胡愛群+石珩+張勘

摘 要 醫(yī)改至今，雖然取得了一些成績，但距各方面的要求相差較遠(yuǎn)。醫(yī)改內(nèi)容很多，涉及方方面面，本文僅從醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的領(lǐng)域論述我國醫(yī)改的成效。在醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)方面，從醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三方面來闡述改革的成效和存在的問題?？偨Y(jié)國內(nèi)、外的有關(guān)經(jīng)驗(yàn)，分析存在的問題，并提出一些建議，為下一步全面推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞 醫(yī)改 醫(yī)生培養(yǎng)體系 醫(yī)學(xué)教育 住院醫(yī)師制度 ?？漆t(yī)師制度

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）18-0014-07

Reflection on the medical talents training — one of the service systems of Chinas health reform

HU Aiqun1， SHI Heng2， ZHANG Kan2*

（1. Shanghai Cancer Research Institute， Renji Hospital of Medical School， Jiao Tong University， Shanghai 200032， China； 2. Science and Technology and Education Department of Health and Family Planning Commission， Shanghai 200125， China）

ABSTRACT So far， some achievements in the health reform have been made， but there are considerable distances from the various demands. The health reform involves many contents and covers all aspects. This article discusses the some achievements focusing on the medical talents training of the health reform in our country. In the part of training of the medical talents， it illustrates the successes and problems of the basic medical education， after-graduation education， and continuing medical education. It summarizes the relevant experience at home and abroad， analyzes the existing problems， and puts forward some suggestions for a reference to promote the next medical and health system reform overall.

KEY WORDS health reform； medical talents training system； medical education； resident physician system； specialist physician system

新中國成立60多年來，我國的醫(yī)學(xué)教育事業(yè)有了很大的發(fā)展，通過實(shí)踐逐步探索出醫(yī)學(xué)教育的規(guī)律和特點(diǎn)，形成了醫(yī)學(xué)教育的管理體制和運(yùn)行機(jī)制，初步建立了包括學(xué)?；A(chǔ)教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育的連續(xù)統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)教育體系。

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀

美國的醫(yī)學(xué)院在錄取新生時(shí)，要求學(xué)生已經(jīng)具備學(xué)士學(xué)位，也就是說，讀完本科以后才可以申請(qǐng)學(xué)醫(yī)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)的學(xué)制為五年，每年有三個(gè)學(xué)期，每個(gè)學(xué)期有將近十五周時(shí)間，課程較多，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的設(shè)置時(shí)間對(duì)教師和學(xué)生來說都比較緊張[1-2]。

我國的醫(yī)學(xué)院招錄的是剛進(jìn)大學(xué)校門的專科或本科新生（醫(yī)學(xué)生）。醫(yī)學(xué)生在上大學(xué)期間，一般要學(xué)習(xí)四、五十門專業(yè)課程。醫(yī)學(xué)?？埔话銓?shí)行三年學(xué)制，第一學(xué)年以基礎(chǔ)課為主，第二學(xué)年教授臨床課程，第三學(xué)年即進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段。醫(yī)學(xué)專科由于時(shí)間短，專業(yè)課多，教學(xué)內(nèi)容相對(duì)本科簡單。目前，隨著醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)?？圃谝恍└咝Ｒ阎鸩饺∠?。

醫(yī)學(xué)本科實(shí)行五年學(xué)制，第一學(xué)年、第二學(xué)年以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程為主，第三、四學(xué)年開始注重臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，每門課程在學(xué)期結(jié)束時(shí)通過理論考試的方式檢驗(yàn)學(xué)生對(duì)學(xué)科的掌握程度，考試方式比較單一。第五學(xué)年，學(xué)生離校進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，開始與患者打交道，考核的方式以考試和臨床操作相結(jié)合。醫(yī)學(xué)生在大學(xué)期間一般要學(xué)習(xí)四、五十門專業(yè)課程，內(nèi)容浩繁而分門別類，畢業(yè)后從事具體工作時(shí)，其中很多內(nèi)容并不隨時(shí)要用，往往會(huì)隨之遺忘。

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育面臨的挑戰(zhàn)和問題

盡管我國基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育取得了較大的進(jìn)步，但與社會(huì)的進(jìn)步、科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、衛(wèi)生事業(yè)改革的需要仍不相適應(yīng)，存在許多問題。例如，醫(yī)學(xué)教育的結(jié)構(gòu)不合理、素質(zhì)教育薄弱、教學(xué)模式單一、教學(xué)內(nèi)容陳舊、教學(xué)方法比較死板等。

為培養(yǎng)出適應(yīng)我國社會(huì)的高質(zhì)量的醫(yī)生，需要在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育方面做較多改革。

