宋賢響 田禮軍 鄒華新

1.江蘇省徐州市兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇徐州 221006；2.江蘇省徐州市兒童醫(yī)院外科，江蘇徐州 221006

兒童梅毒主要是由于在宮內(nèi)感染引起的先天性梅毒，少數(shù)可通過(guò)哺乳、輸血等接觸而傳染。梅毒螺旋體易通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒，導(dǎo)致先天性梅毒，對(duì)胎兒及新生兒造成不良影響[1]，小兒梅毒嚴(yán)重影響小兒的身心健康與發(fā)育，是一種嚴(yán)重影響嬰幼兒身心健康的疾病。近年來(lái),梅毒感染率逐漸增加[2-3]，其防治現(xiàn)已成為十分重要的社會(huì)和醫(yī)學(xué)問(wèn)題。梅毒發(fā)病率不斷增加，新生兒先天梅毒的發(fā)病率也隨之增加[4]。小兒梅毒診斷主要從流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等幾方面進(jìn)行。診斷梅毒要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)是臨床診斷的主要依據(jù)也是監(jiān)測(cè)和防止醫(yī)院感染的重要手段。如果由于臨床醫(yī)生不理解梅毒化驗(yàn)結(jié)果過(guò)分夸大梅毒感染的病情，可能造成新生兒家長(zhǎng)對(duì)新生兒治療的放棄，這些都可能帶來(lái)醫(yī)療糾紛，也嚴(yán)重?fù)p害兒童健康。為了提高實(shí)驗(yàn)人員和臨床醫(yī)生的對(duì)兒童梅毒的實(shí)驗(yàn)診斷的充分正確認(rèn)識(shí)，從而探索出經(jīng)濟(jì)的、合理的兒童梅毒實(shí)驗(yàn)診斷方法及評(píng)估最合理的小兒梅毒實(shí)驗(yàn)報(bào)告，為臨床和患者家長(zhǎng)提供充分全面的小兒梅毒實(shí)驗(yàn)診斷信息及科學(xué)、正確、合理有效的溝通技巧從而避免誤會(huì)做出貢獻(xiàn)，特對(duì)近兩年徐州市兒童醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）的141例疑似梅毒兒童的檢測(cè)診斷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有臨床資料均為 2010年4月～2012年12月在我院門(mén)診及住院的0～3歲 141例患兒，嬰兒組（0～＜1 歲）119例和幼兒組（1～3 歲）22 例。門(mén)診就診23例、住院118例。經(jīng)病史、臨床診斷及血清學(xué)檢驗(yàn)均為陽(yáng)性確診梅毒感染55例，梅毒的血清學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷至少1種方法陽(yáng)性，但后來(lái)經(jīng)復(fù)查及隨訪檢驗(yàn)排除梅毒感染86例。先天性梅毒52例，后天性梅毒3例。

1.2 方法

所有血液標(biāo)本嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行梅毒抗體檢測(cè)和結(jié)果判斷，并在試劑盒有效期內(nèi)使用。分別進(jìn)行了如下實(shí)驗(yàn)：快速血漿反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)（RPR）、膠體金實(shí)驗(yàn)（SYP）、酶聯(lián)免疫梅毒抗體檢測(cè)（ELISA）、凝集法實(shí)驗(yàn)（TPPA）。

1.3 儀器和試劑

酶標(biāo)儀：安圖2010酶標(biāo)儀。金標(biāo)法試劑：廈門(mén)英科新創(chuàng)生物試劑公司。酶聯(lián)免疫梅毒抗體試劑：北京萬(wàn)泰生物試劑公司。凝集法試劑：日本富士公司產(chǎn)品?？焖俜磻?yīng)素試劑：上?？迫A生物試劑公司。所有試劑均在有效期內(nèi)使用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，陽(yáng)性率的比較采用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)和兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4種實(shí)驗(yàn)方法對(duì)141例疑似梅毒患者檢測(cè)結(jié)果

用4種檢測(cè)方法對(duì)梅毒疑似兒童血液進(jìn)行梅毒檢測(cè)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，4種方法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=105.80，P=0.000）；ELISA 陽(yáng)性率（96.45%）最高，RPR 陽(yáng)性率（RPR）最低（46.10%）；SYP 和 TPPA法陽(yáng)性率高于RPR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=53.36，P=0.000）；SYP和 TPPA法陽(yáng)性率低于 ELISA陽(yáng)性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=61.76，P=0.000）。見(jiàn)表1。

表1 4種實(shí)驗(yàn)方法對(duì)141例疑似梅毒患者檢測(cè)結(jié)果[n（%）]

