劉常平

【摘要】目的 探討術(shù)前強(qiáng)化口腔護(hù)理在鼻咽癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn),選擇確診為鼻咽癌殘?jiān)罨驈?fù)發(fā)灶，擬行手術(shù)治療的患者94例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組術(shù)前進(jìn)行包括早期鼻腔沖洗及個(gè)體化口腔護(hù)理、口面頸部肌肉功能鍛煉、咳嗽打噴嚏的應(yīng)對(duì)方式、健康教育及心理護(hù)理的早期強(qiáng)化口腔護(hù)理方法，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。于術(shù)后記錄口腔切口感染發(fā)生率，術(shù)后3個(gè)月隨訪患者洼田飲水試驗(yàn)、患者的張口情況、頸部活動(dòng)情況等。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后術(shù)后創(chuàng)面感染發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月吞咽障礙、張口困難的發(fā)生率低于對(duì)照組。結(jié)論 術(shù)前進(jìn)行強(qiáng)化口腔護(hù)理的方法可以降低鼻咽癌術(shù)后感染以及吞咽障礙、張口困難的發(fā)生率，值得在臨床上推廣。

【關(guān)鍵詞】鼻咽癌；圍手術(shù)期；口腔護(hù)理；功能鍛煉

【Abstract】Objective: To investigate the effects of preoperative strengthen oral care in patients with nasopharyngeal carcinoma surgery. Methods: based on the inclusion criteria, 94 patients who were diagnosed with residual lesions or recurrent nasopharyngeal carcinoma lesions were selected, and were randomly divided into experimental group and control group, the experimental group Was implemented preoperative strengthen oral care, including early preoperative nasal irrigation and individual oral care, orofacial neck muscle function exercise, ways to deal with coughing and sneezing, health education and psychological care. Record incidence of oral cavity wound infection after surgery and Kubota water drinking test results, the patient's mouth opening situation, neck movements after 3 months follow-up. Results: incidence of postoperative wound infection and 3 months dysphasia, difficulty in opening mouth in patients in experimental group were lower than the control group. Conclusion: Preoperative intensive oral care methods can reduce postoperative infection and nasopharyngeal dysphagia, truisms incidence; it is worth in clinical practice.

【key words 】 Nasopharyngeal Carcinoma; Preoperative; Oral Care; Functional Exercise

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0229-01

放射治療是鼻咽癌的首選治療方法，但是放射治療后出現(xiàn)局部病灶殘留以及復(fù)發(fā)的比率為10%，這部分患者再程放療的效果不明顯，且會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的放療反應(yīng)。近年來，手術(shù)治療作為放射治療失敗后的一種挽救性治療方法，已廣泛應(yīng)用于鼻咽癌患者，但由于患者經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間的放化療，口腔情況欠佳，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多，因此，如何使患者保持適宜的狀態(tài)進(jìn)入手術(shù)，為鼻咽癌手術(shù)的護(hù)理工作提出了更高的要求，我科室自2012年以來，對(duì)鼻咽癌手術(shù)患者實(shí)施了早期強(qiáng)化口腔護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2012年2月到2013年9月在我科室實(shí)施手術(shù)的鼻咽癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷，鼻咽、顱底CT或MRI診斷確診為鼻咽癌殘?jiān)罨驈?fù)發(fā)灶；②術(shù)前經(jīng)過放射治療或放化療結(jié)合治療；③擬行手術(shù)治療；④未合并全身其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤患者認(rèn)知、精神狀態(tài)正常；⑥患者及家屬知情同意參加本研究。共納入患者94例，其中男72例 ，女22例；年齡35~69歲，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組53例，其中男40例，女13例，平均年齡（48.13±9.35）歲，平均復(fù)發(fā)時(shí)間（23.43±8.42）個(gè)月；對(duì)照組41例，其中男32例，女9例，平均年齡（46.54±10.12）歲，平均復(fù)發(fā)時(shí)間（26.40±10.23）個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)方式等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)術(shù)前口腔護(hù)理方法，指導(dǎo)患者勤刷牙、漱口，教會(huì)患者深呼吸，有效咳嗽的方法等，術(shù)前一天進(jìn)行鼻腔沖洗。

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行強(qiáng)化口腔護(hù)理，具體包括如下內(nèi)容。

1.2.1 早期鼻腔沖洗及個(gè)體化口腔護(hù)理

由于經(jīng)過放射治療，患者的舌肌、軟腭等都受到一定程度的損傷［1, 2］，鼻咽腔閉合不全，導(dǎo)致食物容易反流到鼻腔內(nèi)；且患者不敢用力擤鼻涕，因此鼻腔內(nèi)衛(wèi)生狀況較差。實(shí)驗(yàn)組患者在入院后即每天使用溫生理鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗，至術(shù)前一日，于每次進(jìn)食后進(jìn)行，每日3~4次；口腔護(hù)理每日3次，特別注意有牙菌斑的部位，根據(jù)患者的口腔狀況進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理：①對(duì)于牙菌斑過多的患者，采用5%碳酸氫鈉溶液擦拭；②如果患者口腔有潰瘍，使用洗必泰棉球進(jìn)行口腔護(hù)理。