將基礎(chǔ)課和臨床課甚至科研有機(jī)結(jié)合起來

就上述的醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)而言，我們可以通過適當(dāng)?shù)木?，挑選醫(yī)學(xué)課程，使課程更具有針對(duì)性和目的性，例如系統(tǒng)整合授課，在1993年愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議上首次被推薦。此模式以人體器官系統(tǒng)為中心，向?qū)W生傳授某一器官相關(guān)的解剖、病理生理、臨床疾病診斷、治療等知識(shí)，旨在綜合重組醫(yī)學(xué)課程，淡化醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程與臨床課程存在的界限，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)性和完整性[3]。endprint

關(guān)于醫(yī)學(xué)教育的應(yīng)試性，學(xué)?？梢圆扇《喾矫娴慕虒W(xué)方法

比如讓學(xué)生到實(shí)驗(yàn)室、臨床上去，真實(shí)、立體地去接觸知識(shí)。開展臨床技能培養(yǎng)，競賽，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。改革考評(píng)方式，添加實(shí)踐能力的考評(píng)[4]。

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的教育、教學(xué)還存在著與實(shí)際不相適應(yīng)的方面

例如，大綱要求的水平與醫(yī)學(xué)生實(shí)際工作需要和教學(xué)內(nèi)容不相適應(yīng)、教育系統(tǒng)內(nèi)部對(duì)學(xué)生的基礎(chǔ)文化素質(zhì)的重視相對(duì)不夠。

培養(yǎng)服務(wù)意識(shí)和良好醫(yī)德，讓學(xué)生在基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)階段就能夠接觸患者

如從第三學(xué)年開始，學(xué)生即被分批分期地派到鄰近醫(yī)院見習(xí)，對(duì)醫(yī)生如何接觸、診斷和治療患者進(jìn)行了解；在見習(xí)期間，學(xué)生要練習(xí)采集病史、查體、為患者提供健康咨詢等工作；學(xué)校和所在地的社區(qū)有關(guān)機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系，讓學(xué)生幫助該社區(qū)內(nèi)的殘疾人和慢性病患者料理日常生活[5]。

畢業(yè)后教育

畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育是指醫(yī)學(xué)生在完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育后，在經(jīng)過認(rèn)證的培訓(xùn)基地內(nèi)、在醫(yī)學(xué)專家的指導(dǎo)下進(jìn)行的規(guī)范化培訓(xùn)，進(jìn)而獲得獨(dú)立醫(yī)療實(shí)踐能力的教育?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展和臨床醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)律表明，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育在醫(yī)學(xué)人才成長過程中有著重要作用。全科醫(yī)師培訓(xùn)（即住院醫(yī)師培訓(xùn)）和?？漆t(yī)師培訓(xùn)是畢業(yè)后教育的重要組成部分，是臨床醫(yī)師提高臨床水平的必經(jīng)基礎(chǔ)訓(xùn)練，是培養(yǎng)臨床醫(yī)療技術(shù)骨干的主要途徑。

全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[6-8]

衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（衛(wèi)計(jì)委）于2013年1月公布了與教育部共同組織制定的《全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，明確了“五年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+三年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)”模式下全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的方式。2014年2月13日，建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作會(huì)議在上海召開，這標(biāo)志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)正式啟動(dòng)。李斌指出，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)師成長的必由之路，建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是加強(qiáng)臨床醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的一項(xiàng)重大基礎(chǔ)工程，是深化醫(yī)改和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的治本之策。

全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的含義

全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是指高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上學(xué)生，即臨床醫(yī)學(xué)類、口腔醫(yī)學(xué)類、中醫(yī)學(xué)類和中西醫(yī)結(jié)合類學(xué)生，在五年醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份接受的系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)按內(nèi)科、外科、全科、兒科、精神科等不同專業(yè)進(jìn)行，全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主要模式是“5+3”，即五年醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科教育后，進(jìn)行三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)形式以在臨床有關(guān)科室輪轉(zhuǎn)為主，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床實(shí)踐技能、專業(yè)理論知識(shí)、政策法規(guī)、人際溝通交流等。完成培訓(xùn)并通過過程考核和結(jié)業(yè)考核者，可獲得全國統(tǒng)一的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》。

