趙磊 張福志

【中圖分類號】R736.4 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0179-02

我院神經(jīng)外科自2003年開始進行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻碟入路垂體瘤切除術(shù)，到目前為止已手術(shù)186例。該術(shù)式在傳統(tǒng)經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的基礎(chǔ)上引入神經(jīng)內(nèi)鏡輔助，提高了手術(shù)質(zhì)量：減少手術(shù)盲區(qū)，止血更徹底、創(chuàng)傷小、住院時間短等優(yōu)點，效果滿意，現(xiàn)報告如下：

1對象與方法

1.1一般資料

本組186例，男81例，女105例；年齡19~78歲，平均46.5歲。視力、視野受損125例，頭痛102例，閉經(jīng)或月經(jīng)量減少86例，泌乳88例，性功能減退25例，肢端肥大26例，動眼神經(jīng)麻痹3例，血壓高于正常12例，無任何癥狀10例。

1.2神經(jīng)影像學(xué)檢查

均經(jīng)頭部CT和增強MR掃描，腫瘤位于鞍區(qū)，多數(shù)并向鞍上生長，腫瘤最大徑0.5~4.5cm，其中直徑＜1cm42例，1~3cm140例，＞3cm4例。

1.3血內(nèi)分泌檢查

血泌乳素（PRL）增高92例，血生長激素GH）增高28例，血促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）增高6例。內(nèi)分泌正常61例。

1.4手術(shù)方法

常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉，病人仰臥位，頭部后仰15°，用0.01%去甲腎上腺素鹽水棉條收縮鼻腔粘膜血管。依據(jù)術(shù)前頭部CT和MRI結(jié)果選擇鼻孔，多選右側(cè)。在中鼻甲和鼻中隔間用單鼻孔牽開器入路，在蝶竇隱窩內(nèi)，顯露蝶竇開口。于蝶竇開口側(cè)前方鼻中隔與蝶竇前壁交界處弧形切開鼻中隔根部黏膜，翻向后，顯露蝶竇前下壁的骨性結(jié)構(gòu)，咬除骨質(zhì)，擴大蝶竇開口，直徑1.5~2cm；C臂照射定位，咬除蝶竇間隔，顯露鞍底。咬除鞍底，開放范圍直徑1~1.5cm。用穿刺針穿刺鞍內(nèi)，抽吸探查證實安全后，電灼并用尖刀十字切開硬膜，燒灼硬膜，使其收縮暴露腫瘤，用刮匙、環(huán)形刮圈和吸引器分塊切除腫瘤。腫瘤大部分切除后，用內(nèi)鏡瘤腔內(nèi)探查，直視下切除殘余腫瘤，電凝出血點。切除腫瘤后，瘤腔內(nèi)可適當(dāng)充填明膠海綿，可用耳腦膠加明膠海綿封閉鞍底。術(shù)后鼻腔內(nèi)填塞油紗條壓迫止血。

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果

腫瘤全切除147例（79.0%），次全切除35例（18.8%），部分切除4例（2.7%）。術(shù)后臨床癥狀獲得不同程度改善181例；182例（97.8%）頭痛病人明顯緩解；147例（79.0%）視力、視野恢復(fù)。4例（33.3%）術(shù)前高血壓病人術(shù)后有所改善。3例術(shù)前動眼神經(jīng)麻痹的病例均恢復(fù)。術(shù)前血PRL增高的病人92例，其中60例（65.2%）術(shù)后降至正常，21例（22.8%）降低80%，另11例（5.9%）下降不足80%。血GH升高的病人28例，術(shù)后21例患者（75.0%）術(shù)后降至正常，5例（17.9%）降低80%，3例（10.7%）下降不足80%。血ACTH增高的6例病人中，4例（66.7%）恢復(fù)正常。在61例無功能腺瘤中，3例術(shù)后出現(xiàn)皮質(zhì)醇功能低下，需長期口服潑尼松片，2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能低下，需口服左甲狀腺素片。無死亡病例。

2.2并發(fā)癥

a.術(shù)后腦脊液鼻漏36例，其中34例經(jīng)臥床及腰大池腦脊液引流1-2周治愈，另2例經(jīng)鼻修補恢復(fù)。b.2例發(fā)生顱內(nèi)感染；均經(jīng)腰大池引流、靜脈應(yīng)用萬古霉素后治愈。c.蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，經(jīng)治療2周后癥狀緩解。d.低鈉血癥30例，經(jīng)補鈉、短期靜脈應(yīng)用氫化可的松后血鈉恢復(fù)正常。

