曲珊 明茗

腎移植手術(shù)是目前唯一能夠治愈尿毒癥的治療方法，術(shù)后極大的緩解了尿毒癥患者的身心痛苦，使患者達(dá)到或接近正常人的生活質(zhì)量，但術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥也不容忽視。由于出院后患者脫離了醫(yī)護(hù)人員的密切監(jiān)護(hù)，患者的自我康復(fù)護(hù)理、生活起居、心理狀態(tài)、飲食情況及是否能定期復(fù)查和合理用藥，都直接或間接地影響到移植腎的功能恢復(fù)，因此對(duì)術(shù)后出院患者作詳細(xì)、系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)非常重要，是早期發(fā)現(xiàn)或減少急慢性排斥反應(yīng)、感染、藥物副作用等并發(fā)癥的重要手段[1]。腎移植術(shù)后家庭指導(dǎo)作為健康教育的重要組成部分，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員面對(duì)面交流、科普手冊(cè)、專(zhuān)題講座、電話(huà)回訪等方式分階段詳細(xì)、系統(tǒng)的向患者介紹出院后定期復(fù)查合理用藥，飲食營(yíng)養(yǎng)的搭配，自我監(jiān)測(cè)，各種并發(fā)癥的預(yù)防以及生活方面的注意事項(xiàng)，從而減少了腎移植術(shù)后并發(fā)癥，提高了移植腎的成活率[2]。為了使其更有效、全面的應(yīng)用臨床，并正確指導(dǎo)患者，筆者查閱了有關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)綜述如下。

1 用藥指導(dǎo)

為了減少排斥反應(yīng)發(fā)生并盡量降低藥物的副作用，術(shù)后必須遵醫(yī)囑服藥，不得隨意增減藥量，并固定時(shí)間用藥?？芍贫诜幰挥[表，包括藥名、劑量、服藥時(shí)間，以減少漏服錯(cuò)服的發(fā)生。用藥過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)，以便醫(yī)生根據(jù)需要調(diào)整用藥劑量[3]。

有些藥物與環(huán)孢素A同服后，可影響其吸收和代謝，如紅霉素、酮康唑、激素等可影響環(huán)孢素的濃度，應(yīng)注意可能出現(xiàn)的環(huán)孢素A中毒，有些藥物能降低血液中環(huán)孢素A的濃度，如利福平、雷米封、雷尼替丁等，應(yīng)慎用。

服用水劑頭孢菌素時(shí)運(yùn)用正確的方法服藥，環(huán)孢菌素對(duì)胃黏膜有刺激，可用溫開(kāi)水或鮮橙汁沖服，也可與牛奶同服，千萬(wàn)不能與熱開(kāi)水同服。服用容器選擇玻璃杯或瓷杯，避免使用塑料杯[4]。

2 飲食指導(dǎo)

腎移植術(shù)后營(yíng)養(yǎng)膳食治療是保證健康，提高生活質(zhì)量延長(zhǎng)生命的重要環(huán)節(jié)[5]，所以要合理、均衡的搭配營(yíng)養(yǎng)膳食，尤其忌酒，忌人參、蜂王漿等增強(qiáng)免疫類(lèi)食物。

2.1 液體攝入量 部分患者術(shù)前已有尿毒性心肌損害，為防止心力衰竭維持水出入量的平衡。根據(jù)尿量、出汗量決定入水量的多少，不能暴飲暴食增加腎臟的負(fù)擔(dān)[6]。

2.2 碳水化合物的攝入 腎移植術(shù)后隨著腎功能的逐步恢復(fù)，加上應(yīng)用激素類(lèi)藥物，患者的食欲會(huì)有所增加，此時(shí)應(yīng)限制主食的攝入量，限制含淀粉量高的食物，患者攝入的碳水化合物應(yīng)占總熱能的50%[7]。

2.3 蛋白質(zhì)的攝入 為了補(bǔ)償大量激素引起的蛋白質(zhì)分解，應(yīng)吃高蛋白食品，并且以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白為主。適量的蛋白有利于傷口的愈合及改善機(jī)體負(fù)氮平衡狀態(tài)，但應(yīng)避免進(jìn)過(guò)量的豆制品，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)[8]。