建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的必要性

住院醫(yī)師培訓(xùn)萌芽于十九世紀(jì)末，推行于二十世紀(jì)五、六十年代。目前，發(fā)達(dá)國家及我國臺(tái)灣、香港、澳門地區(qū)已建立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度》對(duì)招收對(duì)象、培訓(xùn)模式、培訓(xùn)基地、培訓(xùn)內(nèi)容和考核認(rèn)證等醫(yī)學(xué)教育措施進(jìn)行了統(tǒng)一設(shè)計(jì)，有利于實(shí)現(xiàn)我國醫(yī)師培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化，特別是有利于將全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)落到實(shí)處。從人才培養(yǎng)方面為實(shí)行分級(jí)診療奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，從而能夠較好的為全國十三億人民提供安全、有效、高水準(zhǔn)的醫(yī)療預(yù)防保健康復(fù)服務(wù)。

建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措，是建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)制度的有益探索和重要組成部分，也是我國醫(yī)學(xué)教育趕超國際先進(jìn)水平、逐步實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化的必然選擇。

建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作的進(jìn)度安排

2014年，結(jié)合《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》的貫徹落實(shí)，各?。▍^(qū)、市）抓緊建立完善本地培訓(xùn)體系和工作保障機(jī)制，結(jié)合本地實(shí)際制訂出臺(tái)相應(yīng)的實(shí)施辦法，考核管理規(guī)定等各項(xiàng)具體的政策措施，建立健全財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制。國家層面將開展有中央和地方財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的培訓(xùn)工作，對(duì)參加培訓(xùn)的學(xué)員、基地等給予適當(dāng)補(bǔ)助。

2015年起，各?。▍^(qū)、市）在本轄區(qū)范圍內(nèi)全面實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，提高培訓(xùn)能力和水平，擴(kuò)大培訓(xùn)覆蓋面，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)率先實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)對(duì)象基本全覆蓋。

到2020年，在全國范圍內(nèi)基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，形成較為完善的政策體系和培訓(xùn)體系，所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，使全國各地新一代醫(yī)師的臨床診療水平和綜合能力得到切實(shí)提高與保障，造福億萬人民群眾。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招錄對(duì)象

凡是準(zhǔn)備從事臨床醫(yī)療工作的高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生，或已從事臨床醫(yī)療工作并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書需要提高臨床診療水平和相關(guān)業(yè)務(wù)能力等的人員，均是培訓(xùn)對(duì)象。

培訓(xùn)對(duì)象的身份有三類：單位委派人員、面向社會(huì)招收人員和研究生。單位委派人員是指已與用人單位確立了人事（勞動(dòng)）、工資關(guān)系，再參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人員。面向社會(huì)招收人員是指未與單位確立人事（勞動(dòng)）、工資關(guān)系，而只是與培訓(xùn)基地簽訂培訓(xùn)協(xié)議的人員。研究生是指通過國家全日制醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)研究生考試而招錄的，是院校的學(xué)生。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基地

培訓(xùn)基地原則上設(shè)在三級(jí)甲等醫(yī)院，也可結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源實(shí)際，將符合條件的其他三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)甲等醫(yī)院作為補(bǔ)充。區(qū)域內(nèi)培訓(xùn)基地可協(xié)同協(xié)作，共同承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)。省級(jí)及以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)培訓(xùn)需求和培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，合理規(guī)劃布局。全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地除臨床基地外，還包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)期間的待遇

參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師是培訓(xùn)基地住院醫(yī)師隊(duì)伍的一部分，應(yīng)遵守培訓(xùn)基地的有關(guān)管理規(guī)定，并依照規(guī)定享受相關(guān)待遇。endprint

單位委派的培訓(xùn)對(duì)象，培訓(xùn)期間原人事（勞動(dòng)）、工資關(guān)系不變，委派單位發(fā)放的工資如低于培訓(xùn)基地同等條件住院醫(yī)師的工資水平，不足部分由培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)發(fā)放，財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)助。

面向社會(huì)招收的培訓(xùn)對(duì)象與培訓(xùn)基地簽訂培訓(xùn)協(xié)議，其培訓(xùn)期間的生活補(bǔ)助由培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)發(fā)放，標(biāo)準(zhǔn)參照培訓(xùn)基地同等條件住院醫(yī)師工資水平確定，財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)助。

具有研究生身份的培訓(xùn)對(duì)象執(zhí)行國家研究生教育有關(guān)規(guī)定，培訓(xùn)基地可根據(jù)培訓(xùn)考核情況向其發(fā)放適當(dāng)生活補(bǔ)貼。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格者享受優(yōu)惠政策

在全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的?。▍^(qū)、市），只有取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書，才具備臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中級(jí)技術(shù)崗位聘用的條件。到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，可提前一年參加全國衛(wèi)生專業(yè)中級(jí)資格考試，同等條件下優(yōu)先聘用。培訓(xùn)對(duì)象到基層實(shí)踐鍛煉的時(shí)間，可計(jì)入本人晉升中、高級(jí)職稱前到基層衛(wèi)生單位累計(jì)的服務(wù)年限。申請(qǐng)個(gè)體行醫(yī)，在符合規(guī)定的前提下予以優(yōu)先考慮，并逐步將參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格作為必備條件。

