胡雪珍 李正軍 陳虎 于小利

腰椎管狹窄是指腰椎體及附件由于外傷、病變等多種原因引起椎管、神經(jīng)根管、椎間孔狹窄，并使相應(yīng)部位椎管內(nèi)的脊髓、神經(jīng)受壓引起的一系列臨床癥狀[1]。臨床表現(xiàn)為慢性腰痛、蹣跚步態(tài)、下肢感覺運動異常及大小便障礙等，以神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點。近年來報道較少，為了提高影像科醫(yī)生診斷水平，加深認識，本文回顧性分析77例腰椎管狹窄的CT表現(xiàn)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院77例腰椎管狹窄患者，男49例，女28例；年齡22~69歲，平均53歲；病史最長3.5年，最短1個月。臨床表現(xiàn)為腰背痛、腰痛伴下肢放射性疼痛、下肢感覺障礙、間歇性跛行等。

1.2 設(shè)備及檢查方法 采用Brilliance CT（16 Slice）掃描機進行檢查?；颊呷⊙雠P位，屈膝位，掃描范圍為L3~S1椎間隙，層厚2.5 mm，層距2.5 mm，掃描線與椎體或椎間隙平行。掃描參數(shù)為120 kV，200 mA，成像矩陣512 mm×512 mm，軟組織窗和骨窗攝影。

2 結(jié)果

椎間盤突出41例（其中L3~417例，L4~537例，L5~S132例），伴有左側(cè)突21例，右側(cè)突18例。CT表現(xiàn)：椎間盤中央型后突，偏左或偏右壓迫硬膜囊或同側(cè)神經(jīng)孔致中央椎管并同側(cè)根管狹窄；23例L3~S1椎小關(guān)節(jié)增生、內(nèi)突，35例黃韌帶肥厚，兩者并存19例；CT表現(xiàn)為雙側(cè)上關(guān)節(jié)突增生、內(nèi)突，黃韌帶肥厚（椎管后方沿椎板走行的條狀或V字形軟組織密度影），使硬膜外脂肪間隙模糊消失，硬膜囊受壓變形，椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，形成“緊囊椎管”[2]。腰椎間盤突出伴有黃韌帶肥厚27例。

L3~5椎體壓縮性骨折7例，CT表現(xiàn)為椎體后緣后突，骨皮質(zhì)斷裂，碎骨片突入椎管內(nèi)，致椎管前后徑變窄，測量均<10 mm。參照WOTER外傷性椎管狹窄4度分類法（椎管正常為0度，椎管狹窄1/3為Ⅰ度，椎管狹窄2/3為Ⅱ度，椎管狹窄2/3以上為Ⅲ度），本組7例均為Ⅰ度狹窄。

L3~S1椎體后緣骨內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)15例，CT表現(xiàn)為椎體后下緣邊緣見硬化帶的局限性骨缺損，骨缺損旁可見條塊狀骨塊突入椎管內(nèi)，骨塊與椎體部分相連或分離。位于椎體后緣中央的骨塊致椎管前后徑變窄，位于椎體中央偏左或右側(cè)的骨塊致中央椎管并同側(cè)根管狹窄。本組Ⅰ度狹窄3例，Ⅱ度狹窄12例，中央根管并左側(cè)側(cè)隱窩狹窄3例，并右側(cè)側(cè)隱窩狹窄2例。

L4~5椎體滑脫14例，其中L49例，L55例，均為女性，年齡42~53歲，CT表現(xiàn)為椎體滑脫使椎管前后徑變窄、椎間孔變扁變窄，椎間盤破裂、突出，滑脫之椎間盤呈“雙邊”征[3]。本組8例為Ⅰ度狹窄，6例為Ⅱ度狹窄。3 討論