2.3隨訪

142例（76.3%）病例獲得6~24個月的隨訪，其中PRL腺瘤80例，GH腺瘤22例，無功能腺瘤40例。血PRL達正常55例（68.8%），其余病人仍需口服溴隱亭治療；血GH達正常18例（81.8%），明顯緩解3例（13.6%），變化不明顯1例（4.5%）。8例在術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)再次行經(jīng)鼻碟入路垂體瘤切除術(shù)。

3討論

與以往開顱垂體瘤切除術(shù)相比較，無論是經(jīng)額底入路手術(shù)還是經(jīng)翼點如顱手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，術(shù)中不可避免的損傷垂體組織造成術(shù)后垂體功能底下，而且有可能損傷腦實質(zhì)、嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、垂體柄、甚至下丘腦等重要結(jié)構(gòu)，使病人術(shù)后出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥。與無神經(jīng)內(nèi)鏡輔助的傳統(tǒng)經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)相比，此種術(shù)式可內(nèi)鏡下短距直視，增加顯露范圍、減少手術(shù)盲區(qū)，止血更徹底、創(chuàng)傷小。

當(dāng)前顯微外科在神經(jīng)外科領(lǐng)域發(fā)揮著越來越廣泛的作用，其中顯微外科經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除垂體瘤的技術(shù)已經(jīng)比較成熟。這項技術(shù)的核心是進一步減少了以往手術(shù)入路的創(chuàng)傷。

在手術(shù)中操作醫(yī)師的手法和各種輔助儀器的使用顯得尤為重要，如果腫瘤侵及到海綿竇內(nèi)更需要注意力量的掌握。手術(shù)中使用C臂機定位，為腫瘤全切提供很好的基礎(chǔ)。手術(shù)過程中有可能出現(xiàn)因腫瘤過大、或者是與腫瘤上面腦組織粘連較緊而腫瘤不能下降情況，此時可以采取使用呼吸機增加胸腹壓力而增加腦內(nèi)壓迫使腫瘤下降，注意不要使腫瘤下降過快，因為此項操作有可能導(dǎo)致血管撕裂出血的危險。此外還可以結(jié)合鼻鏡進行觀察腫瘤是否切除干凈。

當(dāng)然，并不是所有垂體腺瘤都適合經(jīng)鼻蝶切除，有以下幾種情況我們?nèi)匀豢紤]開顱手術(shù)：①如果腫瘤較大，腫瘤向前侵及額葉、向兩旁侵及顳葉、向上侵及下丘腦等，經(jīng)鼻蝶不能完全切除的患者。②影像學(xué)上顯示腫瘤有明顯的“束腰征”患者。③鼻腔內(nèi)各種疾病不能經(jīng)鼻手術(shù)患者。也可以將經(jīng)鼻碟手術(shù)與開顱手術(shù)相結(jié)合，能更大程度的切除腫瘤。

顯微外科經(jīng)蝶手術(shù)則使手術(shù)創(chuàng)傷明顯降低，術(shù)后病人不適最少，住院時間明顯縮短。本組病例中，術(shù)后住院時間最短為4d，住院費用明顯降低，將治療結(jié)果與文獻中傳統(tǒng)的經(jīng)開顱手術(shù)進行了比較，顯微外科手術(shù)治療垂體瘤的各種并發(fā)癥大大降低。

總之，顯微外科經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療垂體瘤是一種創(chuàng)傷小，操作簡便，治療效果好的微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)，隨著科學(xué)技術(shù)的進步，必將不斷發(fā)展、完善。

參考文獻

［1］CAPPABIANCA P, DE DIVITIIS E. Endoscopy and transsphenoidal surgery ［J］. Neurosurgery, 2004, 54(5): 1043- 1050.

［2］GUIOT G. Transsphenoidal approach in surgical treatment of pituitary adenomas: general principles and indications in non-functioning adenomas ［M］// KOHLER PO, ROSS G T. Diagnosis and treatment of pituitary tumors. New York: Elsevier, 1973: 159-178.

［3］HARDY J. Transsphenoidal microsurgery of the normal and pathologic pituitary ［J］. Clin Neurosurgery, 1969, 16: 185- 217.

［4］ARTICO M, PASTORE F S, FRAIOLI B, et al. The contribution of Davide Giordano(1864~1954) to pituitary surgery: the transglabellar-nasal approach ［J］. Neurosurgery, 1998, 42

［5］王彬.內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體瘤［J］現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2010，38（2）：68-69.

［6］徐綱 內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療垂體瘤的臨床體會［J］中國醫(yī)藥指南 2012，29（2）：260-261.