在學(xué)位銜接方面，探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位（臨床、口腔、中醫(yī)）有機(jī)銜接的辦法，逐步統(tǒng)一兩者培訓(xùn)的內(nèi)容和方式。取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書并符合國家學(xué)位要求的，可授予醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位。

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的特點(diǎn)

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的重要組成部分，培訓(xùn)注意遵循中醫(yī)藥理論體系特點(diǎn)和中醫(yī)藥人才成長規(guī)律。

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有別于其他專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。一是培訓(xùn)采取“2+1”的模式，即先接受二年的中醫(yī)內(nèi)科、外科、婦科、兒科、針灸、推拿、骨傷等中醫(yī)所有科室及輔助科室的通科大輪轉(zhuǎn)；第三年（9個(gè)月）再根據(jù)學(xué)員即將從事的臨床專科情況進(jìn)入相關(guān)科室輪訓(xùn)。二是引入中醫(yī)師承教育模式，由學(xué)員根據(jù)所學(xué)專業(yè)及今后發(fā)展方向選擇所在培訓(xùn)基地符合條件的臨床帶教老師作為自己的師承指導(dǎo)老師進(jìn)行跟師學(xué)習(xí)，跟師時(shí)間是每周半天。

?？漆t(yī)師培訓(xùn)

專科醫(yī)師培訓(xùn)的概況

?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度是國際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度，歐美等國已有100多年的推行歷史，目前世界上大多數(shù)國家和地區(qū)實(shí)行?？漆t(yī)師培養(yǎng)和資格認(rèn)證制度。

為深入貫徹落實(shí)《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2020年）》和《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，加快推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、醫(yī)學(xué)教育體制改革和專業(yè)學(xué)位研究生教育改革，國內(nèi)部分省市已開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)工作。

國外及我國香港、臺(tái)灣地區(qū)?？漆t(yī)師培訓(xùn)模式[9-10]

1）美國采用的是專業(yè)培訓(xùn)+亞?？婆嘤?xùn)模式[11]

專業(yè)培訓(xùn)：取得醫(yī)師執(zhí)照后，可申請(qǐng)加入選定?？频淖≡横t(yī)師培訓(xùn)，由各專業(yè)的?？莆瘑T會(huì)制訂全國統(tǒng)一的各?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)、大綱和考試等。美國醫(yī)學(xué)?？莆瘑T會(huì)下設(shè)24個(gè)專科委員會(huì)，可頒發(fā)36種基本的?？漆t(yī)師資格證書和88類亞?？频膶？漆t(yī)師證書。各專業(yè)培養(yǎng)年限依據(jù)?？频牟煌胁町?，大致三至七年，如普通內(nèi)科需要三年，普通外科需要五年。完成培訓(xùn)后，必須通過專科委員會(huì)規(guī)定的考試，通過者，獲得該?？漆t(yī)師資格證書和“Diplomate”稱號(hào)。

亞專科培訓(xùn)：成為亞?？漆t(yī)師還要經(jīng)過一個(gè)相似的過程。首先申請(qǐng)參加經(jīng)過認(rèn)可的亞?？婆嘤?xùn)項(xiàng)目，通常時(shí)間為二至三年，結(jié)束后通過該亞專科的考試，可獲得亞專科醫(yī)師資格證書。

2）英國專科培訓(xùn)模式

英國?？漆t(yī)師培養(yǎng)過程：高中畢業(yè)→五至六年（二至三年基礎(chǔ)，三年臨床）的醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)，取得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位→畢業(yè)后培訓(xùn)（一年的注冊(cè)前住院醫(yī)師，六至九年專業(yè)培訓(xùn)）→獲得?？漆t(yī)師培訓(xùn)完成證明→注冊(cè)成為專科醫(yī)師。

3）法國?？漆t(yī)師培養(yǎng)過程

在法國，只有成為合格的全科醫(yī)師后才有資格申請(qǐng)?？漆t(yī)師培訓(xùn)。首先，必須通過由大學(xué)組織的不同專業(yè)考試；通過者經(jīng)過四至五年的專業(yè)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，通過考核和論文答辯，被授予?？漆t(yī)學(xué)博士，頒發(fā)?？漆t(yī)師證書，可從事醫(yī)療和教學(xué)工作。

4）德國?？漆t(yī)師培訓(xùn)

