何迎杰 佟娜 宋瑩瑩

【摘要】本文通過一名主動(dòng)脈夾層病人的病例資料，闡述主動(dòng)脈夾層的護(hù)理體會(huì)。

【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈夾層 ，護(hù)理，體會(huì)。

【中圖分類號(hào)】R726.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0325-02

動(dòng)脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。從而導(dǎo)致一些列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。主動(dòng)脈是身體的主干血管，承受直接來自心臟跳動(dòng)的壓力，血流量巨大，出現(xiàn)內(nèi)膜層撕裂，如果不進(jìn)行恰當(dāng)和及時(shí)的治療，破裂的機(jī)會(huì)非常大，死亡率也非常高。我科近日收治一名主動(dòng)脈夾層的患者，由于搶救及時(shí)，治療和護(hù)理措施合理得當(dāng)，療效滿意。

病例介紹：

患者，男性，60歲，主因：陣發(fā)性前胸及后背疼痛5天加重3小時(shí)于2014-6-1011：:00收入院?；颊呷朐篢:36.4℃P110次／分R:20次／分BP:180/110mmhg，急查：主動(dòng)脈CTA：結(jié)果提示;主動(dòng)脈弓及胸主動(dòng)脈夾層。初步診斷：主動(dòng)脈夾層。入院后給予硝普鈉降壓，嗎啡止痛后病情平穩(wěn)，行主動(dòng)脈夾層支架術(shù)后康復(fù)。

護(hù)理與體會(huì)

1.1疼痛部位可在前胸或胸背部，也可沿著夾層分離的方向放射到頭頸、腹部或下肢，累及腎動(dòng)脈時(shí)可引起腰痛。劇烈疼痛約有1/3的患者出現(xiàn)顏面蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快弱及呼吸急促等休克現(xiàn)象，血壓卻表現(xiàn)為不下降，反而升高，血壓和休克呈不平行關(guān)系。有效地降壓、止痛是治療疼痛性休克的關(guān)鍵。如果疼痛減輕后反復(fù)出現(xiàn)提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展；疼痛突然加重則提示血腫有破裂趨勢(shì)；血腫潰入血管腔，疼痛可驟然減輕。因此，疼痛與休克的加重與緩解都是病情變化的標(biāo)志重要指標(biāo)之一。應(yīng)嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度。使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善。同時(shí)注意鑒別如心肌梗死、急性肺栓塞、急腹癥等疼痛。緩解疼痛常用嗎啡或哌替定，嗎啡3～5mg稀釋后靜脈注射，度冷丁50～100mg肌內(nèi)注射，注意2次用藥須間隔4～6h，以防成癮。嗎啡的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較強(qiáng)，嘔吐等不良反應(yīng)相對(duì)較少，但需注意兩藥均有降低血壓和抑制呼吸等不良反應(yīng)。

1.2盡快將收縮壓降到100～120mmHg或使重要臟器達(dá)到適合灌注的相應(yīng)血壓水平。快速降壓以硝普鈉靜脈滴注最有效和最常用，，根據(jù)血壓水平逐漸增加劑量。單用硝普鈉可反射性心率加快，應(yīng)同時(shí)輔以β受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，，使心率維持在60～80次/min，視病情需要可給予靜脈注射或口服美托洛爾。降低血壓過程中須密切觀察血壓、心率、神志、心電圖、尿量及疼痛等情況。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動(dòng)脈瘤停止其擴(kuò)展的臨床指征，血壓可維持在90～120/60～90mmHg.硝普鈉屬血管平滑肌松弛劑，能快速降低收縮壓和舒張壓，停藥后5min內(nèi)血壓即回升至原水平，所以在應(yīng)用硝普鈉過程中不得隨意終止，更換藥物時(shí)要迅速、準(zhǔn)確。大劑量或使用時(shí)間長(zhǎng)時(shí)應(yīng)注意有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。

1.3生活基礎(chǔ)護(hù)理囑患者嚴(yán)格臥床休息，避免用力過度（如排便用力、劇烈咳嗽）；協(xié)助患者進(jìn)餐、床上排便、翻身；飲食以清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜；鼓勵(lì)飲水，指導(dǎo)患者多食用新鮮水果蔬菜及及粗纖維食物；常規(guī)使用緩瀉劑，如便乃通、果導(dǎo)片、蘆薈膠囊、液體石蠟、開塞露等，保持大便通暢。

1.4心理護(hù)理 ： 因此，在鎮(zhèn)靜止痛和控制血壓、心率的同時(shí)，不能忽視患者心理感受，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，使他們獲得本疾病治療及護(hù)理知識(shí)，從被動(dòng)接受治療、護(hù)理轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與治療、護(hù)理，幫助他們形成新的生活方式，為回歸家庭、社會(huì)及提高生存質(zhì)量打下良好的基礎(chǔ)。

1.5夾層累及相關(guān)系統(tǒng)的觀察和護(hù)理 ：升主動(dòng)脈夾層撕裂累及冠狀動(dòng)脈時(shí)，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死；累及主動(dòng)脈瓣，瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣膜移位、撕裂等引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性左心衰；夾層向外膜破裂，可引起急性心包填塞；AD撕裂累及到頭臂干、左頸總動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)引起大腦、上肢供血障礙，AD撕裂到雙側(cè)髂總動(dòng)脈，引起下肢供血障礙；當(dāng)壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶啞；累及腎動(dòng)脈時(shí)可有血尿、少尿甚至無尿；累及腸系膜動(dòng)脈可引起腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等。因此應(yīng)嚴(yán)密觀察有無呼吸困難、咳嗽、咯血；有無頭痛、頭暈、暈厥；有無偏癱、失語(yǔ)、視力模糊、肢體麻木無力、大小便失禁、意識(shí)喪失等征象以及雙側(cè)頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈壓、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度等變化，嚴(yán)格記錄液體出入量。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。

1.6術(shù)后的護(hù)理。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，特別是血壓、心率、血氧飽和度、尿量等。嚴(yán)密觀察切口滲血情況，有無血腫或淤斑。支架釋放后有可能將左鎖骨下動(dòng)脈封堵，導(dǎo)致左上肢缺血。帶膜支架可能封堵脊椎動(dòng)脈，影響脊髓供血導(dǎo)致截癱。因此，應(yīng)密切注意監(jiān)測(cè)患者上下肢的血壓、動(dòng)脈搏動(dòng)（橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）、皮膚顏色及溫度，同時(shí)注意患者的肢體感覺、運(yùn)動(dòng)及排便情況。術(shù)后當(dāng)天床上足背屈曲運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第1天床邊適量運(yùn)動(dòng)。以后每天逐漸增加活動(dòng)量和時(shí)間。促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加食欲，增加自信心，促進(jìn)體力的恢復(fù)［9］。

出院指導(dǎo)

（1）指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合；

（2）囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；

（3）指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我調(diào)整心理狀態(tài)，調(diào)控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)；

（4）按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整藥量；

（5）教會(huì)患者自測(cè)心率、脈搏，有條件者置血壓計(jì)，定時(shí)測(cè)量；

（6）定期復(fù)診，若出現(xiàn)胸、腹、腰痛癥狀及時(shí)就診；

（7）患者病后生活方式的改變需要家人的積極配合和支持，指導(dǎo)患者家屬給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。

參考文獻(xiàn)

［1］吳玉麗,劉繼英;血管內(nèi)支架安置術(shù)治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的護(hù)理［J］;護(hù)士進(jìn)修雜志;2002年04期

［2］陳忠慶,陸慶生,夏利;急性主動(dòng)脈夾層早期診斷及急救處理［J］;武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版);2004年04期