2.2 4種實(shí)驗(yàn)方法對(duì)55例確診梅毒患者檢測(cè)結(jié)果

RPR方法在確診梅毒的兒童診斷中陽(yáng)性率低于其他 3種方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.82，P=0.000）；SYP方法低于 ELISA和 TPPA，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.96，P=0.850）；ELISA 法和 TPPA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.343，P=0.558）。見(jiàn)表2。

表2 4種實(shí)驗(yàn)方法對(duì)55例確診梅毒患者檢測(cè)結(jié)果[n（%）]

2.3 4種檢測(cè)方法在86例假陽(yáng)性病例中的檢測(cè)結(jié)果

在86例假陽(yáng)性中：ELISA有78例，假陽(yáng)性最高，TPPA無(wú)假陽(yáng)性。新生兒的假陽(yáng)性明顯高于幼兒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=78.22，P=0.000）。 見(jiàn)表3。

表3 4種檢測(cè)方法在86例假陽(yáng)性病例中的檢測(cè)結(jié)果（例）

3 討論

ELISA檢測(cè)為雙抗原夾心法，利用基因重組工程合成抗原，為T(mén)P的特異性試驗(yàn)，檢測(cè)的是梅毒總抗體，對(duì)梅毒有較高的特異性和敏感性，且抗TP抗體即使經(jīng)過(guò)抗梅毒治療后，仍持續(xù)存在，甚至終生存在。新生兒可能攜帶母體的抗體即使新生兒沒(méi)有感染梅毒也可能是陽(yáng)性，所以ELISA方法比其他方法陽(yáng)性率高。劉保林[5]在ELISA與RPR法檢測(cè)梅毒抗體結(jié)果分析中，得出ELISA法特異性和敏感性都較高。該方法操作簡(jiǎn)單，是應(yīng)用酶標(biāo)儀進(jìn)行結(jié)果判斷，原始資料也容易保存，是一種較好的、適合大批標(biāo)本篩查梅毒的理想方法，值得在臨床上積極推廣應(yīng)用。雖然ELISA方法特異性高，但是在新生兒梅毒檢測(cè)中，ELISA方法經(jīng)常會(huì)遇到假陽(yáng)性。由于新生兒血液較難抽出，經(jīng)常會(huì)遇到溶血標(biāo)本。ELISA方法所使用的底物顯色容易受到溶血影響，導(dǎo)致過(guò)多ELISA方法檢測(cè)陽(yáng)性標(biāo)本，因此ELISA方法可以用作兒童梅毒篩查檢測(cè)但不能用作確診。在86例假陽(yáng)性中有78例ELISA陽(yáng)性，所以在141例疑似梅毒檢測(cè)中ELISA方法陽(yáng)性率最高，后經(jīng)過(guò)重新抽血復(fù)查由于溶血引起的有71例，因此當(dāng)遇到溶血標(biāo)本要特別注意假陽(yáng)性的可能。141例疑似病例檢測(cè)結(jié)果顯示RPR陽(yáng)性率較低 （46.10%），RPR方法在141例疑似梅毒檢測(cè)中陽(yáng)性率最低，可能因?yàn)镽PR試驗(yàn)檢查的是人體內(nèi)的反應(yīng)素，它是人體感染TP后組織受到破壞裂解出來(lái)的一種類(lèi)脂成分，這種成分與TP的蛋白質(zhì)結(jié)合成為抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗類(lèi)脂質(zhì)抗體即反應(yīng)素，這種體內(nèi)反應(yīng)素陽(yáng)性的前提是感染了梅毒并且有一定的過(guò)程或者從母體攜帶這種反應(yīng)素或者有類(lèi)似抗類(lèi)脂抗體才能檢測(cè)陽(yáng)性，TP破壞組織可使機(jī)體產(chǎn)生反應(yīng)素，而其他破壞機(jī)體的過(guò)程也可產(chǎn)生反應(yīng)素，梅毒患者RPR試驗(yàn)陽(yáng)性，但RPR陽(yáng)性者并不一定感染TP[6]。如妊娠、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎炎、風(fēng)疹、水痘等，RPR同樣可能呈陽(yáng)性，在5例RPR假陽(yáng)性中，后來(lái)調(diào)查證實(shí)都是免疫性疾病引起的假陽(yáng)性，因此不能單獨(dú)根據(jù)RPR陽(yáng)性診斷梅毒，應(yīng)對(duì)結(jié)果加以綜合分析。所以RPR方法不能用作兒童梅毒篩查，只能用作療效觀察。并且55例確診病例檢測(cè)中RPR陽(yáng)性率72.73%都低于其他方法，在確診病例檢測(cè)也較低，可能是在檢測(cè)前部分兒童已經(jīng)得到治療，導(dǎo)致了RPR陰轉(zhuǎn)，從而證實(shí)了不宜用RPR方法作為兒童梅毒檢測(cè)篩查方法。TPPA是將特異性TP抗原包被在明膠顆粒上，與血清中的特異性抗體結(jié)合后出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的凝集反應(yīng)的檢測(cè)方法，屬于TP抗原血清試驗(yàn)，有著很高的敏感度和特異性，一般用作確認(rèn)試驗(yàn)[7]。從該檢測(cè)分析中可以看出55例確診梅毒陽(yáng)性率100.00%，而假陰性的標(biāo)本陰性率100%，因此可以用作梅毒確診實(shí)驗(yàn)。但試劑較貴、檢測(cè)時(shí)需手工完成，實(shí)驗(yàn)耗時(shí)長(zhǎng)，結(jié)果判斷難以自動(dòng)化，不利于大批量標(biāo)本檢測(cè)，主要用于其他方法篩檢后的陽(yáng)性標(biāo)本的確認(rèn)。從以上結(jié)果分析可以看出金標(biāo)法有較高的靈敏性和特異性。金標(biāo)法采用純化重組基因的梅毒抗原，以SYP作為指示標(biāo)記，于硝酸纖維素膜上進(jìn)行反應(yīng)，以雙抗原夾心法原理快速定性檢測(cè)血清中的TP特異性抗體。此法操作快速簡(jiǎn)便，可分批或單人檢測(cè)，結(jié)果容易觀察和保存[8]，且用血量少，價(jià)格低廉，不需任何儀器，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)很實(shí)用，尤其是急診檢查。經(jīng)過(guò)以上討論顯示，以上4種試驗(yàn)方法各有其特點(diǎn)。在判斷兒童是否已感染梅毒時(shí)，特異性試驗(yàn)提供了較為特異的試驗(yàn)依據(jù)，必要時(shí)可聯(lián)合兩類(lèi)試驗(yàn)，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)抗體的動(dòng)態(tài)變化，以免漏診或誤診。檢驗(yàn)工作者在對(duì)梅毒檢測(cè)診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇并優(yōu)化組合上述檢測(cè)方法。