德國?？漆t(yī)師培訓(xùn)包括初級(jí)培訓(xùn)和高級(jí)培訓(xùn)兩部分，培訓(xùn)時(shí)間依據(jù)各?？频牟煌瑸樗闹亮昊蛄涟四瓴坏龋呒?jí)培訓(xùn)至少為二年，圓滿完成培訓(xùn)并通過考試者被授予?？漆t(yī)師資格證書，并取得?？漆t(yī)師稱號(hào)（相當(dāng)于中國的主治醫(yī)師）。

5）新加坡專科醫(yī)師培養(yǎng)過程

在獲得醫(yī)學(xué)內(nèi)科或外科學(xué)位后，方可參加六至八年的?？漆t(yī)師培訓(xùn)（初級(jí)一般不少于三年，高級(jí)一般二至四年），申請(qǐng)?？漆t(yī)師認(rèn)定和注冊(cè)，成為?？漆t(yī)師。

6）臺(tái)灣地區(qū)?？漆t(yī)師培訓(xùn)

臺(tái)灣地區(qū)1987年頒布《醫(yī)師法》，規(guī)定醫(yī)師執(zhí)業(yè)須經(jīng)過二次考試。第一次是在醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段完成后參加臺(tái)灣地區(qū)統(tǒng)一組織的醫(yī)師考試，合格取得醫(yī)師證書方可執(zhí)業(yè)。第二次是完成規(guī)定的?？漆t(yī)師訓(xùn)練計(jì)劃（一般三至四年），通過專科醫(yī)師學(xué)會(huì)的考試，并經(jīng)當(dāng)?shù)刂鞴軝C(jī)關(guān)甄審合格者，獲取專科醫(yī)師證書。

臺(tái)灣地區(qū)?？漆t(yī)師考試考核制度，分為培訓(xùn)過程評(píng)估、理論筆試和口試。訓(xùn)練醫(yī)院于每項(xiàng)訓(xùn)練課程（輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)科室）期間或結(jié)束時(shí)，依據(jù)衛(wèi)生署公布的考核方式和要求予以評(píng)核認(rèn)定受訓(xùn)學(xué)員的培訓(xùn)成效。各訓(xùn)練課程結(jié)束時(shí)的必要評(píng)估項(xiàng)目有：小型臨床演練評(píng)量、案例導(dǎo)向之討論、操作型技術(shù)評(píng)量表及由醫(yī)院各專業(yè)的主治醫(yī)師、總醫(yī)師、護(hù)理人員、患者等對(duì)象對(duì)受訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行的360評(píng)量，考評(píng)結(jié)果上報(bào)衛(wèi)生署。除了培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的日常考核之外，完成規(guī)定的培訓(xùn)計(jì)劃后，獲得?？漆t(yī)師證書還必須通過專業(yè)學(xué)會(huì)舉行的考試。

7）香港地區(qū)?？漆t(yī)師培訓(xùn)

?？漆t(yī)師培訓(xùn)分為基礎(chǔ)階段（通科，一般二至四年）和高級(jí)階段（亞專科，一般二至四年）。招收對(duì)象為至少經(jīng)過一年臨床工作后的注冊(cè)醫(yī)師。

上海市?？漆t(yī)師培訓(xùn)endprint

上海于2014年正式啟動(dòng)“臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位教育與?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)合改革試驗(yàn)項(xiàng)目”，深入探索“5+3+X”的臨床醫(yī)學(xué)教育體系。?？漆t(yī)師培訓(xùn)是繼住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的下一個(gè)培訓(xùn)階段，是醫(yī)學(xué)教育中“5+3+X”的“X”階段。“X”階段為三至四年。

1）?？漆t(yī)師培訓(xùn)意義

建立完整的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度，與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)行無縫銜接，全面提高本市?？漆t(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量和專業(yè)素質(zhì)；為本市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實(shí)專業(yè)知識(shí)和臨床技能、能獨(dú)立承擔(dān)本?？瞥Ｒ娂膊『湍承┮呻y病癥診治以及危重患者搶救工作、具備一定教學(xué)和科研能力、能對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的臨床醫(yī)師。

2）專科醫(yī)師培訓(xùn)對(duì)象

為已經(jīng)完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書，并且已在本市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)的醫(yī)師。目前在讀科研型博士不能列入專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的招錄范圍。在?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間報(bào)考科研型博士的，必須中止培訓(xùn)。

培養(yǎng)對(duì)象來源主要為培訓(xùn)醫(yī)院本單位人員和本市其他醫(yī)院委托培訓(xùn)人員。各培訓(xùn)醫(yī)院在每年9月底前將下一年度擬招錄培訓(xùn)對(duì)象報(bào)各高校教委申定后統(tǒng)一上報(bào)巿教委。市教委根據(jù)本市?？漆t(yī)師需求和各培訓(xùn)醫(yī)院的帶教能力，合理確定下一年度各培訓(xùn)醫(yī)院?？漆t(yī)師招錄計(jì)劃。

