張 倩 馬紅梅 張 爽

武漢大學(xué)人民醫(yī)院老年科，湖北武漢 430060

進入21世紀(jì)以來，我國的經(jīng)濟有了明顯的增長， 人們的生活水平也有了顯著提高，國家對醫(yī)療保障系統(tǒng)的大規(guī)模投入，使得其越來越完善。人們的平均壽命在穩(wěn)定和諧的社會環(huán)境下逐漸延長，因而人口老齡化[1]將是現(xiàn)代化社會發(fā)展的必然結(jié)果。然而伴隨著老齡化社會的到來，老年護理服務(wù)正在面臨新的挑戰(zhàn)。

老年護理作為一門學(xué)科最早是在1900年的美國出現(xiàn)[2]，它是臨床護理學(xué)中的一個分支，也是老年醫(yī)學(xué)的一個分支，它把老年學(xué)和臨床護理學(xué)的相關(guān)知識綜合應(yīng)用于老年人護理的專門領(lǐng)域，研究、診斷和處理老年人群現(xiàn)存的和潛在的健康問題的特殊性的學(xué)科[3]。從老年護理學(xué)誕生到現(xiàn)在，國內(nèi)外很多學(xué)者嘗試著對老年護理進行了描述，但鑒于各學(xué)者研究背景和理論水平等的差異，他們的最終對“老年護理”的定義都存在一定的偏差。內(nèi)容分析法是一種對研究對象的內(nèi)容進行分析，透過現(xiàn)象看本質(zhì)的科學(xué)方法[4]。近年來，很多學(xué)科領(lǐng)域的學(xué)者逐漸將內(nèi)容分析法應(yīng)用于各研究領(lǐng)域，其中也包括對醫(yī)學(xué)文獻的分析。目的是為解決不同研究背景所造成的目標(biāo)概念的差異，從而提高研究效果。本文將基于內(nèi)容分析法對老年護理這一概念進行解析，明確老年護理的概念，更好地指導(dǎo)臨床老年護理工作。

1 對象與方法

1.1 研究對象

確定老年護理的概念包括哪些基本元素，然后在科學(xué)英文索引擴展版（SCI-EXPANDED）、醫(yī)學(xué)文獻檢索服務(wù)系統(tǒng)（PubMed）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CJFD）進行老年護理相關(guān)文獻的檢索。納入標(biāo)準(zhǔn)：具體有提到關(guān)于老年護理內(nèi)容的文章，如果只是提及名稱的將不被采用。

因為文章都有一定的時效性，近期研究者所引用的概念多為前人所提出來的，所以將查閱的文獻時間限定為2005～2013年。檢索詞外文以 “Aged Care”、“Care of Elderly”為主，中文以“老年護理”、“老年長期護理”為主。

1.2 研究方法

1.2.1 總體樣本確立

根據(jù)研究目的，從檢索到的文獻全文中找出有關(guān)老年護理內(nèi)容的句子作為總體樣本。

1.2.2 文獻分析

由其他2名研究人員（在校的護理碩士研究生，對老年護理有一定的了解，能夠獨立閱讀英文文獻）隨機從總體樣本中抽一定的樣本，對樣本中描述老年護理概念的句子進行分析。分析樣本選取原則：①對老年護理的概念描述要全面準(zhǔn)確；②被引用率要高；③概念要具有權(quán)威性，被學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可。

1.2.2.1 建立分析類目 對要分析的內(nèi)容進行更加具體的分類，把分析單元分配到以下的條目內(nèi)容中，構(gòu)建老年護理概念的類目體系。①Who：老年護理對象可以是老年患者、健康老年人，也可以是老年人家屬。②When：老年護理可以指住院期間老年人現(xiàn)存的疾病或者是出院之后的潛在的健康問題以及相關(guān)的老年保健。③Where：老年護理的地點可以是醫(yī)院、家庭或者是社區(qū)。④How：利用信息化工具如電話、信函、網(wǎng)絡(luò)等途徑提供老年疾病咨詢和健康保健知識的服務(wù)。⑤What：老年護理主要內(nèi)容包括增強老年人的自我照顧能力，延緩疾病的惡化和衰退，提高老年人的生活質(zhì)量，支持瀕死的老年患者并保持其舒適及尊嚴(yán)，目的是維護老年的健康，安度晚年，減少家庭社會負(fù)擔(dān)，提高社會整體經(jīng)濟效益。

