徐建軍 朱萬(wàn)喜

下肢靜脈曲張是外科常見(jiàn)病之一，近年來(lái)包括硬化劑注射治療、腔內(nèi)激光或射頻治療、光照下直視曲張靜脈刨吸術(shù)（Trivex手術(shù)）、腔鏡下深筋膜下穿通支結(jié)扎術(shù)（SEPS手術(shù)）等新的術(shù)式逐漸推廣使用，但其遠(yuǎn)期尚待評(píng)估[1]。傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)多年來(lái)一直是治療下肢淺靜脈曲張的理想方式[2]。此手術(shù)需多處較大切口，創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后遺留瘢痕較重，患者接受度差。隨著手術(shù)方式的不斷更新，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為發(fā)展趨勢(shì)[3]。本院在2012年4月-2014年7月綜合性采用高位結(jié)扎，順行全層剝脫大隱靜脈，微小切口處理小腿散在淺靜脈聯(lián)合驅(qū)血帶治療下肢淺靜脈曲張87例患者（91條肢體），取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月-2014年7月在本院應(yīng)用微小切口點(diǎn)狀抽剝聯(lián)合驅(qū)血帶治療下肢淺靜脈曲張87例患者（91條肢體）作為A組，另選取使用傳統(tǒng)曲張靜脈節(jié)段切除的傳統(tǒng)方法治療的85例患者（88條肢體）作為B組。A組87例患者中，男35例，女性52例；年齡28~82歲，平均（55.4±11.3）歲；單純左下肢53例，單純右下肢30例，雙下肢4例，合并色素沉著41例，合并潰瘍11例。B組85例患者中，男38例，女47例，年齡27~84歲，平均（57.2±10.5）歲；單純左下肢48例，單純右下肢34例，雙下肢3例，合并色素沉著37例，合并潰瘍13例。入組病例均符合文獻(xiàn)[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床主要表現(xiàn)為：患肢已有酸脹，久站后加重，有明顯迂曲淺靜脈曲張。所有患者術(shù)前均行下肢靜脈系統(tǒng)彩超檢查、深靜脈通暢試驗(yàn)、大隱靜脈辦及交通靜脈瓣功能試驗(yàn)，檢查均提示深靜脈通暢，其中A、B兩組分別有27例、31例患肢有原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均讓患者久站和長(zhǎng)時(shí)間行走后使其下肢曲張靜脈擴(kuò)張到最大限度，準(zhǔn)確適用標(biāo)記筆在皮膚上標(biāo)注出曲張靜脈的走向及范圍，便于術(shù)中切除或采用微小切口點(diǎn)狀準(zhǔn)確抽剝小腿段曲張靜脈。材料及器械：法國(guó)Gamida Tech靜脈曲張剝脫導(dǎo)管；靜脈小鉤（Phleboh?kchen），有時(shí)又叫做靜脈摘取器（Phlebextraktor）或蚊氏鉗[5]。手術(shù)采用腰麻或持續(xù)硬膜外麻醉。