3）?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地

在經(jīng)認(rèn)定的專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。市教委辦公室組織各相關(guān)學(xué)科專家對(duì)培訓(xùn)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估認(rèn)定，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，定期抽查督導(dǎo)，每三至五年進(jìn)行一次重新認(rèn)定。

培訓(xùn)醫(yī)院從嚴(yán)遴選，培訓(xùn)學(xué)科必須為博士點(diǎn)，國家重點(diǎn)學(xué)科、國家臨床重點(diǎn)?？?、上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科和領(lǐng)先學(xué)科、臨床醫(yī)學(xué)中心、臨床專業(yè)質(zhì)量控制中心的學(xué)科優(yōu)先入選。

培訓(xùn)?？茷椋簝?nèi)科（心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、血液內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、感染科、風(fēng)濕免疫科、神經(jīng)內(nèi)科）、外科（普通外科、骨科、心血管外科、胸外科、泌尿外科、整形外科、燒傷科、神經(jīng)外科、兒外科）、腫瘤科（腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、腫瘤放療科），醫(yī)學(xué)影像科（放射科、超聲醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科）、老年醫(yī)學(xué)科、婦產(chǎn)科、兒科、精神科、急診科、皮膚科、眼科、五官科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、臨床病理科、口腔科、中醫(yī)各?？啤?/p>

每個(gè)培訓(xùn)?？瞥闪⑾鄳?yīng)的專家組，負(fù)責(zé)本學(xué)科?？漆t(yī)師培訓(xùn)的具體業(yè)務(wù)指導(dǎo)、日常管理及相關(guān)工作。

4）?？漆t(yī)師培訓(xùn)考核

由出科考核、年度考核和結(jié)業(yè)綜合考核三種方式組成。出科考核、年度考核由各高校教委及培訓(xùn)醫(yī)院自行組織。結(jié)業(yè)綜合考核由市教委辦公室委托各學(xué)科專家組統(tǒng)一組織?？己酥攸c(diǎn)為臨床實(shí)踐能力，把完成規(guī)定的臨床培訓(xùn)量（包括培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)病種及病例數(shù)、臨床診療操作例數(shù)）作為報(bào)名參加考核的前提條件?？己私Y(jié)果作為取得專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書的依據(jù)。

5）?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格者享受優(yōu)惠政策

取得《專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》、成績優(yōu)秀并符合申請(qǐng)學(xué)位條件者，可以向有關(guān)學(xué)位授予單位申請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)博士的專業(yè)學(xué)位。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將《?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》作為晉升臨床醫(yī)學(xué)類高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的優(yōu)先條件。

將?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)開展情況作為上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科、臨床醫(yī)學(xué)中心評(píng)審的重要依據(jù)之一。

6）專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間的待遇

培訓(xùn)對(duì)象依法參加并享有養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷、公積金等社會(huì)保障和相關(guān)福利待遇，其基本工資、績效工資、國家規(guī)定的津、補(bǔ)貼以及社會(huì)保障費(fèi)用等均由勞動(dòng)人事關(guān)系所在單位承擔(dān)。

培訓(xùn)對(duì)象為培訓(xùn)醫(yī)院本單位人員的，培訓(xùn)對(duì)象與培訓(xùn)醫(yī)院簽訂培訓(xùn)合同；培訓(xùn)對(duì)象為本市其他醫(yī)院委托培訓(xùn)人員的，培訓(xùn)醫(yī)院與培訓(xùn)對(duì)象、委派單位簽訂培訓(xùn)合同，培訓(xùn)對(duì)象勞動(dòng)人事關(guān)系仍保留在委派單位，培訓(xùn)結(jié)束后，合同自然終止，培訓(xùn)對(duì)象回委派單位工作。

7）專科醫(yī)師規(guī)范化經(jīng)費(fèi)

按照多元化投入的原則，由委派單位、培訓(xùn)醫(yī)院和政府共同承擔(dān)。政府投入主要用于教學(xué)管理、考核和綜合輔助教學(xué)平臺(tái)的建設(shè)，培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)按照本市其他事業(yè)單位績效工資改革要求，完善院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員收入分配制度，在績效工資框架內(nèi)，對(duì)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的帶教師資予以合理補(bǔ)貼，考核發(fā)放。

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的定義

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（continuing medical education， CME）是指完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，即完成住院醫(yī)師專業(yè)化培訓(xùn)或研究生教育后，在本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)繼續(xù)不斷地掌握相關(guān)的新理論、新知識(shí)、新方法和新技術(shù)的終身教育中的一個(gè)階段。