椎管狹窄包括先天性發(fā)育性椎管狹窄與后天獲得性椎管狹窄，先天性椎管狹窄又稱短椎弓綜合征，椎弓根粗，前后長度變短。椎管狹窄，橫斷切面上呈左右長的橢圓形。椎間盤僅有輕度膨出即可引起神經(jīng)壓迫，出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。后天性椎管狹窄原因主要包括脊柱的退行性變與椎間盤膨出或突出、脊柱滑脫、韌帶增厚松弛等，常多種原因同時存在，造成椎管及椎間孔繼發(fā)狹窄，腰椎最為常見[4]。唐秀錦等[5]認為，退變性椎管狹窄可因椎管退變致黃韌帶肥厚、代謝性或退變性骨關(guān)病、腫瘤、創(chuàng)傷性椎管狹窄以及手術(shù)所致腰椎不穩(wěn)等發(fā)生發(fā)展而來，并且退變性腰椎管狹窄指的是病理形態(tài)，而退變性腰椎管狹窄癥才是其臨床癥狀體征表現(xiàn)。王波等[6]認為，引起腰椎管狹窄的原因多種多樣，最常見的是退變性椎管狹窄，包括骨關(guān)節(jié)炎、椎間盤退變、黃韌帶增厚、關(guān)節(jié)增生等。

腰椎管狹窄癥是指由于多種原因造成椎管、神經(jīng)根管容積及形態(tài)的變化，并使椎管內(nèi)容納的馬尾、神經(jīng)及血管等受壓引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，是導(dǎo)致腰腿痛的常見病之一[7]。腰椎管狹窄癥患者常有隱襲性發(fā)作的腰痛史，常伴有臀部和下肢放射痛。神經(jīng)源性跛行是最常見的臨床表現(xiàn)，臨床癥狀可因改變不同姿勢減輕或加重。

腰椎退變是造成椎管狹窄的主要原因，腰骶部是人體承受各種應(yīng)力的主要部位，隨著年齡增大及腰部活動度過大或受傷等原因，腰椎體間連結(jié)部位常出現(xiàn)椎間盤退變、小關(guān)節(jié)增生肥大及失穩(wěn)、黃韌帶肥厚松弛、椎體后緣骨骨質(zhì)增生，導(dǎo)致椎管狹窄及神經(jīng)根受壓。硬膜囊后脂肪墊的前突又從椎管后部加重椎管的狹窄，這些生理病理改變足以引起腰腿痛及神經(jīng)源性跛行等臨床癥狀。

退變性腰椎管狹窄癥是指因腰椎不同部位退行性變，導(dǎo)致椎管骨性或纖維結(jié)構(gòu)異常，一個或多個平面的椎管、神經(jīng)根管、椎間孔及側(cè)隱窩狹窄。間歇性跛行是腰椎管狹窄的典型表現(xiàn)，據(jù)臨床報道，隨著我國人口老齡化的加劇，退變性腰椎管狹窄已經(jīng)成為引起腰腿痛的第2位因素，僅次于腰椎間盤突出源性腰腿痛，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。

腰椎間盤突出癥合并側(cè)隱窩狹窄，因神經(jīng)根既受到突出椎間盤的直接壓迫，又受到側(cè)隱窩狹窄的卡壓，其臨床特點是：（1）既有腰椎間盤突出癥的典型坐骨神經(jīng)性痛，又有側(cè)隱窩狹窄的間歇性跛行；（2）腰腿痛明顯，呈持續(xù)性，尤其下肢麻木，放射痛重于腰痛；（3）腰部后伸、彎腰均受限；（4）牽引、按摩等保守治療效果不佳甚至加重。CT具有較高的空間分辨能力，能清晰地顯示腰椎各橫斷面的骨性及軟組織結(jié)構(gòu)，尤其是小關(guān)節(jié)突、椎間盤和椎管內(nèi)外結(jié)構(gòu)等變化，應(yīng)用適當(dāng)?shù)拇皩挾伎色@得滿意的層面圖像。CT掃描后測量側(cè)隱窩的矢狀徑對診斷有一定意義。文獻[8-11]報道，在腰椎間盤突出癥的診治中要特別重視側(cè)隱窩狹窄的地位，應(yīng)從解剖結(jié)構(gòu)、發(fā)病機理、臨床意義上提高認識。術(shù)前明確診斷，術(shù)中不僅要摘除突出椎間盤，還必須行側(cè)隱窩擴大減壓，徹底松解硬脊膜囊及神經(jīng)周圍的粘連。