1.2.2 手術(shù)步驟

1.2.2.1 A組 微小切口點(diǎn)狀抽剝聯(lián)合驅(qū)血帶法：（1）解剖大隱靜脈及放置抽剝：在腹股溝皺紋處沿皺紋作長(zhǎng)于2 cm的手術(shù)切口，解剖大隱靜脈根部并結(jié)扎屬支，經(jīng)大隱靜脈殘端向下放置抽剝器，如在放置過(guò)程中出現(xiàn)探頭無(wú)法通過(guò)，保留探頭在原位，在內(nèi)踝處作長(zhǎng)于0.4 cm縱行切口尋找大隱靜脈起始段，緊貼血管，保護(hù)隱神經(jīng)，結(jié)扎遠(yuǎn)端，利用抽剝器另外一側(cè)探頭向上放置抽剝器，與上方探頭匯合后，利用一側(cè)探頭作引導(dǎo)，將整個(gè)抽剝器放置于大隱靜脈主干。（2）下肢靜脈驅(qū)血及扎止血帶：抬高患肢，用寬為15 m的橡膠驅(qū)血帶自足背開(kāi)始向上逐漸驅(qū)血，直至大腿上部，使下肢靜脈血液排空后隨即使用相同寬度止血帶在大腿上部捆扎固定，阻斷下肢動(dòng)脈血流，松去驅(qū)血帶。（3）大隱靜脈主干的抽剝：經(jīng)踝部小切口牽拉抽剝器，全段抽剝大隱靜脈主干至踝部，利用血管鉗將剝離后的血管經(jīng)踝部切口抽出，抽剝器放置于皮下暫不回拉。（4）小腿段曲張靜脈的抽剝：按術(shù)前標(biāo)記以尖刀在標(biāo)記處垂直刺入，做長(zhǎng)約0.2~0.3 cm的縱行切口，利用靜脈摘取器械的小鉤（鉤針）鉤取位于切口下面的靜脈，接著用一刮勺將靜脈與周?chē)M織分離并將其拉出至合適長(zhǎng)度后，在兩把小血管鉗之間切斷并結(jié)扎。如無(wú)鉤針，可用蚊氏血管鉗夾取，但切口較大，在0.5 cm左右。此操作中注意切口要小，深度達(dá)皮下即可，抽剝是緊貼皮下，動(dòng)作輕柔。（5）所有曲張淺靜脈抽剝完畢后消毒處理小腿段切口，個(gè)別經(jīng)曲張靜脈擴(kuò)大后切口可縫合，使用紗布或棉墊包扎患肢，外層使用彈力繃帶經(jīng)足背向近心段包扎至大腿根部，邊包扎邊將抽剝器經(jīng)腹股溝切口拉出，縫合腹股溝切口，采用可吸收線皮內(nèi)縫合。

1.2.2.2 B組 曲張靜脈節(jié)段切除法：（1）解剖大隱靜脈及放置抽剝：方法同上。（2）大隱靜脈主干的抽剝：方法同上。（3）曲張靜脈節(jié)段切除：于小腿標(biāo)記處，做2~3 cm沿血管方向切口，切除曲張靜脈，并止血縫合。（4）消毒處理小腿段切口，彈力繃帶包扎患肢。

1.2.3 術(shù)后處理 （1）抬高患肢20°~30°，注意觀察腳趾血供，及足背水腫，有無(wú)回流障礙。（2）麻醉失效后，囑患者行屈踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流及皮下積血排除，預(yù)防深靜脈血栓形成。（3）適量使用促進(jìn)靜脈回流、改善毛細(xì)血管張力藥物。（4）潰瘍患者可適量使用抗生素2 d，預(yù)防感染。（5）術(shù)后第2天拔除尿管，囑患者適量下床活動(dòng)，多飲水。（6）術(shù)后如足背腫脹明顯，術(shù)后第2天可將外層彈力繃帶從新固定，調(diào)整到患者較為舒適程度，需要保證一定壓力，通常標(biāo)準(zhǔn)為膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。（7）術(shù)后48~36 h更換敷料，觀察肢體水腫及皮下積血發(fā)生情況，局部更換敷貼后長(zhǎng)筒彈力襪。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，觀察術(shù)后皮下淤血、血腫、肢體麻木及術(shù)后復(fù)發(fā)等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組手術(shù)時(shí)間45~110 min，平均（68±14.5）min，住院時(shí)間6~9 d，平均（7.2±1.3）d，除下肢有潰瘍患者外均為甲級(jí)愈合，無(wú)腫脹不適，切口無(wú)淤血、血腫，無(wú)患肢麻木等并發(fā)癥。B組手術(shù)時(shí)間62~125 min，平均（79±13.6）min，住院時(shí)間 7.5~10 d，平均（8.9±1.1）d，除下肢有潰瘍患者外，3例患者出現(xiàn)足靴區(qū)及小腿內(nèi)側(cè)切口淋巴漏，其中1例淋巴感染，均在出院前痊愈。其余均為甲級(jí)愈合，2例患者小腿切口輕度水腫，13例患者小腿切口淤血、血腫，3例患肢足靴區(qū)麻木。由此可知，A組的平均手術(shù)時(shí)間和平均住院時(shí)間均明顯短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