國外繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育概況

美國提倡CME作為終身醫(yī)學(xué)教育，把CME同持續(xù)終身職業(yè)生涯統(tǒng)一起來，從開始的自愿參加過渡到法制化的強(qiáng)制性參加。2000年起，美國實(shí)行專科醫(yī)師資格再認(rèn)證制度，資格證書的有效期為七至十年，要想繼續(xù)獲得?？漆t(yī)師資格，必須定期參加本專業(yè)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。取得CME學(xué)分是參加再次資格認(rèn)定考試的必要條件之一。在美國，全科醫(yī)師每三年必須獲得CME150學(xué)分，每六年必須參加美國家庭醫(yī)學(xué)委員會(huì)組織的全科醫(yī)師資格再認(rèn)證，合格者方能再注冊(cè)執(zhí)業(yè)。美國幾乎所有的州都實(shí)行行醫(yī)執(zhí)照的更新制度。

英國的CME是非強(qiáng)制性的，政府每年對(duì)參加CME者給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，CME方式包括大學(xué)或?qū)W院組織強(qiáng)化課程、醫(yī)學(xué)新進(jìn)展講座、學(xué)術(shù)會(huì)議、遠(yuǎn)程教學(xué)等，皇家醫(yī)學(xué)會(huì)和?？漆t(yī)師協(xié)會(huì)為參加者授予CME學(xué)分。英國的CME有逐步規(guī)范化并與?？漆t(yī)師資格再認(rèn)定相結(jié)合的趨勢(shì)。

在加拿大，為使每一位住院醫(yī)師保持其業(yè)務(wù)發(fā)展?jié)摿?，皇家醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定住院醫(yī)師每年應(yīng)取得一定的CME學(xué)分，CME的教育內(nèi)容和形式包括參加學(xué)術(shù)會(huì)議和學(xué)術(shù)講座、外出進(jìn)修、其他學(xué)科輪轉(zhuǎn)等。

法國是世界上第一個(gè)通過立法形式將CME法制化的國家，教育方式包括訂閱醫(yī)學(xué)雜志、電視教育、討論會(huì)、學(xué)術(shù)會(huì)議以及流行病學(xué)調(diào)查、醫(yī)療研究、病例討論、聽課等。endprint

新加坡醫(yī)學(xué)委員會(huì)于2003年1月1日起實(shí)行強(qiáng)制性的CME，教育內(nèi)容包括提高有效醫(yī)療保健所需的知識(shí)、技能和態(tài)度。

我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育狀況

CME是醫(yī)學(xué)教育體系的重要組成部分，是廣大在職衛(wèi)生技術(shù)人員主動(dòng)適應(yīng)衛(wèi)生服務(wù)需求、全面提升職業(yè)素質(zhì)、實(shí)現(xiàn)終身教育和職業(yè)發(fā)展的一項(xiàng)基本醫(yī)學(xué)教育制度[12]。

我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展歷史

二十世紀(jì)八十年代初，CME概念引入我國，隨后開展了對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員CME進(jìn)行規(guī)范化和制度化的探索。衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委）于1988年開始組織起草我國CME的第一部法規(guī)，經(jīng)調(diào)查研究、反復(fù)論證、修改后，于1991年7月1日頒布了《CME暫行規(guī)定》。

“十一五”期間，積極落實(shí)《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定（試行）》、《關(guān)于加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的若干意見》和《衛(wèi)生部繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育“十一五”規(guī)劃》。

“十二五”期間進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)CME的領(lǐng)導(dǎo)，健全了組織管理機(jī)構(gòu)、完善了政策制度。2014年全國CME委員會(huì)辦公室分兩批公布國家級(jí)CME項(xiàng)目達(dá)6 528項(xiàng)。CME采取專題講座、學(xué)術(shù)會(huì)議、疑難病例討論、臨床病理討論、技術(shù)操作、發(fā)表論文、出版著作或譯著等多種形式。CME實(shí)行學(xué)分制，學(xué)分分為Ⅰ類學(xué)分和Ⅱ類學(xué)分兩類，兩類學(xué)分不可相互替代。教育對(duì)象每年參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)所獲得的學(xué)分不低于25學(xué)分，其中Ⅰ類學(xué)分5～10學(xué)分，Ⅱ類學(xué)分不低于15～20學(xué)分。部分省份將CME與醫(yī)師職稱晉升相掛鉤。

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的不足

“十一五”期間，各級(jí)衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)了對(duì)CME的領(lǐng)導(dǎo)，廣泛開展了內(nèi)容豐富、形式多樣的CME活動(dòng)，完善了政策制度、推進(jìn)了教育教學(xué)體系建設(shè)和行業(yè)管理。