1.2.2 口面頸部肌肉功能鍛煉

經(jīng)過放射治療后患者面頸部肌肉僵硬，于手術(shù)后的恢復(fù)不利，因此，患者應(yīng)早期功能鍛煉，具體做法：①被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者取仰臥位，護(hù)士坐于患者床頭，使用雙手沿顳肌、咬肌、頰肌進(jìn)行環(huán)形按摩，并用食指和拇指捏緊相應(yīng)肌肉向上提拉，每次10min，每日2次；②張口訓(xùn)練，指導(dǎo)患者盡最大可能的進(jìn)行張口閉口鍛煉，每次張口到最大程度時(shí)保持10秒鐘，再緩緩閉合，根據(jù)個(gè)人情況，每日進(jìn)行60次以上；③下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，患者嘴巴微張，下頜關(guān)節(jié)緩緩地繞圈，盡量以最大半徑進(jìn)行環(huán)形運(yùn)動(dòng)，每日至少進(jìn)行60次；④舌肌鍛煉，教會(huì)患者練習(xí)舌操，將舌伸出口腔、使勁縮回；舔左右唇角、左右兩頰；繞唇一周、頂軟腭，每日至少練習(xí)60次；⑤鼓腮運(yùn)動(dòng)，每日60次；⑥頸部肌肉鍛煉，指導(dǎo)患者左右偏頭、點(diǎn)頭、旋頸運(yùn)動(dòng)，每次3分鐘，每日10次。并指導(dǎo)患者術(shù)后盡早開始鍛煉，循序漸進(jìn)，持之以恒。

1.2.3 指導(dǎo)患者咳嗽、打噴嚏的應(yīng)對(duì)方式

由于術(shù)后需用紗條填塞鼻腔壓迫止血，患者在咳嗽、打噴嚏時(shí)，紗條容易松動(dòng)脫落，因此在術(shù)前教會(huì)患者在咳嗽和打噴嚏時(shí)，張口深呼吸，或用舌尖抵上腭，以避免強(qiáng)烈的氣流沖擊將鼻腔內(nèi)的紗條沖出，引發(fā)出血，告知患者想打噴嚏是正常的，并囑其在術(shù)前多加練習(xí)。

1.2.4 健康教育及心理護(hù)理

對(duì)于口干患者，應(yīng)囑其多喝水，每日飲水量大于2000毫升；延長(zhǎng)漱口時(shí)間，漱口液含漱超過1分鐘；口腔干燥時(shí)及時(shí)濕潤(rùn)口腔；由于被告知癌癥復(fù)發(fā)，患者的生理和心理都承受著巨大的壓力，因此應(yīng)多與病人溝通，提供疾病相關(guān)指導(dǎo)，并及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，改變患者不合理的認(rèn)知方式，使患者在其自身?xiàng)l件下保持最適宜的身心狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：對(duì)患者的術(shù)后口腔感染發(fā)生率進(jìn)行觀察和記錄，術(shù)后3個(gè)月患者回院隨訪時(shí)，進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，檢查患者的張口情況、頸部活動(dòng)情況等，將所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述和分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后口腔感染發(fā)生情況

將所得數(shù)據(jù)輸入spss 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后未發(fā)生口腔切口感染，對(duì)照組患者術(shù)后4例發(fā)生口腔感染，使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出兩組患者術(shù)后口腔切口感染的發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后口腔切口感染發(fā)生率低于對(duì)照組患者。如表1所示。

表1術(shù)后兩組患者口腔切口感染的發(fā)生情況［例（%）］

組別 n 口腔感染發(fā)生例數(shù)（%）實(shí)驗(yàn)組 53 0（0%）對(duì)照組 41 4（9.76%）χ2 5.401p 0.0332.2 兩組患者術(shù)后口面部恢復(fù)狀況

于術(shù)后3個(gè)月患者回院隨訪時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行口腔及頸面部活動(dòng)度檢查，包括洼田飲水試驗(yàn)、患者的張口情況、頸部活動(dòng)情況等，以洼田飲水試驗(yàn)3、4、5級(jí)為吞咽障礙，張口上下門齒間距小于2指者為張口困難［3］，頸部活動(dòng)單側(cè)小于45為頸部活動(dòng)受限。實(shí)驗(yàn)組患者1例失訪。將所得數(shù)據(jù)輸入spss 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)后吞咽障礙、張口困難的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），而頸部活動(dòng)受限的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），即實(shí)驗(yàn)組患者的吞咽障礙和張口困難的發(fā)生率低于對(duì)照組。具體結(jié)果見表2。

表2 兩組患者術(shù)后口面部活動(dòng)恢復(fù)情況［例（%）］

組別 n 并發(fā)癥 吞咽障礙 張口困難 頸部活動(dòng)受限實(shí)驗(yàn)組 52* 10(19.23%) 2(3.85%) 5 (9.62%)對(duì)照組 41 16(39.02%) 8(19.51%) 8 (19.51%)χ2 4.459 5.863 1.867p 0.040 0.018 0.231注：* 實(shí)驗(yàn)組1人失訪

