佘軍

【摘要】 傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)行腋窩淋巴結(jié)清掃時常只強調(diào)對胸長、胸背神經(jīng)的保留，很少或根本不保留肋間臂神經(jīng)，因而有不少患者常于手術(shù)后感患側(cè)上臂及腋后部皮膚有疼痛、麻木、燒灼感等不適癥狀。筆者認為在乳腺癌仿根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)可有效地防止術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙，能明顯改善患者術(shù)中生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌；手術(shù)治療；肋間臂神經(jīng)

【Abstract】 the traditional lines of axillary lymph node cleaning the breast cancer radical often only emphasize on the chest, thoracic dorsal nerve retained long, little or no intercostals arm nerve preservation, thus many patients often feel after operation of back side of the upper arm and axillary skin symptoms such as pain, numbness, burning sensation. The author thinks that retains the intercostals arms in the imitation of breast cancer radical nerve can effectively prevent postoperative upper arm medial skin feeling obstacle, can significantly improve the patients quality of life.

【key words 】 breast cancer; Surgical treatment; Rib between arm nerve

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0038-01

乳腺癌手術(shù)方式的選擇在不同地區(qū)由于醫(yī)療條件不同而存在一定差異，在醫(yī)療條件良好的發(fā)達城市和發(fā)達地區(qū)，由于能及時配合術(shù)后綜合治療，擴大超根治切除術(shù)目前已完全摒棄，經(jīng)典根治術(shù)也較少使用。單純?nèi)橄偾谐右父C淋巴結(jié)清掃是最常用的手術(shù)方式，保留胸大肌切除胸小肌的Patey術(shù)也較常用。從美容和減少心理創(chuàng)傷的要求出發(fā)，很多人在行Auchincloss術(shù)或Patey術(shù)［1］。肋間臂神經(jīng)前側(cè)胸壁交界處，此神經(jīng)損傷或離斷，可致上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙，如麻木、疼痛、燒灼感或痛溫覺遲鈍。特別是在行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)時，除了對胸長神經(jīng)及胸背神經(jīng)等運動神經(jīng)常規(guī)進行保留外，對支配感覺的肋間臂神經(jīng)的保留，對病人的預(yù)后及生1.一般資料：選擇2010年1月-、2014年2月間我院收治了83例乳腺癌手術(shù)患者病歷資料，年齡35-72歲，典型病癥：腫塊患者占85%以上，部分患者有乳頭溢液，乳腺癌發(fā)生最多的是水樣的溢液，漿液性的溢液；乳頭的回縮、乳頭的抬高還有乳頭乳暈的濕疹樣的改變，因為有乳頭Paget病，是乳腺癌的一種叫濕疹樣的乳腺癌。左右兩側(cè)無差異，有腋窩淋巴結(jié)腫大者12例，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實為浸潤性導(dǎo)管癌62例，單純癌21例。

2.手術(shù)方法：在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中，保留肋間臂神經(jīng)的關(guān)鍵在于找到該神經(jīng)，有三條途徑可循：經(jīng)起始部途徑，肋間臂神經(jīng)于胸小肌后外與第二肋間交界處穿出前鋸肌，位置恒定，在行胸小肌后解剖或水平Ⅱ淋巴結(jié)清掃時易在該處發(fā)現(xiàn)其起始部位，循此向遠端追蹤即可；經(jīng)腋靜脈下方途徑：切開腋筋膜懸韌帶，于腋靜脈下方將脂肪淋巴組織向下剝離，常可觸及橫行的琴弦樣索狀物，即為肋間臂神經(jīng)，循此向近、遠端追蹤；經(jīng)背闊肌途徑：找到背闊肌后，于其前緣處剝離脂肪常可找到肋間臂神經(jīng)，循此追蹤至前鋸肌處即可，但此途徑極易切斷該神經(jīng)。有的病例根據(jù)胸外側(cè)靜脈與肋間臂神經(jīng)相交叉，將腋窩的纖維脂肪組織分為4個區(qū)域，分別進行剝離，提高了保留腋窩血管神經(jīng)的成功率。

3.結(jié)果：入選的83例患者，手術(shù)中有5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)較大與肋間臂神經(jīng)有粘連而放棄保留，78例按照計劃，達到了手術(shù)的目的。

4.討論

通常情況下，大部分外科醫(yī)生在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中大多能常規(guī)保留胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)等運動神經(jīng)，而對肋間臂神經(jīng)的重要性認識不足，認為保留該神經(jīng)影響腋窩淋巴結(jié)清掃的徹底性，有導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)的可能性，故常切除之，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)PMPS，而PMPS的治療十分困難。2001年Wong等［2］還報道了乳腺癌術(shù)后局部疼痛與術(shù)區(qū)神經(jīng)瘤形成有關(guān)，切除神經(jīng)瘤后疼痛均消失，Temple等還認為局部神經(jīng)瘤形成可與腫瘤局部復(fù)發(fā)相混淆。因此，保留肋間臂神經(jīng)能避免局部神經(jīng)瘤形成，避免不必要的診療。這些研究均表明保留肋間臂神經(jīng)能明顯減少PMPS的發(fā)生，而即便是保留肋間臂神經(jīng)后仍出現(xiàn)PMPS，其感覺障礙面積亦較切除組小，恢復(fù)亦較切除組快。因此，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)能有效降低PMPS的發(fā)生率，提高術(shù)后生存質(zhì)量，具有重要的臨床意義。

對于保留肋間臂神經(jīng)后仍有部分患者出現(xiàn)PMPS的問題，有學(xué)者認為與術(shù)中過度牽拉、鉗夾該神經(jīng)，術(shù)后局部瘢痕形成、局部炎癥刺激以及皮瓣張力過大有關(guān)，還有學(xué)者認為系因肋間臂神經(jīng)的分支眾多，術(shù)中未能悉數(shù)保留所致。另外還有的學(xué)者提出，腋窩、上臂內(nèi)側(cè)皮膚的神經(jīng)支配復(fù)雜，除肋間臂神經(jīng)支配外，尚可能有臂叢神經(jīng)等分支支配，這也解釋了為什么部分患者保留肋間臂神經(jīng)后仍可發(fā)生PMPS、部分患者切除肋間臂神經(jīng)后并未出現(xiàn)PMPS。因此，術(shù)中應(yīng)注意保護肋間臂神經(jīng)及相關(guān)神經(jīng)，并盡量保留其分支，以有效減少PMPS的發(fā)生。因此，乳腺癌術(shù)后局部疼痛并不能一味歸咎于肋間臂神經(jīng)的切除，而應(yīng)考慮到可能存在其它病變，以免延誤診治。乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)已具備成熟的解剖學(xué)基礎(chǔ)和臨床技術(shù)，其安全性業(yè)已證實，臨床意義更是毋庸置疑，目前所需解決的問題是加強臨床醫(yī)生對肋間臂神經(jīng)重要性的認識，提高對肋間臂神經(jīng)的重視程度，廣泛開展保留肋間臂神經(jīng)的技術(shù)，最大限度地降低PMPS發(fā)生率，減輕患者術(shù)后心理負擔，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

參考文獻

［1］余立剛，張強，王建軍.非加壓包扎雙管引流法在乳癌根治術(shù)中的應(yīng)用.中國普通外科雜志，2009,10.

［2］蔣國勤，吳浩榮，劉根壽.乳腺癌術(shù)后3種負壓引流效果對比觀察［J］.臨床外科雜志，2012,9.