田思維 范滿紅

【摘要】目的：探討規(guī)范化護(hù)理在股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔頜面部組織缺損中的臨床應(yīng)用。方法：對(duì)患者實(shí)施圍手術(shù)期規(guī)范化護(hù)理。結(jié)果：患者焦慮、恐懼明顯減輕；皮瓣愈合良好。結(jié)論：圍手術(shù)期的規(guī)范化護(hù)理對(duì)于股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔頜面部組織缺損及功能恢復(fù)有著重要的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】股前外側(cè)皮瓣；口腔頜面部組織缺損；規(guī)范化護(hù)理；功能恢復(fù)

【中圖分類號(hào)】R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0317-01

旋股外側(cè)血管降支為蒂的股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用以來,由于該皮瓣具有血管蒂恒定、管徑粗、皮瓣可切取面積大、部位隱蔽、帶有感覺神經(jīng)、切取后對(duì)供區(qū)功能和外形影響較小等優(yōu)點(diǎn),因而成為修復(fù)較大面積軟組織缺損的最常用的皮瓣之一［1］。我們回顧了2012年8月至2013年7月收治的30例股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔頜面部組織缺損的患者,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

口腔頜面部惡性腫瘤患者29例以及外傷后組織缺損1例,其中男20例,女10例,年齡23～69歲,平均（52.6±10.7）歲。惡性腫瘤中舌癌18例,頰癌2例,口底癌2例,牙齦癌1例,口咽癌2例,上頜竇癌1例,腮腺癌3例（表-1）。所有患者均在全麻下行病灶擴(kuò)大切除+頸部淋巴結(jié)清掃+股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。除腮腺及外傷病例,其余均行氣管切開術(shù)。

表-1口腔頜面部缺損患者病例資料

部位 例數(shù) 性別（例） 年齡（歲） 男 女 平均 最小 最大舌癌 18 13 5 51.8±9.8 29 69頰癌 2 1 1 61.0±7.0 56 66口底癌 2 1 1 58.0±7.0 53 63牙齦癌 1 1 0 44 44 44口咽癌 2 2 0 56.5±13.4 47 63上頜竇癌 1 0 1 57 57 57腮腺癌 3 2 1 57.0±7.9 48 63外傷后缺損 1 0 1 23 23 231.2方法

對(duì)所有患者進(jìn)行圍手術(shù)期的規(guī)范化護(hù)理,觀察術(shù)后心理、皮瓣及口腔功能的恢復(fù)情況。

2圍手術(shù)期的規(guī)范化護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

根據(jù)專科和疾病的特點(diǎn),我們?cè)O(shè)計(jì)了《皮瓣患者心理問卷調(diào)查表》,有針對(duì)性地進(jìn)行心理干預(yù);完善各項(xiàng)常規(guī)檢查,矯正水和電解質(zhì)紊亂以及血紅蛋白過低或清球蛋白比例失常的情況；指導(dǎo)患者每日漱口3-4次;術(shù)前1d進(jìn)行牙周潔治,檢查供區(qū)有無創(chuàng)傷、瘢痕或毛囊炎.禁止在供區(qū)作穿刺,預(yù)防破損。指導(dǎo)其進(jìn)行軸線翻身及床上大小便的訓(xùn)練,教會(huì)術(shù)后正確有效的咳痰方法,防止術(shù)后呼吸道感染。對(duì)有吸煙習(xí)慣的患者,講明吸煙的危害性并勸其戒煙。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1生命體征的觀察每1h測(cè)量生命體征及血氧飽和度,尤為是對(duì)血壓的觀察和監(jiān)測(cè),防止心排出血量減少、周圍血管收縮,影響皮瓣血供。

2.2.2營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理密切觀察營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估指標(biāo)，包括人體測(cè)量指標(biāo)和生化檢驗(yàn)指標(biāo)。術(shù)后的鼻飼護(hù)理是游離皮瓣移植術(shù)后重要護(hù)理措施之一。鼻飼量的增加應(yīng)循序漸進(jìn),次數(shù)亦可參照患者的意見和飲食習(xí)慣加以調(diào)整。合理計(jì)劃補(bǔ)液順序并做好口腔護(hù)理。

2.2.3體位護(hù)理患者術(shù)后取平臥,抬高患肢10°- 15°,減輕局部腫脹。根據(jù)血管蒂的長(zhǎng)度及張力情況決定頭位并制動(dòng)5-7d,兩側(cè)放沙袋固定,以減輕血管蒂的張力,減少局部牽拉刺激,保證良好的血運(yùn)循環(huán)。術(shù)后一般臥床休息1周。

2.2.4呼吸道護(hù)理由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷面積大,再造舌早期腫脹導(dǎo)致后墜, 加上顯微外科術(shù)后抗凝藥物的作用,頸部術(shù)區(qū)容易腫脹可能壓迫氣管。因此,為避免呼吸道阻塞的發(fā)生,對(duì)于進(jìn)行預(yù)防性氣管切開術(shù)的患者,按氣管切開常規(guī)護(hù)理，做好濕化和吸痰、避免誤吸導(dǎo)致肺部感染。

2.2.5引流管護(hù)理妥善固定引流管,防止滑脫,保持通暢。保持引流瓶中的液體不超過1/2,確保有效的負(fù)壓。術(shù)后第1-2d引流量較多,呈暗紅色,后逐日減少,呈淡紅至淡黃色。一般引流5-7d, 24h總量少于20ml時(shí)可拔出引流管。如術(shù)后短時(shí)間內(nèi)引流液多,呈鮮紅色,考慮為活動(dòng)性出血。