1.2.2.2 內(nèi)容編碼 ①制作編碼表。根據(jù)以上的類目，將老年護理的定義編碼分為5大類：研究對象、護理時間界定、主要地點、傳遞途徑、主要內(nèi)容和目的。②訓(xùn)練編碼人員。給2名研究生統(tǒng)一發(fā)放編碼的指導(dǎo)資料，并進行相關(guān)要求的講解。③編碼人員的信度分析。信度是指采用同樣的方法對于同一對象進行測量時，所得結(jié)果相一致的程度。從總體樣本中選取20個個體組成樣本，2名編碼人員同時編碼，結(jié)果一致記為M，不一致則甲編碼員記為N1，乙編碼員記為N2。根據(jù) R=n×K/[1+（n-1）×K][5]進行計算，其中，R 為信度，K 為平均相互同意度。K=2M/（N1+N2），M 為兩個編碼員編碼一致的數(shù)量，N1為甲編碼員所編碼的數(shù)量，N2為乙編碼員編碼的數(shù)量。如果2名編碼人員的一致性達到或者超過了80%則可認(rèn)為編碼可信度較高[6]。④資料編碼。2名編碼人員用以上建立的老年護理概念類目體系對總體樣本的句子進行編碼。

1.2.3 數(shù)據(jù)分析

利用Excel對老年護理概念特征性指標(biāo)在樣本的句子中的出現(xiàn)頻率進行量化分析。15個相關(guān)指標(biāo)的出現(xiàn)頻率：中文=指標(biāo)出現(xiàn)頻數(shù)/中文文獻數(shù)×100%，外文=指標(biāo)出現(xiàn)頻數(shù)/外文文獻數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 文獻數(shù)量

最終獲取中、外文獻一共150篇，其中，中文文獻90篇，外文文獻60篇。按標(biāo)準(zhǔn)仔細(xì)閱讀之后，納入樣本的共30篇，21篇中文文獻，9篇外文文獻。

2.2 建立類目體系

對摘錄到關(guān)于老年護理概念描述的句子進行類目分析，最終得出15個相關(guān)指標(biāo)。15個相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)頻率，見表1。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)老年護理的概念

傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為老年護理是盡善盡美地服侍老人直至死亡[7]。很多人認(rèn)為老年護理是成人護理的一部分，因而制訂護理措施的時候也沒有太大區(qū)別。但是由于老年人年齡的增長，機體相關(guān)器官組織的進行性退變，對疾病的反應(yīng)也各不相同，癥狀也不一樣，而且這些疾病所導(dǎo)致的心理反應(yīng)也有一定的變化。因此老年人群的護理應(yīng)該有其特殊性。

表1 15個相關(guān)指標(biāo)在樣本中出現(xiàn)頻率

3.2 老年護理概念的解析

通過以上的研究，以我國老年護理所處的特殊環(huán)境為背景，分別從3個方面對老年護理概念進行界定。

3.2.1 家庭護理方面

主要是指導(dǎo)患者及其家屬有關(guān)老年人的健康保健以及疾病的早期診斷和預(yù)防的相關(guān)措施。同時要關(guān)注老年人的心理狀況，努力讓家屬多陪伴老人，尊重老人，營造良好的家庭生活環(huán)境，提供老人力所能及的家務(wù)等等，提高老人晚年的人生價值感。

3.2.2 醫(yī)院護理方面

是指護理工作人員對住院的老年人提供全方位的護理工作，主要的目的在于老年患者疾病的康復(fù)。根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑，提供患病老人專業(yè)的治療與護理。保證老人在住院期間不發(fā)生墜床、跌倒、壓瘡等行為，最終能夠健康的出院。

3.2.3 社區(qū)護理方面

提供基本的醫(yī)療以及康復(fù)服務(wù)，具體為為不同健康需要的老年人提供各種疾病的護理、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、緩解疼痛、精神支持、語言治療、精神調(diào)理、健康訪問及臨終顧問，建立健康檔案，并為老人定期體檢[8]。同時開展老年人健康教育，注意老人的心理護理。Wheder[9]發(fā)現(xiàn)50%～80%的老年就醫(yī)者的不適與其情感調(diào)節(jié)障礙有關(guān)。國內(nèi)也有類似的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患有軀體疾病的老年人常并存著情緒障礙[10]。因而需要為老年人營造良好的生活環(huán)境[11]，與老年人的家庭成員相互配合，使其更好地了解并習(xí)慣年齡改變帶來的生活上的變化。