2.4 膽固醇的攝入 由于免疫抑制劑可引起高脂血癥，可致動(dòng)脈硬化，因此飲食宜清淡，防止油膩，不要食用油煎、油炸的食品，且必須限制含膽固醇高的食物攝入，如動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、軟體動(dòng)物等[9]。每日膳食中膽固醇少于300 mg，多增加不飽和脂肪的量，避免肥胖[10]。

2.5 鈉的攝入 腎移植患者高血壓的發(fā)生率很高，控制高血壓具有重要的意義，過(guò)多鈉的攝入，造成水鈉潴留，不利于血壓的控制，因此應(yīng)避免太咸的食物，如罐頭、腌制品等[11]。

3 自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)

3.1 進(jìn)水量與尿量 保持進(jìn)出量平衡對(duì)移植腎恢復(fù)至關(guān)重要。每天準(zhǔn)確記錄24 h尿量，正常尿量1000~2000 mL左右。應(yīng)分別記錄日尿量和夜尿量以協(xié)助判斷移植腎的濃縮功能[12]，如尿量明顯減少，表明術(shù)后排斥反應(yīng)或環(huán)孢素A中毒的可能，應(yīng)及時(shí)來(lái)院檢查。每日進(jìn)水量與量保持平衡，進(jìn)水過(guò)多加重心臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)水過(guò)少影響腎臟血液灌流。

3.2 體溫 體溫是感染及排斥的敏感指標(biāo)[13]，每天測(cè)體溫至少兩次，并詳細(xì)記錄。

3.3 血壓與體重 血壓增高，脈搏加快往往是排斥反應(yīng)的信號(hào)之一。如發(fā)現(xiàn)近期的血壓持續(xù)增高趨勢(shì)，應(yīng)立即來(lái)院進(jìn)一步檢查，要求每天測(cè)血壓力兩次。要求患者的體重通過(guò)自控調(diào)節(jié)飲食保持相對(duì)穩(wěn)定水平，以保證免疫抑制劑劑量的準(zhǔn)確。

4 定期復(fù)查，隨訪指導(dǎo)

為了防止手術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)，因此患者需要長(zhǎng)期服用繼續(xù)和免疫抑制劑。且需根據(jù)患者的病情由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師制定藥物服用劑量，若是患者不遵醫(yī)囑自行更改劑量、停用或者漏服，那么極易出現(xiàn)移植腎與患者機(jī)體出現(xiàn)排斥反應(yīng)，最終導(dǎo)致移植腎功能衰竭[14]。因此為了有效防止移植腎出現(xiàn)排除反應(yīng)，應(yīng)定期復(fù)查，且臨床醫(yī)師指導(dǎo)合理用藥也非常關(guān)鍵。復(fù)診次數(shù)：術(shù)后兩個(gè)月內(nèi)每周1次，3~6個(gè)月每?jī)芍?次，6~12個(gè)月每月1次。若在日常生活中出現(xiàn)不適應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院檢查復(fù)診。具體檢查項(xiàng)目包括血壓、體重、體味、血中藥物濃度、血液生化、肝腎功能等等，每次復(fù)查后將復(fù)查結(jié)果等級(jí)在出院復(fù)查登記本上，同時(shí)指導(dǎo)患者每天服藥劑量、次數(shù)及下次服藥時(shí)間，并告訴患者定期服藥的重要性[15]。

出院后患者應(yīng)遵循醫(yī)生的要求，堅(jiān)持到醫(yī)院門(mén)診復(fù)診。通過(guò)對(duì)血尿常規(guī)、血生化、肝功能、腎功能、血藥濃度的監(jiān)測(cè)調(diào)整藥物劑量并進(jìn)行針對(duì)性的教育。

