張錦濤 鄭雅玲 陳倩 萬(wàn)霞

作者簡(jiǎn)介： 張錦濤，1976.09 四川都江堰市 主管護(hù)師，本科，內(nèi)科【摘要】目的 擴(kuò)張型心肌病死亡可發(fā)生于疾病的任何階段。病死率較高，慢性心衰和惡性心律失常是導(dǎo)致患者發(fā)生心臟性猝死的主要原因。ICD，CRT-D不僅能有效地改善心衰患者的癥狀、運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量，還能有效地降低患者的住院率和心力衰竭死亡率,。 方法;對(duì)兩例植入起搏除顫器患者與評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施，給予有效的護(hù)理。結(jié)果結(jié)論 植入前做好溝通，做好手術(shù)的評(píng)估，保證病員術(shù)中情緒穩(wěn)定，做好植入后的護(hù)理，防止起搏器囊袋感染，保證電極的穩(wěn)固連接，起搏器功能正常。

【關(guān)鍵詞】ICD，CRT-D, 擴(kuò)張型心肌病, 心衰和惡性心律, 心臟性猝死

【Abstract】Death could be resulted at any stage of an expansionary cardiomyopathy. It has high case fatality rate. Chronic heart failure and m alignant arrhythmia are the main reasons to cause sudden cardiac death. ICD, CRT-D can not only reduce the symptoms in patients with heart failure effectively, physical exercise tolerance and life quality, but also reduce the rate of hospitalization and mortality in patients with heart failure. Before the implantation of ICD, CRT-D, it is nessisary to make good communication with pacients, to do surgery assessment and to ensure the operation of emotional stability. In the same time, make a better nursing after the implantation, prevent infection from the pacemaker pocket, ensure the stable connection between the electrodes and the normal function of pacemaker.

【key words 】ICD, CRT-D, Expansionary cardiomyopathy, Heart failure and m alignant arrhythmia, Sudden cardiac death.

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0060-02

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated carduomyoparthy,DCM）是一側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大并伴有心肌肥厚收縮期泵血功能障礙，產(chǎn)生充血性心力衰竭。特征為左或右心室或雙側(cè)心室擴(kuò)大，并伴有心肌肥厚。心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多見(jiàn)。病情呈進(jìn)行性加重，死亡可發(fā)生于疾病的任何階段。病死率較高。而慢性心衰和惡性心律失常是導(dǎo)致患者發(fā)生心臟性猝死的主要原因。我科近兩年來(lái)將具有ICD和 雙重功能的裝置(CRT–D)植入各一例作為擴(kuò)心病的一級(jí)預(yù)防，取得了一定的效果。。國(guó)外研究證實(shí)心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy CRT)即雙心室起搏治療有助于糾正患者的血液動(dòng)力學(xué)紊亂和改善臨床癥狀可以從多方面糾正心臟電機(jī)械不同步并逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，臨床研究證實(shí)不僅能有效地改善心衰患者的癥狀、運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量，還能有效地降低患者的住院率和心力衰竭死亡率, 現(xiàn)將擴(kuò)心病植入起搏器及起搏除顫儀的相關(guān)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料2010.1月-2011.12月2例患者,一例男性患者，年齡86歲,退休。主因反復(fù)腰部疼痛半年，加重伴左下肢麻木1周入院，住院1周后感心累氣促，既往有慢性心功不全，心功3級(jí)。予以會(huì)診，會(huì)診診斷，1肺部感染2擴(kuò)心病，慢性心功不全，心功Ⅲ—Ⅳ級(jí)。心電圖示廣泛心肌缺血；心臟彩超提示：雙房，左室增大，二尖瓣重度返流，主動(dòng)脈根部增，主動(dòng)脈重度返流，EF23%；胸腔B超雙側(cè)胸腔積液；胸片肺部感染，肺淤血；轉(zhuǎn)入我科（心內(nèi)科）。建議安置CRT或CRT-D幫助改善心功，預(yù)防猝死。另一例女性患者，年齡70歲,居民。因反復(fù)心悸、胸悶10年，加重一周入院。既往有冠心病，入院前一周在華西醫(yī)院診斷為擴(kuò)心病，心臟彩超提示：全心長(zhǎng)增大，LA58mm、LV60mm、RA73x52mm、RV24x30mm、EF23%,胸片提示心影增大；心電圖;心房纖顫，非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，動(dòng)態(tài)心電圖提示心房纖顫，平均心率72次/分，最慢34次/分，大于2秒停博26個(gè)，最長(zhǎng)2.1秒。建議行心臟再同步化治療。