術(shù)后隨訪6~24個(gè)月，A組效果良好，所有患者小腿點(diǎn)狀切口愈合良好，未見(jiàn)明顯瘢痕。3個(gè)月后復(fù)發(fā)患者2例（患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間從事重體力勞動(dòng)）。B組小腿淤血、腫脹，在1~2月內(nèi)小腿，3例下肢麻木患者，其中2例緩解，1例隨訪20個(gè)月未見(jiàn)明顯緩解，3例復(fù)發(fā)。所有患者小腿可見(jiàn)多出明顯手術(shù)瘢痕。所有患者術(shù)后無(wú)皮膚壞死，傷口感染及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

3 討論

下肢淺靜脈曲張為臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，以下肢大隱靜脈曲張為主，屬于下肢慢性靜脈功能不全，多因長(zhǎng)期久站或久坐后導(dǎo)致靜脈壁薄弱和瓣膜功能受損、靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高所致[6]。傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加曲張靜脈抽剝術(shù)的創(chuàng)傷面積較大，術(shù)中出血量多，且易留下瘢痕，越來(lái)越不被患者接受。本文通過(guò)在傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合術(shù)中驅(qū)血加微小切口點(diǎn)狀抽剝方法治療下肢淺靜脈曲張，值得基層醫(yī)院推廣及采用。

術(shù)中在患肢小腿靜脈迂曲處通過(guò)0.2~0.3 cm切口行皮下曲張靜脈剝離及結(jié)扎，不僅切除迂曲的靜脈且能夠結(jié)扎交通靜脈，防止交通血管再通，同時(shí)大大縮小皮膚瘢痕面積，減少患者術(shù)后疼痛，改善術(shù)后下肢美觀；術(shù)中運(yùn)用驅(qū)血帶驅(qū)血能夠控制術(shù)中出血，通過(guò)協(xié)調(diào)術(shù)中操作步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后皮下積血及血腫發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯縮短。術(shù)中選擇的是法國(guó)Gamida Tech靜脈曲張剝脫導(dǎo)管，該探子為雙向探子，長(zhǎng)度為2.6 m。該探子的優(yōu)點(diǎn)在于長(zhǎng)度和雙向，在下一點(diǎn)關(guān)于探子的輸送中可以得到體現(xiàn)。對(duì)于存在明顯靜脈盤(pán)曲，甚至局部呈囊樣擴(kuò)張的嚴(yán)重病例，或合并靜脈炎而靜脈干存在部分閉鎖情況者，探頭常無(wú)法逆行通過(guò)，在這種情況下只能采取其他傳統(tǒng)的辦法。在踝部或膝部作切口找到靜脈干，在此送入剝除探子，或采用節(jié)段性靜脈切除而非剝除法。小腿段曲張靜脈微小切口抽剝使用器械為靜脈小鉤（Phleboh?kchen），有時(shí)又叫做靜脈摘取器（Phlebextraktor）[7]，因切口微小，故不做縫合，術(shù)后應(yīng)用繃帶加壓包扎足以使切口對(duì)合，24~48 h后即自行閉合。如因抽剝血管擴(kuò)張明顯至切口擴(kuò)大，可使用可吸收線作皮內(nèi)縫合。