3.3 國內(nèi)外研究對比

如表1結(jié)果所示，具有一致性老年護理指標(biāo)是“增強老年人的自我照顧能力”、“延緩疾病的惡化和衰退”、“提高老年人的生活質(zhì)量”（國內(nèi)外文獻全部提及此指標(biāo)）；其次為“支持瀕死患者并保持其舒適及尊嚴(yán)”（國內(nèi)文獻有71.43%，國外為88.89%）；其他指標(biāo)國內(nèi)外的研究存在著一定的爭議。如：研究對象，認(rèn)為老年護理對象包含為“老年人家屬”的國內(nèi)文獻占0%，提及為“健康老年人”占9.52%，而國外分別為11.11%、33.33%，即在我國并未明確指出老年護理的對象不僅僅是老年患者；老年護理存在的范圍，80.95%的國內(nèi)文獻認(rèn)為是“醫(yī)院”，52.38%認(rèn)為是“社區(qū)”，42.86%認(rèn)為是“家庭”（指單純的家人照護），而國外文獻未特別指明老年護理僅是指“家庭”占11.11%，認(rèn)為“醫(yī)院”的國外文獻占55.56%，而認(rèn)為是“社區(qū)”的文獻占88.89%；在傳播途徑方面，國內(nèi)外研究者都認(rèn)為可以通過網(wǎng)絡(luò)、電話、家訪等方式為老年人提供相關(guān)的疾病保健知識宣傳[12]，但是其重視程度并不是很高。在國內(nèi)，趙國琴等[13]的研究表明，68.03%的老人有家庭訪視的需求，75.51%的老人希望得到專業(yè)的保健指導(dǎo)。但是文獻資料顯示，國外護理人員表明他們更多的會主動上門為老年人提供相關(guān)的健康服務(wù)，將社區(qū)與家庭很好的結(jié)合，而在國內(nèi)，這一方面則相對比較不足，人力的缺乏、社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)的不完善等原因，使得我國的養(yǎng)老保健傳播并沒有做到理想中的大眾化。

3.3.1 相同點

從分析的結(jié)果來看，國內(nèi)外的學(xué)者對于老年護理的定義基本上有一定的共識，他國都認(rèn)為老年護理的目的是為了維護老年人的健康。我國護理的內(nèi)容主要集中在增強老年人的自我照顧能力、延緩疾病的惡化和衰退、提高老年人的生活質(zhì)量等方面。同時由于高齡慢性病患老人的增加，各國老年人長期護理費用也越來越高，占GDP的比例逐年增加，美國在2006年老年長期護理費用達1350億美元[14]，占當(dāng)年GDP的1.04%[14]。OECD曾于2006年對其成員國的醫(yī)療與長期護理的財務(wù)負(fù)擔(dān)進行推算，發(fā)現(xiàn)平均各成員國政府用于醫(yī)療與長期護理的支出占GDP的比例將從2005年的6.7%提升至2050年的12.8%[14]。因此，國內(nèi)外政府、社會和家庭越來越多的關(guān)注于如何使有質(zhì)量的生活照料和健康護理大眾化。我國的老年護理事業(yè)起步本身就比較晚，這些年借鑒國外發(fā)達國家的發(fā)展經(jīng)驗，有了一些明顯的成績。但筆者也發(fā)現(xiàn)在老年護理的發(fā)展過程中，為了實現(xiàn)最大的經(jīng)濟社會效益，不僅僅是要依賴政府，同時要利用保險原理，多渠道獲取護理費用的投資，實現(xiàn)政府、企業(yè)和個人的多主體分擔(dān)[15]，從而讓越來越多的老年人能夠享受到優(yōu)質(zhì)的老年護理。

3.3.2 不同點

3.3.2.1 老年護理的對象 國內(nèi)的研究大部分局限于一些生病的老人，更多是為他們提供相關(guān)疾病方面的護理，而比較少關(guān)注于健康老人的保健護理以及老年人家屬的護理。老年護理，不僅僅是針對生病老年人的護理，對于一些健康的老年人，也需要提供一些相應(yīng)的疾病相關(guān)的保健預(yù)防知識，指導(dǎo)其正確地對待衰老所帶來的生活、工作等一系列改變。同時還需做好其身邊家屬的護理工作，一方面指導(dǎo)家庭成員參與到老年人的護理工作中來，另一方面，需要讓家屬有一個正確的態(tài)度來面對老齡這一問題，與老年人一起積極地對待生老病死。

3.3.2.2 老年護理的范圍 國內(nèi)的研究多集中在醫(yī)院方面，主要仍然是對于老年患者生理上的護理，而反觀國外則更多的在于建立健全完整的社會保障體系，有比較健全的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，老年護理在生活周圍，觸手可及。而我國不僅是世界上人口數(shù)量最多的國家，同時也是老年人口數(shù)量最多的國家，60歲以上的老年人已達到1.54億[15]，占我國總?cè)丝诘?1.7%[16]，表明我國已經(jīng)進入了老齡化社會。同時，我國老年人口還在以平均每年3.32%[16]的速度增長。老年人的數(shù)量在急劇增加，但卻沒有足夠的專業(yè)醫(yī)療護理資源，在這種情況下，為了保證老人們能夠得到長期的護理，就更加需要完善社區(qū)-家庭綜合的老年護理，發(fā)動更多的社會力量共同參與這一護理工作。老年人的護理是一項需要長期持續(xù)的工作，世界衛(wèi)生組織將長期護理（long-term care，LTC）定義為“由非正規(guī)照料者（家庭、朋友或鄰居）和專業(yè)人員（衛(wèi)生和社會服務(wù)人員）進行的照料活動體系，以保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續(xù)得到其個人喜歡的以及較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨立程度、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴(yán)”[17]。而在這些不具備完全自我照料能力的人員中，一大部分的構(gòu)成是老年人，因而長期護理的有關(guān)理念與完善社區(qū)-家庭護理有部分的理念是不謀而合的，需要調(diào)動家庭、社會的力量，努力提供給每一位老年人一個持續(xù)的、完整的、全面的護理。