5 各種并發(fā)癥的預(yù)防

5.1 免疫排斥反應(yīng) 同種異體腎移植術(shù)的免疫排斥反應(yīng)是導(dǎo)致術(shù)后失敗的主要原因，急性排斥反應(yīng)大多發(fā)生在2~3個(gè)月，個(gè)別術(shù)后5年后仍有發(fā)生，慢性排斥反應(yīng)主要發(fā)生在術(shù)后1年以后。因此在患者出院時(shí)要詳細(xì)向其說(shuō)明免疫排斥反應(yīng)的特點(diǎn)，如體溫升高特別是早上升高，移植腎區(qū)腫脹、壓痛、尿少、體重增加，血壓升高，不明原因乏力、關(guān)節(jié)酸痛、胸悶、食欲下降，情緒不穩(wěn)定等[16-17]，都可能是發(fā)生排斥反應(yīng)的先兆要及時(shí)到醫(yī)院檢查。

5.2 藥物毒性反應(yīng) 環(huán)孢素A因其毒副作應(yīng)大，可引起腎毒性、肝毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害等，因此在用藥期間要嚴(yán)密觀察，若患者出現(xiàn)震顫、性格行為改變、幻覺(jué)幻視、黃疸、皮膚奇癢，復(fù)查尿素肌酐、血肌酐，如升高應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑減藥或更換其他種類(lèi)免疫抑制劑。

5.3 感染預(yù)防 因?yàn)槟I移植手術(shù)結(jié)束后需要使用大量免疫抑制劑控制其與機(jī)體發(fā)生排斥反應(yīng)，從而引起患者機(jī)體抵抗能力下降，誘發(fā)感染，感染也是腎移植手術(shù)后主要的并發(fā)癥之一。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道指出，感染時(shí)導(dǎo)致排斥反應(yīng)發(fā)生的主要原因之一。若是在術(shù)后出現(xiàn)腹瀉、咳嗽、感冒、發(fā)熱、皮膚局部紅腫、發(fā)燒、尿頻等現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

預(yù)防感染的主要方法包括以下幾點(diǎn)：（1）注意個(gè)人衛(wèi)生，早晚刷牙、飯后漱口，飯前便后均需洗手；（2）居住場(chǎng)所不要飼養(yǎng)家禽及寵物，以免受到病菌感染；（3）若是有親友生病，盡量遠(yuǎn)離，若是出現(xiàn)感染現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)送到醫(yī)院就診；（4）避免接受活病毒預(yù)防注射，如麻疹疫苗、卡介苗等等；（5）定期對(duì)臥室進(jìn)行消毒，在生活中注意保暖、預(yù)防受寒，若是有汗需及時(shí)擦干，預(yù)防感冒；（6）減少去公共場(chǎng)所的幾率，若必須去公共場(chǎng)所時(shí)應(yīng)盡量佩戴口罩保護(hù)自己；（7）鼓勵(lì)患者適當(dāng)參加戶(hù)外活動(dòng)，并根據(jù)自身情況堅(jiān)持適當(dāng)長(zhǎng)期的鍛煉，促進(jìn)新陳代謝，加速患者康復(fù)的速度[18]。

5.4 保護(hù)移植腎 對(duì)于腎移植患者來(lái)說(shuō)，小傷口也應(yīng)引起充分的重視，無(wú)論是抓傷、擦傷均要及時(shí)處理。不能忽略小傷口和皮膚黏膜微小傷口。避免對(duì)移植腎造成過(guò)度擠壓，移植腎防止再髂窩內(nèi)，距體表較淺，表面僅為皮膚、皮下組織、肌肉層缺乏腎脂肪囊的緩沖作用，在外力擠壓時(shí)非常容易受到挫傷，所以平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)移植腎的保護(hù)[19]。在外出活動(dòng)中，無(wú)論是坐車(chē)，還是興寧走，力求平穩(wěn)，選好乘車(chē)位置，防止急剎車(chē)或者急轉(zhuǎn)外時(shí)，其他物體碰撞移植腎，對(duì)其造成損傷。

6 生活指導(dǎo)

