wú)重要臟器慢性疾病及既往腹部手術(shù)外傷史。兩組患者性別、年齡等無(wú)明顯差異，一般資料差異無(wú)顯著性(P>0．05)。腫瘤分期上，各型無(wú)顯著差異(P>0．05)。

1.4 治療方法

腹腔鏡D2胃癌根治術(shù)組：氣管插管全麻后，患者取平臥位，第一助手位于左側(cè)，第二助手于患者兩腿之間協(xié)助扶住鏡頭；將氣腹針傳入臍下方，充氣后維持壓力在手術(shù)需求水平，觀察孔取臍孔下約１厘米處，選定位置后刺入套管。主操作孔選右腋前線平臍上約4厘米處。選擇肋緣下２厘米處為副操作孔，置入Trocar擋開(kāi)肝左葉。 根據(jù)術(shù)前影像結(jié)果尋找，確定腫瘤部位，常規(guī)探查患者腹腔及其內(nèi)各臟器情況，探查有無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，有無(wú)盆腹腔種植轉(zhuǎn)移。操作時(shí)緊貼橫結(jié)腸上緣，依次切除大網(wǎng)膜，盡量鈍性分離切除橫結(jié)腸系膜前葉，左側(cè)直至結(jié)腸脾曲，右側(cè)直至向右至結(jié)腸肝曲。在巡回護(hù)士和麻醉師的幫助下重新幫患者擺體位， 選擇頭高腳低的右側(cè)臥位，游離胃大彎直至胃網(wǎng)膜左血管，游離胃短動(dòng)脈，夾閉切斷，清除相關(guān)淋巴結(jié)?；謴?fù)患者體位為平臥位，使用相關(guān)器械顯露出腸系膜上靜脈，清掃對(duì)應(yīng)數(shù)組淋巴結(jié)，鈍性游離，直至十二指腸球部。剝離胰腺周?chē)浗M織及被膜，結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及右靜脈，清掃對(duì)應(yīng)淋巴結(jié)；選擇后入路，游離顯露胃左動(dòng)脈和冠狀靜脈后，繼續(xù)游離肝總動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干、脾動(dòng)脈起始部，夾閉進(jìn)行斷流處理，清掃淋巴結(jié)，繼續(xù)沿肝總動(dòng)脈分離，顯露出肝固有動(dòng)脈，清掃相關(guān)淋巴結(jié)，于根部切斷胃右動(dòng)脈，清掃相應(yīng)組淋巴結(jié)。更改手術(shù)方式為前入路后，依次離斷賁門(mén)右側(cè)之前的肝胃韌帶和網(wǎng)膜囊，仔細(xì)清掃淋巴結(jié)。 沿劍突做越6厘米的手術(shù)切口，于輔助切口直視下可見(jiàn)腹腔情況，耐心鈍性游離十二指腸，沿相關(guān)手術(shù)孔將胃拖出至于腹腔外，根據(jù)術(shù)前評(píng)估時(shí)所確定的切緣距離切除腫瘤及遠(yuǎn)端胃大部，行胃腸吻合術(shù)后沖洗腹腔，并放置引流管。

傳統(tǒng)胃癌D2根治術(shù)組：患者取平仰臥位，氣管插管全麻后，，上腹部正中切口，按照教科書(shū)中胃癌Ｄ2根治術(shù)的要求，確定手術(shù)范圍，選擇與實(shí)驗(yàn)組相同的淋巴結(jié)清掃方法。

兩組患者住院治療期間所行治療基本相同，均進(jìn)行6個(gè)月的隨訪觀察。

1.4 觀察指標(biāo)

依次觀察普通開(kāi)腹組幾腹腔鏡組的手術(shù)出血量，手術(shù)切口長(zhǎng)度，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用情況，肛門(mén)開(kāi)始排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，淋巴結(jié)清掃數(shù)量情況，腫瘤切除的情況，相關(guān)并發(fā)癥的情況。并使用SPSS作為統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)算相關(guān)指標(biāo)有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 治療結(jié)果

術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用情況，肛門(mén)開(kāi)始排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間比較：腔鏡組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組(P< 0.05)。

手術(shù)出血量，手術(shù)切口長(zhǎng)度，手術(shù)時(shí)間情況，術(shù)后并發(fā)癥情況：腔鏡組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組(P< 0.05)。

淋巴結(jié)清掃數(shù)量情況，腫瘤切除的情況：差別無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

3 討論

胃癌是我國(guó)發(fā)病率和死亡率都很高的腫瘤學(xué)疾病，手術(shù)是其治療的最有效方法。過(guò)去常采用的開(kāi)放式手方式術(shù)中出血較多，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)較慢，一定程度的影像了患者的手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)情況。上世紀(jì)90年代，國(guó)外學(xué)者采用腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)方式用于胃癌患者，取的一定療效，但是仍缺乏大樣本、前瞻性的研究。目前腹腔鏡下胃癌Ｄ２根治術(shù)并未在我國(guó)大部分醫(yī)院推廣，我院作為新技術(shù)的先行者，對(duì)此項(xiàng)手術(shù)進(jìn)行了探索性的研究。

雖然是微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡依然同開(kāi)放手術(shù)一樣，患者仍然會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的并發(fā)癥數(shù)量較少。切口感染、腹腔內(nèi)出血、吻合口出血、吻合口瘺、胃排空障礙等的發(fā)生率與傳統(tǒng)手術(shù)相比并無(wú)明顯差別［2］。國(guó)外學(xué)者證實(shí)腹腔鏡行D2根治術(shù)的死亡率要小于傳統(tǒng)手術(shù)方式。

總之，結(jié)合我院進(jìn)行的這次研究，本腹腔鏡D2胃癌根治術(shù)對(duì)于胃癌的治療效果得到了肯定，通過(guò)相關(guān)對(duì)比和統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)效果要好于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。但患者遠(yuǎn)期療效情況，及確實(shí)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況的區(qū)別仍需要大面積多國(guó)多中心的前瞻性對(duì)照研究。

參考文獻(xiàn)

［1］ 王海磊, 劉春曉, 魏玉哲, 等. 單中心腹腔鏡輔助與開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的臨床對(duì)比報(bào)告［J］. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2014(1):48-51.

［2］ 許燕常, 李志雄, 林文霖, 等. 腹腔鏡輔助與開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)的對(duì)比研究［J］. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2013,13(6):485-488.