3 討論

進(jìn)行挽救性手術(shù)治療的鼻咽癌患者均經(jīng)歷了放射治療，放療損傷了黏膜、皮膚及腺體等正常組織，損傷的鼻腔及口腔黏膜干燥，唾液減少不能有效殺滅細(xì)菌［4］，免疫力差，很多患者同時(shí)常伴有口干、張口受限、吞咽困難等放療并發(fā)癥，食物容易積存在口腔、鼻腔內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)菌增殖，這兩個(gè)部位的的衛(wèi)生狀況也較差，術(shù)后容易繼發(fā)感染及創(chuàng)面不易愈合［5］，因此，除按醫(yī)囑做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，還應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前鼻腔沖洗和口腔護(hù)理，減少術(shù)后創(chuàng)面感染的可能。

衡量口腔衛(wèi)生狀況的標(biāo)準(zhǔn)包括牙菌斑、口腔內(nèi)菌群和口腔免疫能力［4］。常規(guī)的口腔護(hù)理是使用生理鹽水棉球擦洗口腔粘膜、舌面及牙齒表面，這種方式并不能清除頑固的牙菌斑及口腔內(nèi)菌群，本研究中，對(duì)于有牙菌斑的患者，我們采用5%的碳酸氫鈉棉球擦拭洗舌面及牙齒表面；如果患者口腔有潰瘍，使用洗必泰棉球進(jìn)行口腔護(hù)理。因5%的碳酸氫鈉對(duì)真菌有抑制作用，用5%碳酸氫鈉紗布擦洗舌面及牙齒表面，可有效抑制口腔內(nèi)菌群，改善口腔衛(wèi)生，而洗必泰能與唾液糖蛋白結(jié)合，使牙面吸附蛋白減少，干擾菌斑形成；洗必泰還可與細(xì)菌細(xì)胞外多糖結(jié)合，使細(xì)菌不易吸附到口腔內(nèi)粘膜上，達(dá)到減少口腔內(nèi)菌群的目的［6］。

鼻咽癌手術(shù)范圍較大，有的患者需進(jìn)行頸廓清、鼻側(cè)切、上頜骨、顱底重建修補(bǔ)等，手術(shù)不可避免地會(huì)造成肌肉和神經(jīng)的損害，加上術(shù)前放化療的損傷，患者術(shù)后口面、頭頸部的活動(dòng)受限，影響了患者的生存質(zhì)量，本研究中護(hù)士在術(shù)前為患者進(jìn)行肌肉按摩，教會(huì)患者進(jìn)行張口閉口鍛煉、下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、舌肌鍛煉、鼓腮運(yùn)動(dòng)以及頸部肌肉鍛煉，并指導(dǎo)患者術(shù)后盡早開始進(jìn)行肌肉功能鍛煉，促進(jìn)恢復(fù)。本試驗(yàn)組患者在術(shù)后出現(xiàn)的吞咽障礙、張口困難的發(fā)生率低于對(duì)照組，與霍建珊等［7］的研究結(jié)果一致。

鼻咽癌手術(shù)患者在術(shù)后麻醉清醒過程中容易出現(xiàn)躁動(dòng)不安，頭昏頭痛的現(xiàn)象，患者自述疼痛劇烈，除了手術(shù)位置和范圍的影響，還因?yàn)樘钊诒乔粌?nèi)用于止血的紗布條壓迫和鼻粘膜水腫導(dǎo)致的阻塞性頭痛，因此，在術(shù)后最初幾天內(nèi)，患者經(jīng)常自行將紗布條拔除，或因?yàn)楸乔粌?nèi)異物感強(qiáng)烈總想打噴嚏和咳嗽，導(dǎo)致紗布條滑脫，有引發(fā)大出血的可能。本研究中在術(shù)前即教會(huì)患者在想咳嗽和打噴嚏時(shí)的處理辦法，并進(jìn)行健康教育，可減少紗條松動(dòng)，預(yù)防術(shù)后傷口大出血。

鼻咽癌手術(shù)患者不但經(jīng)歷了放化療的痛苦過程，還承受著癌癥復(fù)發(fā)以及手術(shù)的壓力，不但為患者和家屬帶來巨大的的心理壓力，還給患者的家庭增加了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我們護(hù)理工作的目標(biāo)不但要為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，還要盡最大努力使患者保持最適宜的身心狀態(tài)進(jìn)入手術(shù)，從而降低術(shù)后的并發(fā)癥，減少患者的住院時(shí)間和費(fèi)用，提高患者生存質(zhì)量，本研究證實(shí)，術(shù)前進(jìn)行強(qiáng)化口腔護(hù)理的方法可以降低鼻咽癌術(shù)后感染以及吞咽障礙、張口困難的發(fā)生率，值得在臨床上推廣。

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