腰椎管狹窄根據(jù)病變部位分為中央型椎管狹窄和周圍型椎管狹窄。因各種原因致使椎管前后徑或橫徑變窄，中央椎管的有效空間狹小稱中央型椎管狹窄。周圍性椎管狹窄是指位于側(cè)隱窩、椎間孔的狹窄，通常稱側(cè)神經(jīng)管狹窄。腰椎管狹窄診斷依據(jù)為腰椎椎管前后徑<11.5 mm，椎弓根間徑平均值<16 mm，椎管橫斷面積平均值<1.45 cm2，側(cè)隱窩前后徑小于等于2 mm，符合任一項即可診斷為椎管狹窄[2]。黃韌帶厚度大于>4 mm可診斷為黃韌帶肥厚。

腰椎間盤突出、腰椎小關(guān)節(jié)增生及黃韌帶松弛肥厚是退變性腰椎管狹窄的常見原因。臨床表現(xiàn)以雙下肢麻木為主，CT檢查是最常見也是最常用的方法。腰椎間盤突出在CT矢狀位圖像上的主要表現(xiàn)：椎體后緣椎管內(nèi)“T”字型或者水滴狀軟組織塊影，硬膜囊過度受壓變形[12]。CT可以清楚顯示椎間盤突出的程度、方向，腰椎小關(guān)節(jié)增生內(nèi)突的程度及黃韌帶肥厚的厚度和范圍。為了真實敏感地反映由于椎間盤膨出、黃韌帶增厚等軟組織異常所致的腰椎管有效空間的減小，糾正單純考慮骨性因素的偏差，提高中央型腰椎管狹窄的診斷符合率，近年來，唐秀貞[13]和肖戎等[14]學(xué)者提出，代表椎管狹窄度的黃韌帶厚度與椎管前后斜徑的比值（≥0.41），以及腰椎管斜徑（椎間盤層面，為椎間盤后緣中點至一側(cè)黃韌帶內(nèi)緣中點的連線）正常最小值為10 mm，結(jié)合本組27例腰椎間盤突出伴有黃韌帶肥厚致腰椎管狹窄患者均符合此項診斷。

腰椎爆裂性骨折是指椎體碎裂的骨折塊向兩側(cè)偏移或向椎管內(nèi)移位，常伴隨脊髓和神經(jīng)根的損傷，產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥[15]。本組L3~5椎體壓縮性骨折7例，均為Ⅰ度狹窄，CT能夠清晰顯示壓縮椎體后突程度、碎骨片移位情況以及椎管形態(tài)變化，顯示硬膜囊及脊髓受壓情況。由于L3~5椎體并非壓縮性骨折好發(fā)部位，故極易漏診和延誤，因此臨床上有明顯外傷史的患者，普通X線診斷陰性，臨床表現(xiàn)為明顯的腰痛、雙下肢感覺減退、肌力下降，甚至大小便失禁，必須及早CT檢查明確診斷，避免脊髓、神經(jīng)根長時間受壓，留下嚴重后遺癥。

腰椎椎體后緣骨內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)又稱腰椎椎體后緣離斷癥，本癥多見于少年和青、壯年，臨床表現(xiàn)主要為年青發(fā)病，起病緩慢，癥狀以先麻木后疼痛為特點。黃民鋒等[16]認為，本癥存在基本認可的兩點，即“髓核組織進入椎體骺緣和骨片之間及椎體后緣骨與椎體分離或部分分離”，CT能夠清晰顯示腰椎后緣骨缺損、軟骨結(jié)節(jié)形態(tài)及位置。此癥好發(fā)部位在L4椎體后下緣，本組15例有12例發(fā)生于L4椎體后下緣，3例發(fā)生于L5椎體后下緣[17]。