驅(qū)血方法已應(yīng)用幾個(gè)世紀(jì)，目前骨科、整形外科、血管外科和普外科都在應(yīng)用，瑞士的Fischer等[8]首先介紹在靜脈曲張手術(shù)中應(yīng)用止血帶。一般認(rèn)為下肢動(dòng)脈阻斷時(shí)間<2 h是安全的[9]。下肢淺靜脈手術(shù)中應(yīng)用驅(qū)血帶和止血帶可以創(chuàng)造一個(gè)無(wú)血手術(shù)野，在幾乎不出血的情況下進(jìn)行血管手術(shù)，不但大大減少術(shù)中出血量，還可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間。由于驅(qū)血帶和止血帶價(jià)廉易得，可重復(fù)使用，且操作簡(jiǎn)單，因此該技術(shù)值得在臨床推廣[10]。適應(yīng)證：采用血液排空技術(shù)控制術(shù)中出血，在靜脈曲張摘除術(shù)中無(wú)疑有很多優(yōu)點(diǎn)，但該技術(shù)中的血液循環(huán)暫時(shí)中斷可增加操作的有創(chuàng)性，故適應(yīng)證是相對(duì)的，具體由手術(shù)醫(yī)生把握。若可預(yù)見(jiàn)術(shù)中出血不多則不一定采用[7]。

隱神經(jīng)損傷是下肢靜脈曲張外科手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，無(wú)論是傳統(tǒng)的抽剝術(shù)、腔內(nèi)激光等微創(chuàng)手術(shù)均難以避免[11]。其中內(nèi)翻式的抽剝對(duì)隱神經(jīng)損傷的減少目前較為肯定，而抽剝方向被認(rèn)為沒(méi)有明顯區(qū)別[12]。對(duì)于大隱靜脈抽剝的長(zhǎng)度，目前尚存在爭(zhēng)議，F(xiàn)lu等[13]認(rèn)為，全程抽剝不會(huì)增加隱神經(jīng)損傷幾率。Kostas等[14]則認(rèn)為，大隱靜脈全程剝脫較剝脫至膝下會(huì)有略多的隱神經(jīng)的損傷發(fā)生，但危害不大。從筆者的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，大隱靜脈大腿段的抽剝隱神經(jīng)損傷發(fā)生率要少于全段抽剝，在足靴區(qū)表現(xiàn)較為突出。此外，做小腿曲張靜脈點(diǎn)狀戳口時(shí)，盡量沿腿部長(zhǎng)軸方向，也可減少神經(jīng)損傷。但無(wú)論何種方式，只要操作得當(dāng)、輕柔，其隱神經(jīng)損傷大多會(huì)在12~24個(gè)月內(nèi)消失或明顯緩解。采用微小切口點(diǎn)狀抽剝，由于切口少，抽剝處小口愈合較為完全，其美觀性較好，尤其得到女性患者的喜愛(ài)，其滿(mǎn)意度和生活質(zhì)量較傳統(tǒng)方式大大提高。

對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)，除了與操作密切相關(guān)，血管內(nèi)皮功能障礙（ED）和相關(guān)血管因子也密切參與，全程剝脫有利于減低復(fù)發(fā)率[13，15]。本文方法亦盡可能對(duì)大隱靜脈全程進(jìn)行抽剝。對(duì)于交通支的處理，筆者通過(guò)術(shù)前標(biāo)記，術(shù)中勾除離段可達(dá)到效果，但內(nèi)鏡手術(shù)可能更為確切。除此以外，靜脈曲張的復(fù)發(fā)預(yù)防亦非常重要，術(shù)后適當(dāng)?shù)乃幬镏委煾纳旗o脈內(nèi)膜功能，長(zhǎng)期的彈力支持、物理治療均可減低復(fù)發(fā)。從術(shù)后復(fù)發(fā)情況看，重體力勞動(dòng)，長(zhǎng)期站立依然是復(fù)發(fā)高危因素。對(duì)于輕度的復(fù)發(fā)，再次局麻下勾除以及泡沫硬化劑的使用即可達(dá)到較好效果[16]。

綜上所述，微小切口點(diǎn)狀抽剝聯(lián)合驅(qū)血帶在下肢靜脈曲張中的應(yīng)用可以明顯減少術(shù)中出血，改善術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)適應(yīng)證高，任何管徑的皮下曲張靜脈摘除，并較傳統(tǒng)的大切口手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：可行性切實(shí)、操作快速、美觀效果好、愈合迅速、舒適程度高；值得臨床推廣。

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