3.3.2.3 其他不同點 在研究過程中，還發(fā)現(xiàn)國外的老年護理的模式比較多樣化，社會上廣泛的存在著老年日托所、喘息照顧，特別照護單元等等各種模式的老年護理機構(gòu)，社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)整體也比較完善。而國內(nèi)在這些方面則相對比較少，與我國老年人口增長的速度相比較是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足的。一方面受到傳統(tǒng)觀念上的抵觸，我國“養(yǎng)兒防老”[18]的思想讓很多人并不愿意將老人送入相關(guān)的社區(qū)養(yǎng)老院，更多的老人處于一種單一的“家庭養(yǎng)老”的模式。?；萘岬萚19]的研究發(fā)現(xiàn)，我國老年人以家庭護理需求為主的占70.38%，其次是老年病院占25.52%，對養(yǎng)老機構(gòu)和保姆的護理需求很低，分別只占1.9%和2.19%。然而，隨著“4-2-1”家庭模式[18]的轉(zhuǎn)變，越來越多的“空巢”老人的產(chǎn)生，根據(jù)2008年全國老齡委公布的《我國城市居家養(yǎng)老服務(wù)研究》報告顯示，目前我國城市老年人空巢家庭（包括獨居）的比例已達49.7%，大中城市則達到了56.1%，其中獨居老年人占12.1%，而農(nóng)村老年家庭的空巢率已高達38%[20]。因而，單一的家庭護理將會導(dǎo)致老年人在心理、自我價值、社會交往等方面都得不到滿足。呂探云等[21]的調(diào)查顯示，老人對家庭成員照護的需要量增加，而身邊無子女的老人已高達32.4%，單純的家庭養(yǎng)老模式的功能正在削弱。田申[22]的調(diào)查表明，無論城鄉(xiāng)，需要照護的老年人大約占7%，而在85歲以上的老人中，城鄉(xiāng)的需求更是高達33.9%和29.4%。家庭養(yǎng)老功能的削弱，使得老年人的養(yǎng)護越來越依賴于社區(qū)[23]。因而，必須將社會養(yǎng)老與家庭養(yǎng)老相互結(jié)合、協(xié)調(diào)發(fā)展，同時加強社區(qū)與醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系，定期進行交叉學(xué)習(xí)。構(gòu)建適應(yīng)我國國情的、有中國特色的養(yǎng)老模式，才能滿足健康老齡化[24]的需求。

綜上所述，老年護理應(yīng)該結(jié)合老年人的心理、生理、社會、文化的綜合需求，解決老年人的實際需要。同時在自護護理的原則下，鼓勵老年人參與到自身的照護中，在保持老年人獨立及自尊的情況下適時給予全補償、部分補償?shù)淖o理服務(wù)。把“提高老年人的生活質(zhì)量”作為老年護理的最終和最高目標(biāo)[25]，這樣，不僅能減輕護理人員的壓力，更加能讓老年人自我價值感得到滿足。隨著老年護理范圍的擴大，要走出醫(yī)院、深入社區(qū)和家庭，努力實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、家庭相互協(xié)助的持續(xù)的護理圈，圈牢老年人的健康。老年護理的對象不止局限于老年人，還應(yīng)該包括老年人的家庭成員及其他相關(guān)人員[26]，只有處于老年護理的環(huán)境下的所有人員都保持健康，才能相互配合，共同詮釋最完美的老年護理。老年護理研究內(nèi)容不僅是如何維護老年人的身體健康，更要重視其心理健康，以及相關(guān)的臨終服務(wù)。而在形式上則可以為老年患者及其家屬提供健康體檢與咨詢服務(wù)，努力讓家庭為老年人提供更適當(dāng)?shù)纳碜o理、情緒支持與安慰[27]。同時，定期通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式，向老年人提供最新的疾病防治措施以及保健常識，開設(shè)相關(guān)的講座，讓他們主動參與到自身的健康管理之中。

在新形勢下，老年護理模式的單一、社會養(yǎng)老體制的不完善，使得老年人并不能夠完整的享受系統(tǒng)的老年護理。根據(jù)逐漸完善的老年護理概念，如何結(jié)合我國現(xiàn)在的實際情況，提出符合我國國情的老年護理的模式，將是未來新的重點研究方向。

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