文獻[18]報道，腰椎椎體軟骨結(jié)節(jié)包括3類軟骨結(jié)節(jié)：許莫爾結(jié)節(jié)、椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)、椎體前緣軟骨結(jié)節(jié)。腰椎椎體前緣軟骨結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)，椎體前緣見結(jié)節(jié)樣、斑片狀低密度影，邊緣見高密度硬化邊，許莫爾結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)為椎體上緣或下緣類圓形或者裂隙狀骨質(zhì)缺損區(qū)，邊緣有硬化帶，多位于椎體中后1/3交界處，腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)為椎體后緣新月狀、弧形或者不規(guī)則骨質(zhì)缺損區(qū)，多位于椎體后緣正中緣或側(cè)緣，椎體骨質(zhì)缺損區(qū)邊緣骨密度增高，骨質(zhì)缺損區(qū)后緣見弧形，條片狀骨性密度影，向后方或者側(cè)后方突入椎管，壓迫硬膜囊及神經(jīng)根，造成椎管及側(cè)隱窩狹窄。由于腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)發(fā)生在椎體的后緣，鄰近硬膜囊及神經(jīng)根組織，所以引起的臨床癥狀最復(fù)雜、最嚴重，臨床意義最大。根據(jù)軟骨結(jié)節(jié)突出的方向，簡單分為中央型和旁側(cè)型和混合型。中央型的特點是直接壓迫硬膜囊，椎管前后徑狹窄；旁側(cè)型是壓迫神經(jīng)根，造成側(cè)隱窩或者椎間孔的狹窄，混合型同時壓迫硬膜囊和神經(jīng)根。臨床主要表現(xiàn)為病程比較長，有的長達數(shù)年，癥狀大多為下肢先麻木后疼痛，中央型的引起中央椎管狹窄時表現(xiàn)為間歇性跛行；當(dāng)引起中央椎管狹窄和根管狹窄后可出現(xiàn)兩者并存的臨床表現(xiàn)。特別指出的是腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)引起的椎管狹窄是骨性狹窄，對硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫是持續(xù)性的，與單純的腰椎椎間盤突出不同，利用保守治療常常無效，只能手術(shù)治療。CT是診斷腰椎椎體軟骨結(jié)節(jié)最有效的方法，可以清晰顯示軟骨結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、位置和對硬膜囊和神經(jīng)根的影響，有助于對病情的診斷和分析，在臨床工作中要注重對腰椎椎體軟骨結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)和鑒別，以便于為臨床治療提供正確的依據(jù)。朱樹龍等[19]報道，本癥發(fā)病機理和表示病變的本質(zhì)是骨折，如能在髓核疝階段就給予預(yù)防，如避免腰椎過勞、過度負重，或有阻止骨折發(fā)生的措施等，這對腰椎健康十分重要。

腰椎滑脫分為真性滑脫與假性滑脫。真性滑脫是指在腰椎峽部不連的基礎(chǔ)上，發(fā)生患椎前后移位；假性滑脫是因關(guān)節(jié)病變使椎間小關(guān)節(jié)間關(guān)系失穩(wěn)所引起。根據(jù)椎體移位程度椎體滑脫可分為Ⅳ度，即上位椎體前移達下位椎體前后徑的1/4以內(nèi)為Ⅰ度，前移1/4~2/4為Ⅱ度，前移2/4~3/4為Ⅲ度，前移3/4以上為Ⅳ度，本組14例患者真性滑脫6例，滑脫程度Ⅰ度1例，Ⅱ度5例；假性滑脫8例，Ⅰ度7例，Ⅱ度1例；臨床表現(xiàn)真性滑脫主要為慢性腰痛及坐骨神經(jīng)痛，且與體位有關(guān)，即站立位與行走時癥狀加重，可伴有感覺和運動異常。假性滑脫患者表現(xiàn)為慢性腰痛及坐骨神經(jīng)痛，并與體位關(guān)系不大。CT掃描可以判斷引起滑脫的原因及滑脫的程度[20]。本組14例患者均為女性，年齡42~53歲，均為更年期女性，因此，腰椎滑脫與女性內(nèi)分泌失調(diào)有無關(guān)聯(lián)尚待臨床進一步研究。

腰椎管狹窄的診斷中，CT檢查是最常見也是最常用的方法。CT檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)引起椎管狹窄的各種原因，還可以完整顯示骨性椎管形態(tài)、椎小關(guān)節(jié)形態(tài)、黃韌帶厚度等，能夠?qū)ψ倒苤T徑線進行測量，對狹窄類型、形態(tài)、程度及其與周圍組織關(guān)系進行分析，準確判斷椎管狹窄的類型及程度，為臨床提供重要的診斷依據(jù)。

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