1.2 方法常規(guī)消毒鋪單，以1%利多卡因局部麻醉后穿刺鎖骨下靜脈，送人導(dǎo)引鋼絲至下腔靜脈，切開(kāi)胸壁皮膚4cm，鈍性分離皮下組織至胸大肌，制作一囊袋。將起搏除顫電極導(dǎo)線置于右室心尖(ICD)；將右房電極導(dǎo)線送至右心耳部，左室電極導(dǎo)線送至心側(cè)后(CRT-D))，測(cè)試電生理參數(shù)合格后固定電極。

1.3結(jié)果，第1例于2011年6月20日植入德國(guó)白多力CRT-D, 第2例患者于2012年1月12日植入德國(guó)白多力ICD。2例患者植入順利.創(chuàng)口均一期愈合。隨訪6月及10月，起搏器功能測(cè)試正常,無(wú)誤感知、誤放，患者生活質(zhì)量明顯改善。

2 護(hù)理

2.1 植入術(shù)前護(hù)理

術(shù)前經(jīng)抗心衰治療，將心功能調(diào)整到最佳狀態(tài)，每日記出入量并且測(cè)量體重，達(dá)到夜間無(wú)陣發(fā)性呼吸困難氣緊，無(wú)胸悶胸痛；休息狀態(tài)下無(wú)心累氣促，體溫?zé)o發(fā)熱。

2.1.1 術(shù)前溝通和宣教安裝CRT-D 和ICD是有創(chuàng)性治療,患者對(duì)該手術(shù)缺乏一定認(rèn)識(shí)，所以緊張、焦慮、恐懼是主要的心理反應(yīng);該儀器價(jià)格昂貴，患者及家屬會(huì)存在經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。向患者及家屬做好溝通講明植入的必要性、安全性、危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥，取得其理解和同意。也可向病員簡(jiǎn)述這種手術(shù)的程序和過(guò)程，還可以把模擬圖型展示給病員及家屬觀看，提高患者對(duì)治療的信心和勇氣。消除患者的顧慮, 有利于配合治療和護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2天幫助患者訓(xùn)練平臥位床上進(jìn)食、排尿排便, 提防尿潴留、便秘。根據(jù)醫(yī)囑行抗生素過(guò)敏試驗(yàn)， 做好術(shù)前檢查；術(shù)前1天作備皮準(zhǔn)備,包括雙側(cè)頸胸部、腋下會(huì)陰部及雙側(cè)腹股溝手術(shù)部位備皮。術(shù)前晚使讓患者有良好的睡眠,情緒緊張可服用安定片入睡，必要時(shí)可用地西泮。囑患者術(shù)前2h禁食 術(shù)前30min排空膀胱，兩例患者均未留置導(dǎo)尿。手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，一般為2-3小時(shí)，建議男性病員可置外導(dǎo)尿管，女性留置尿管。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 導(dǎo)管室準(zhǔn)備導(dǎo)管室備齊搶救藥品和器械， 抗心衰的藥物，如嗎啡、杜冷丁、速尿、多巴胺，腎上腺，阿托品等，氧氣，除顫儀等搶救儀器。術(shù)中持續(xù)吸氧。

2.2.2 術(shù)中護(hù)理常規(guī)給氧2-3升/分，該手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，（2-3個(gè)小時(shí)或更長(zhǎng)）加之患者機(jī)心功能差，該手術(shù)為局部麻醉，在手術(shù)過(guò)程中病員神志是清楚的，會(huì)精神緊張，有誘發(fā)或加重心衰的可能，應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化及生命體征的改變，重視病員的主訴。如有異常及時(shí)告訴手術(shù)醫(yī)生，及時(shí)給予處置。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)疼痛的敏感等，患者難免有不耐煩，而表現(xiàn)為煩躁和不配合，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理安撫。

幫助患者順利完成手術(shù)。（第1例患者就因?qū)μ弁吹拿舾?，在手術(shù)中出現(xiàn)煩躁不安）。

2.2.3 測(cè)試ICD和CRT-D功能 給氧4-5升/分，請(qǐng)麻醉師協(xié)助，測(cè)試前由麻醉醫(yī)師給予異丙酚靜脈麻醉，讓病員處于睡眠狀態(tài)，工程師進(jìn)行程控誘發(fā)VF后，再以轉(zhuǎn)復(fù)。護(hù)士應(yīng)注意病員呼吸，血氧飽和度，血壓，心率變化，保護(hù)好病員，防止從臺(tái)上跌下。這兩例均沒(méi)作此項(xiàng)。（近年來(lái)大部分醫(yī)生建議不作此項(xiàng)）

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后監(jiān)測(cè) 心電監(jiān)護(hù)24h—48h，監(jiān)測(cè)起搏和感知功能。術(shù)后描記記12導(dǎo)聯(lián)心電圖。觀察脈搏血壓，心率，心律，心電變化；有無(wú)電極導(dǎo)線移位，起搏感知障礙，有無(wú)心律失常；有無(wú)心臟穿孔；立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