2.2.6皮瓣監(jiān)測(cè)游離皮瓣的動(dòng)脈血管危象多發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi),而靜脈危象多發(fā)生在3-5d內(nèi)。因此,在術(shù)后3d內(nèi)應(yīng)每小時(shí)觀察皮瓣1次;術(shù)后4-6d內(nèi)改為每2h觀察1次;術(shù)后7d可改為4次/d,并做好記錄。

2.2.7 血管危象的預(yù)防及護(hù)理術(shù)后72h是血管危象的高發(fā)期,早期危象以血管栓塞為主,多因血管吻合質(zhì)量欠佳,形成血栓。應(yīng)積極探查,重建血供。晚期危象則以血管痙攣為主,多因寒冷、疼痛、機(jī)械刺激、血容量不足等導(dǎo)致。藥物護(hù)理、疼痛護(hù)理、皮瓣理療尤為重要。

2.2.8舌再造功能訓(xùn)練指導(dǎo)早期,再造舌宜制動(dòng),囑患者少講話, 可用寫字板或手勢(shì)代替。晚期應(yīng)加強(qiáng)再造舌的功能訓(xùn)練。若舌癌患者為中晚期, 位置偏舌根,術(shù)后舌缺損范圍達(dá)2/3-4/5,術(shù)后對(duì)吞咽和語音功能的影響更大。

2.2.9感覺訓(xùn)練

皮瓣移植后短期內(nèi)感覺是缺失的,感覺恢復(fù)順序是最先恢復(fù)痛覺,其次恢復(fù)觸覺,最后恢復(fù)溫覺。因此應(yīng)避免移植皮瓣?duì)C傷、凍傷及擦傷,術(shù)后10d開始進(jìn)行移植皮瓣的痛覺和觸覺訓(xùn)練,即用棉簽或手指指腹以適當(dāng)?shù)膲毫υ谄ぐ晟陷p輕劃動(dòng),3-5min/次,2次/d,拆線后,增加到10min/次,3-4次/d,至痛覺及觸覺恢復(fù)。

2.2.10吞咽功能訓(xùn)練及咀嚼功能訓(xùn)練術(shù)后2周按要求開始吞咽功能訓(xùn)練，術(shù)后3周按標(biāo)準(zhǔn)開始咀嚼功能訓(xùn)練

2.2.11語音、舌體功能訓(xùn)練術(shù)后1個(gè)月按要求開始舌體、語音功能訓(xùn)練，以增加舌體活動(dòng), 增強(qiáng)口語交流能力，盡快恢復(fù)功能。

3 結(jié)果

回顧股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔頜面部組織缺損的30例病例,總體成功率100%。1例靜脈危象經(jīng)手術(shù)探查,大隱靜脈移植搭橋,搶救成功,未出現(xiàn)壞死。所有患者行根治和重建修復(fù)后,經(jīng)規(guī)范化護(hù)理,出院時(shí)手術(shù)傷口愈合良好,皮瓣痛覺及觸覺開始恢復(fù)。同時(shí),通過術(shù)后心理問卷調(diào)查我們發(fā)現(xiàn),由于術(shù)前準(zhǔn)備充分、腫瘤的切除、結(jié)構(gòu)功能的修復(fù)重建,患者的焦慮和恐懼明顯減輕,能夠積極配合后續(xù)的治療。其中,舌癌、頰癌、口底癌患者出院時(shí)張口度約為兩橫指或大于兩橫指,能夠進(jìn)流質(zhì)或少量軟質(zhì)飲食,能夠與家人及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行基本交流；上頜竇癌患者張口度、發(fā)音、進(jìn)食基本正常；此外,上頜竇癌、腮腺癌、外傷后組織缺損患者頭面部外形基本恢復(fù)。

4討論

口腔頜面腫瘤患者均有不同程度的恐懼和焦慮心理,擔(dān)心疾病為惡性腫瘤,預(yù)后不好；擔(dān)心手術(shù)疼痛、出血或出現(xiàn)意外；擔(dān)心術(shù)后形象和生活改變等。對(duì)于一些惡性事件造成的機(jī)體某部分的嚴(yán)重創(chuàng)傷,往往須立即進(jìn)行手術(shù)治療。由于外傷的打擊，又考慮到手術(shù)后造成頭面部畸形、毀容等因素,患者身心承受巨大的壓力,無法面對(duì)現(xiàn)實(shí)而產(chǎn)生焦慮、恐懼、絕望等負(fù)性心理,嚴(yán)重影響治療及手術(shù)的進(jìn)行。在臨床護(hù)理中我們制作《皮瓣患者健康手冊(cè)》，通過對(duì)患者不同的心理問題進(jìn)行干預(yù)和輔導(dǎo)，幫助其建立信心和樂觀向上的情緒。在患者出院后,我們將其資料進(jìn)行整理歸納,定期隨訪指導(dǎo),保證康復(fù)訓(xùn)練效果,提升患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

［1］Gedebou TM, Wei FC, Lin CH. Clinical experience of 1284 free anterolateral thigh flaps［J］. Handchir Mirkrochir Plast CHir, 2002, 34(4):239.

［2］ 尹英. 血管化腓骨肌皮瓣移植修復(fù)下頜骨缺損15 例的護(hù)理［J］ . 中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2009, 9( 2) : 391.