麥小鳳 梁銀愛

【摘要】回顧30例高齡惡性梗阻性黃疸患者行PTCD術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理：熟練的護(hù)理操作技能，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，良好的護(hù)患溝通，預(yù)見性護(hù)理，均有利于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 高齡；梗阻性黃疸；PTCD；圍手術(shù)期護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R743.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0368-02

經(jīng)皮肝膽道造影置管引流術(shù)，簡(jiǎn)稱PTCD。PTCD已成為對(duì)惡性梗阻性黃疸姑息治療的一種常用方法，它有著創(chuàng)傷小，成功率高，術(shù)后黃疸迅速減輕，癥狀明顯緩解等優(yōu)點(diǎn)，近年來，PTCD已成為臨床上緩解惡性梗阻性黃疸的有效姑息治療方法。實(shí)行這種治療方法后，患者明顯改善癥狀，取得了很好的療效，現(xiàn)將我科行30例PTCD術(shù)護(hù)理總結(jié)如下：

1病例資料：

2012年10月~2013年12月，在我科行PTCD術(shù)患者30例，其中男25例，女5例，年齡45歲~75歲，平均年齡65.2±6.6歲。其中胰腺癌、壺腹部癌所致膽管下段梗阻1例，肝門部膽管癌5例，膽管癌8例，結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移1例，膽管癌肝門部轉(zhuǎn)移10例，急性梗阻性化膿性膽管炎5例。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 心理護(hù)理：接受PTCD治療患者多是些晚期腫瘤患者，因此患者心理上較為悲觀，基本上不抱任何希望，加上對(duì)手術(shù)不了解，既希望術(shù)后癥狀得到緩解，又擔(dān)心術(shù)后癥狀不能改善，加重了心理負(fù)擔(dān)，且增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。這些主要是由于患者不了解PTCD的目的。我們應(yīng)鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，主動(dòng)配合治療，可以向患者講解 PTCD 的原理、手術(shù)的方法及預(yù)后，并介紹成功病例，使其了解行PTCD的必要性，以消除病人及家屬的顧慮，爭(zhēng)取患者主動(dòng)配合治療及護(hù)理，并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 術(shù)前護(hù)理；術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、血型、凝血功能、肝功等，影像學(xué)檢查如 B 超、MR等，確定梗阻部位，了解膽管擴(kuò)張情況及確定穿刺的最后途徑。術(shù)前禁食6 h，術(shù)前30 min肌注安定注射液10 mg。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1術(shù)后臥床休息24h，每小時(shí)測(cè)BP、P、R，連續(xù)測(cè)四次，至穩(wěn)定。

2.3.2術(shù)后禁食，補(bǔ)液治療。按醫(yī)囑補(bǔ)液1000ml-2000ml1］，靜脈滴注止血?jiǎng)?、保護(hù)胃黏膜藥及抗生素，待病情穩(wěn)定6h后方可進(jìn)食，且宜少量多餐，進(jìn)食些較易消化、清淡、高維生素的食物。因行外引流后，大量膽汁排出體外，而進(jìn)入腸道很少，消化能力較弱，飲食先給予無脂流質(zhì)飲食，逐步改善素食半流質(zhì)飲食及低脂普食，此外，應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)蛋白及富含鉀、鎂、鈣等微量元素的飲食，如豆類、蛋類調(diào)成羹狀，新鮮蔬菜、水果榨汁飲用，以補(bǔ)充膽鹽的吸收。忌高脂飲食，以免引起消化不良。

行內(nèi)引流患者黃疸較深者，囑其多飲水，以利于沖洗尿中過量的膽鹽淤積。

2.3.3 加強(qiáng)巡視、詢問病人，觀察病人腹部癥狀及體征的情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。如：有無腹痛、寒戰(zhàn)、高熱等。警惕膽汁性腹膜炎的發(fā)生，每日監(jiān)測(cè)體溫4次，連續(xù)3d，若體溫在38.50C以下考慮為術(shù)后吸收熱，若體溫持續(xù)高熱則考慮有感染病灶存在，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，同時(shí)囑患者多飲水，按高熱患者護(hù)理常規(guī)護(hù)理。當(dāng)體溫正常3d后可改為每日測(cè)2次。