2.3.2 切口護(hù)理與觀察 切口局部無(wú)菌紗布覆蓋，彈力膠布加壓包扎,沙袋加壓6 h（也可用鹽袋）保持敷料干燥;注意觀察創(chuàng)口有無(wú)滲血、紅、腫、熱、痛等癥狀。囊袋有無(wú)出血或血腫，皮膚有無(wú)發(fā)暗發(fā)紫；定期更換敷料、一般7天拆線。;2例均未發(fā)生因皮膚張力大而創(chuàng)口裂開(kāi)；第一例出現(xiàn)術(shù)側(cè)上肢腫脹，暗紫，囊袋有波動(dòng)感，抽出囊袋內(nèi)有暗紅色血液，抬高術(shù)側(cè)上肢，硫酸鎂濕熱敷，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，病員術(shù)后15天出院。

2.3.2休息及活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后病員需臥床休息，平臥位，床頭可抬高30°--60°。術(shù)側(cè)肢體不能度活動(dòng) 外展小于30°；勿用力咳嗽，避免電極脫位?？奢S線翻身，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢及肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),活動(dòng)程度要循序漸進(jìn)。教會(huì)病員自測(cè)脈搏。患者要避免勞累，注意預(yù)防呼吸道感染，戒煙、酒。一旦發(fā)生心衰應(yīng)注意充分休息，給予低鹽或無(wú)鹽、高維生素易消化飲食，宜少食多餐，合理補(bǔ)給維生素，低鉀患者適當(dāng)增加蔬菜、瓜果、肉湯及橘子汁等。

2.4 健康指導(dǎo)

患者在出院前填寫(xiě)起搏器置入卡, 并囑妥善保存,外出時(shí)隨身攜帶， 卡片上有患者姓名、、起搏器置入日期、起搏器型號(hào)、名稱等。告知病員應(yīng)避免強(qiáng)磁場(chǎng)和高電壓的場(chǎng)所，應(yīng)在對(duì)側(cè)接聽(tīng)手機(jī),手機(jī)放置的口袋應(yīng)與起搏器距離在15cm 以上，教會(huì)病員病情的自我監(jiān)測(cè)，每天自測(cè)脈搏2次，出現(xiàn)脈率比設(shè)置頻率低于10%，感胸悶、心悸、頭暈、黑朦、暈厥及其他不適時(shí)及時(shí)就診。建立隨訪檔案，定期回醫(yī)院復(fù)查, 隨身攜帶起搏器置入卡，發(fā)給患者出院指導(dǎo)書(shū)。避免術(shù)側(cè)上肢大幅度活動(dòng)，術(shù)側(cè)上臂不能，上舉過(guò)頭及后伸和搬動(dòng)重物; 防止電極脫落，術(shù)側(cè)適時(shí)做握拳動(dòng)作以促進(jìn)靜脈回流，活動(dòng)不要過(guò)劇，已舒適為宜。如有起搏器放電除顫,應(yīng)及時(shí)就診,測(cè)試起搏器感知功能,檢查有無(wú)誤放電現(xiàn)象。兩例還未出現(xiàn)過(guò)放電現(xiàn)象。

3 討論

對(duì)患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行心功能的評(píng)價(jià)，行心臟彩色多普勒超聲（心臟的結(jié)構(gòu)、功能）、心電圖、胸部正位片，凝血酶時(shí)間，生化檢測(cè)等，評(píng)價(jià)心功能，以確定是否為適應(yīng)癥；做好病員與家屬溝通告知必要性和相關(guān)并發(fā)癥，。如患者當(dāng)時(shí)心功能狀態(tài)不適宜接受手術(shù)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行積極抗心衰治療，至患者心功能改善，可堅(jiān)持平臥3－4小時(shí)能勝任手術(shù)時(shí)方可實(shí)施手術(shù)。做好患者的心理護(hù)理，解除患者對(duì)手術(shù)的恐懼，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)的信任。

4 小結(jié)

擴(kuò)心病常伴有心力衰竭與心律失常患者安置CRT-D或ICD已成為該病目前一級(jí)預(yù)防的一個(gè)前瞻性的方法。 但其經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高,手術(shù)技術(shù)要求高，許多患者還沒(méi)能有效及時(shí)的進(jìn)行該項(xiàng)的治療。通過(guò)2例病員植入術(shù)的觀察和護(hù)理，我們認(rèn)為保證CRT-D或ICD植入的成功有這幾點(diǎn)，1與病員及家屬的有效溝通；及病員和家對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的了解、認(rèn)知。2醫(yī)保制度的建立，報(bào)銷(xiāo)比例的改變。3對(duì)自身疾病的了解，對(duì)未來(lái)生活的信心。4病員心理承受能力，對(duì)手術(shù)的配合。5術(shù)后精心，有計(jì)劃有條理正確的護(hù)理。6出院后病員的健康指導(dǎo)和病員的院外自履行為。

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