6.1 休息鍛煉 保證充足的睡眠，創(chuàng)造舒適的生活環(huán)境。腎移植術(shù)后患者希望有正常的腎功能，可以像正常人一樣工作生活，因此腎移植術(shù)后半年，患者可進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，如散步、打太極拳，增強(qiáng)體質(zhì)。保證足夠的飲水量，注意休息。

6.2 婚姻生育指導(dǎo) 出院前指導(dǎo)患者及其配偶根據(jù)其自身身體情況開(kāi)始性生活，一般在移植腎功能恢復(fù)3個(gè)月以后，有生育愿望的患者對(duì)男性損害不大，而對(duì)于女性及嬰兒危害較大，勸說(shuō)她們盡量不要生育。

6.3 良好心理及精神狀態(tài)指導(dǎo) 良好的心理及穩(wěn)定的情緒是患者身體康復(fù)的重要保證[20]。大部分患者在手術(shù)后均對(duì)移植腎是否健康、腎體是否脫落、腎功能喪失等均有不同程度的擔(dān)憂(yōu)和恐懼，對(duì)生活運(yùn)動(dòng)均失去信心和興趣[21]。需要幫助患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，正確對(duì)待疾病，提高患者的自信心和心理素質(zhì)，消除患者恐懼擔(dān)憂(yōu)的不良心理?；颊咭蜷L(zhǎng)期服用治療藥物，極易產(chǎn)生副作用，如皮膚粗糙暗黃、滿(mǎn)月臉、脫發(fā)、多毛等，自卑心理較強(qiáng)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)建立患者正確的人生觀和價(jià)值觀，提高患者心理素質(zhì)和自信心，同時(shí)叮囑患者家屬多陪伴在患者身邊，了解患者心理變化，同時(shí)還可避免患者出現(xiàn)煩悶不良情緒。同時(shí)患者在術(shù)后服用藥物非常昂貴，大部分患者經(jīng)常為經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而焦慮，因此臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)要求患者家屬盡量獨(dú)立解決經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，最好不要告知患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，也不要在患者面前抱怨經(jīng)濟(jì)壓力，減緩患者的心理負(fù)擔(dān)。若想保證患者心理狀態(tài)正常，和睦的家庭關(guān)系必不可少的因素[22]。

6.4 生活起居指導(dǎo) 患者術(shù)后出院回家休養(yǎng)，作息習(xí)慣也不像在醫(yī)院一樣規(guī)律，且因?yàn)樘幱诨謴?fù)階段，身體各方面機(jī)能恢復(fù)較差，若沒(méi)有充分的休息那么將會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體對(duì)藥物耐受力下降。因此患者出院后應(yīng)結(jié)合其生活習(xí)慣制定合理科學(xué)的作息時(shí)間表，保證患者得到充分的休息。患者家屬還可為其準(zhǔn)備單獨(dú)臥室，盡量避免外界對(duì)患者的干擾[23]。

6.5 個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo) 患者出院后應(yīng)保證良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，特別是在肺炎、流感等流行疾病蔓延的季節(jié)，最大限度的減少與外界人員的接觸，若是出現(xiàn)感冒發(fā)燒應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。注意休息臥室的通風(fēng)，并使用紫外線(xiàn)進(jìn)行消毒，1天1~2次，餐具1天也需1~2次消毒。被褥也需定時(shí)用太陽(yáng)暴曬，日常生活中注意保暖防潮[24]。因?yàn)榛颊唛L(zhǎng)期使用免疫抑制劑藥物，自身抵抗力較低，且病毒和細(xì)菌感染對(duì)移植腎發(fā)生致命作用，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)肺炎、心衰等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康[25]。

綜上所述，腎移植術(shù)后的家庭指導(dǎo)在提高移植腎成活率方面起到了極其重要的作用。筆者通過(guò)對(duì)腎移植患者的健康指導(dǎo)，彌補(bǔ)了患者在醫(yī)療護(hù)理、自我保健知識(shí)的空白，也增強(qiáng)了患者的自我保健能力，提高了患者的生存率和生活質(zhì)量。另外，實(shí)施起來(lái)簡(jiǎn)單易行，患者易于接受，提高生活質(zhì)量，并降低醫(yī)療費(fèi)用。

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