但是，從總體上看，CME發(fā)展還存在以下不足：區(qū)域、城鄉(xiāng)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、學(xué)科和不同層次人員之間發(fā)展不平衡，中西部地區(qū)、農(nóng)村、基層、全科醫(yī)學(xué)的教育培訓(xùn)相對(duì)薄弱，初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)尚未納入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；教育模式尚不完善，培訓(xùn)內(nèi)容的針對(duì)性、方式的適宜性、實(shí)施的協(xié)調(diào)性和結(jié)果的有效性需要進(jìn)一步改進(jìn)；繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系尚不健全，持續(xù)穩(wěn)定的籌資機(jī)制尚未建立，培訓(xùn)基地和信息化建設(shè)滯后，監(jiān)督管理相對(duì)薄弱，防止商業(yè)利益影響培訓(xùn)內(nèi)容科學(xué)性的任務(wù)依然艱巨。

“十二五”期間繼續(xù)教育目標(biāo)

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：各?。▍^(qū)、市）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)CME覆蓋率總體達(dá)到100%。

對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員：各省（區(qū)、市）衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育覆蓋率總體達(dá)到100%；中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)衛(wèi)生技術(shù)人員獲取學(xué)分的達(dá)標(biāo)率達(dá)到95%（西部、邊遠(yuǎn)地區(qū)達(dá)到80%）；初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員獲取學(xué)分的達(dá)標(biāo)率達(dá)到80%（西部、邊遠(yuǎn)地區(qū)達(dá)到70%）；全體衛(wèi)生技術(shù)人員履行崗位職責(zé)的素質(zhì)能力明顯提高，服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量相應(yīng)改善。

對(duì)CME體系：各?。▍^(qū)、市）CME政策制度、組織管理、培訓(xùn)基地、師資隊(duì)伍、信息化建設(shè)和日常監(jiān)管等得到切實(shí)加強(qiáng)；80%以上的?。▍^(qū)、市）全面實(shí)行CME信息化管理，并采用遠(yuǎn)程教育手段開展適宜的CME活動(dòng)。根據(jù)“十二五”時(shí)期衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的重大需求，有計(jì)劃地啟動(dòng)和加強(qiáng)一批繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育重點(diǎn)培訓(xùn)項(xiàng)目，加強(qiáng)對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目質(zhì)量與實(shí)施效果的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。

我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理

分專業(yè)制定各類CME培訓(xùn)指南，細(xì)化對(duì)培訓(xùn)對(duì)象崗位素質(zhì)能力、培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)考核的要求，科學(xué)引導(dǎo)培訓(xùn)活動(dòng)設(shè)計(jì)和培訓(xùn)項(xiàng)目開發(fā)，以質(zhì)量為核心推進(jìn)培訓(xùn)項(xiàng)目的實(shí)施工作。

高度重視農(nóng)村、基層、中西部地區(qū)、邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的CME，促進(jìn)CME均衡發(fā)展。加大城市支援農(nóng)村、大中型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支援基層、東部支援中西部、發(fā)達(dá)地區(qū)支援欠發(fā)達(dá)地區(qū)CME的力度。

充分發(fā)揮政府相關(guān)部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織、醫(yī)學(xué)院校、有關(guān)社會(huì)力量等方面的積極性，健全多部門參與的CME管理決策協(xié)調(diào)機(jī)制和業(yè)務(wù)建設(shè)專家咨詢機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)會(huì)等行業(yè)組織在CME業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)和培訓(xùn)實(shí)施等方面的優(yōu)勢(shì)與作用，完善政府領(lǐng)導(dǎo)、部門管理、行業(yè)組織具體協(xié)同推進(jìn)的工作格局。

適時(shí)調(diào)整完善CME發(fā)展目標(biāo)考核評(píng)價(jià)、學(xué)分授予等具體政策措施，強(qiáng)化培訓(xùn)統(tǒng)籌。加強(qiáng)規(guī)范管理，建立健全培訓(xùn)、質(zhì)量控制和監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)格對(duì)培訓(xùn)針對(duì)性、真實(shí)性、科學(xué)性、規(guī)范性、有效性的監(jiān)督管理。

推進(jìn)信息化管理，逐步構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)、開放便捷的區(qū)域性、全國性CME管理與服務(wù)信息化公共平臺(tái)。

根據(jù)發(fā)展中國特色CME的客觀需要，深入開展CME重大理論和實(shí)踐問題多學(xué)科交叉研究，積極推進(jìn)國際交流與合作，借鑒有益經(jīng)驗(yàn)，提高我國CME發(fā)展水平。

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（收稿日期：2014-06-16）endprint