2.3.4引流管的護(hù)理：( 1) 妥善固定引流管，保持引流通暢，術(shù)后患者返回病房后護(hù)士應(yīng)將引流袋用別針固定在患者衣服的右側(cè)或床邊，引流袋應(yīng)低于穿刺口面，離床活動(dòng)時(shí)亦如此，避免膽汁回流。協(xié)助翻身和大小便時(shí)應(yīng)注意勿使引流管折疊、受壓、扭曲，避免用力牽拉引流管，防止脫出或移位。定時(shí)擠壓引流管，以利于液體引出。( 2) 觀察引流的顏色、量和性質(zhì)，正常膽汁顏色為黃綠色，每日分泌量為600-1000ml［2］。術(shù)后1 ～ 3 d 引流量較多，可達(dá) 2 000 ml［3］，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)記錄24 h引流量。術(shù)后第一周引流的膽汁較粘稠，需每日用生理鹽水沖洗引流管，若引流管內(nèi)無膽汁流出，應(yīng)考慮引流管堵塞，首先查看導(dǎo)管是否折疊或側(cè)孔被引流物堵塞，協(xié)助患者變體位，以利引流。排除機(jī)械性堵塞，若仍無膽汁流出，請(qǐng)醫(yī)生調(diào)整導(dǎo)管位置或用生理鹽水沖洗，注意要先沖洗后回抽，但不可用力回抽，以防堵塞物進(jìn)入引流管深部而造成再通困難［4］。（3）定期更換引流袋，q3d更換一次，更換引流袋時(shí)應(yīng)注意無菌操作。

2.35 術(shù)后3日內(nèi)防病人劇烈咳嗽和嘔吐，以免引流管脫出，發(fā)生膽漏或出血［2］。囑病人注意休息，避免過度疲勞、受涼、感冒，出現(xiàn)時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理。術(shù)后病人出現(xiàn)咳嗽，遵醫(yī)囑予消炎鎮(zhèn)咳治療，咳嗽時(shí)輕壓住穿刺口，以防引流管脫出，增加并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.6 穿刺口護(hù)理：注意觀察穿刺口敷料情況，保持其敷料干燥，有滲血滲液及時(shí)更換敷料，并注意無菌。

3并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：

PTCD的并發(fā)癥發(fā)生率為3.22％［5］，主要并發(fā)癥有：膽汁漏、膽汁性腹膜炎、出血、感染，電解質(zhì)紊亂，這些并發(fā)癥主要是由于穿刺口漏、腹膜腔內(nèi)出血、感染、膽汁漏到腹腔內(nèi)、引流管脫出、引流過多等引起的，我們平時(shí)應(yīng)多巡視、詢問病人有無腹部疼痛不適，發(fā)熱，還有，要注意病人的引流液及量情況，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并采取相應(yīng)的措施處理。這些并發(fā)癥中膽汁漏發(fā)生率最高，發(fā)生率為30～40％［6］，主要是由于穿刺孔漏出或引流管脫管所致，穿刺孔漏出主要是引流管不暢，使其內(nèi)部壓力增加所致，所以保持引流管通暢是降低膽汁漏發(fā)生的一個(gè)原因，當(dāng)引流管不通暢時(shí)，協(xié)助醫(yī)生用生理鹽水沖洗，及調(diào)整引流管。本組病人中無1例發(fā)生膽汁漏。

4 健康指導(dǎo)：

向病人及家屬做好健康宣教，教會(huì)病人及家屬如何自我觀察和護(hù)理引流管。對(duì)帶管出院病人的應(yīng)向病人及家屬做好指導(dǎo)工作，如從置管側(cè)下床，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過大，避免將引流管拉脫，在引流管與皮膚外形成最大鈍角，防止管道打折。PTCD管引流口換藥2～3次/周，妥善固定，PTCD管避免牽拉，持續(xù)引流的，引流袋應(yīng)q3d更換，并示范更換的方法，經(jīng)常擠壓引流管，避免堵塞，引流袋不能高于穿刺口，以防逆行感染。囑其出院后定期隨診，如出現(xiàn)腹脹、腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、引流管脫出、引流管堵塞、引流液異常等及時(shí)就診。

5小結(jié)：

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)已成為對(duì)惡性梗阻性黃疸姑息治療的一種常用方法，它有著創(chuàng)傷小，成功率高，術(shù)后黃疸迅速減輕，癥狀明顯緩解等優(yōu)點(diǎn)。通過對(duì)30例行 PTCD術(shù)患者的護(hù)理，熟練的護(hù)理操作技能和充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后護(hù)理，并針對(duì)各種并發(fā)癥采取了預(yù)見性護(hù)理，切實(shí)提高了無法接受手術(shù)治療的惡性梗阻性黃疸患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)了患者的生命。同時(shí)也為手術(shù)做好充分的準(zhǔn)備。

參考文獻(xiàn)

［1］ 王勤，PTCD的術(shù)前術(shù)后護(hù)理，航空航天醫(yī)藥2009.8(2):7500

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［4］張君，沈麗軍，肝臟移植術(shù)后膽道狹窄患者的觀察與護(hù)理【J】,中華護(hù)理雜志，2010，39（11）:829 －830

［5］黎介壽，吳孟超，李殿柱，外科常用診療技術(shù)，人民出版社,2008.5:210

［6］ 張金山，現(xiàn)代腹部介入放射學(xué)，北京：科技出版社，2009.1.89