先天性梅毒患兒出生時(shí)66%無(wú)臨床癥狀，多在出生后 4～8周出現(xiàn)癥狀[9]，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)是先天性梅毒診斷的重要依據(jù)，在平時(shí)工作中可能先用ELISA方法檢測(cè)篩查，出現(xiàn)陽(yáng)性要用TPPA方法確診，高度懷疑梅毒者要3個(gè)月后隨訪復(fù)查。因此在臨床診斷中不能僅憑新生兒血清學(xué)檢測(cè)是陰性就斷定沒(méi)有感染。由于標(biāo)本的原因新生兒的檢測(cè)經(jīng)常有假陽(yáng)性，因此復(fù)查對(duì)新生兒的感染的判斷非常重要。在141例疑似梅毒中，至少有1種血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，經(jīng)過(guò)隨訪復(fù)查排除86例梅毒感染，本研究分析證實(shí)了兒童梅毒血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果是診斷梅毒的重要依據(jù)，但并非是唯一的。診斷梅毒時(shí)，梅毒血清學(xué)檢測(cè)不能取代詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)和認(rèn)真的體格檢查。只有在詳細(xì)的病史和體格檢查的基礎(chǔ)上，綜合分析梅毒檢測(cè)結(jié)果，醫(yī)生才能作出正確的診斷。因此，患兒在看病時(shí)，千萬(wàn)不要因?yàn)橐恍┰蚨[瞞兒童父母的性生活史，從而影響醫(yī)生的診斷，貽誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果的發(fā)生。血清學(xué)試驗(yàn)用作先天性梅毒的輔助診斷，其首要問(wèn)題是將無(wú)癥狀感染嬰兒從非感染嬰兒區(qū)別開(kāi)來(lái)，這些嬰兒的母親梅毒血清試驗(yàn)陽(yáng)性，困難在于不能將母親體液免疫反應(yīng)同嬰兒的抗體反應(yīng)相區(qū)別，因?yàn)槟赣H血清學(xué)診斷常常又存在著假陽(yáng)性。梅毒的診斷應(yīng)十分認(rèn)真仔細(xì)、因?yàn)樗驮S多其他疾病的表現(xiàn)有相似之處，表現(xiàn)多樣，復(fù)雜且病程很長(zhǎng)，有很長(zhǎng)的時(shí)間處于潛伏狀態(tài)，診斷時(shí)必須結(jié)合病史，體格檢查及化驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行綜合分析判斷，必要時(shí)還需進(jìn)行追蹤隨訪，家庭調(diào)查和試驗(yàn)治療等輔助方法[10-11]。

加強(qiáng)對(duì)小兒后天梅毒重視，在55例確診病例中有3例后天梅毒，其中輸入血液制品感染1例，由于與大人密切接觸生活感染2例。因此當(dāng)看到小兒梅毒報(bào)告陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)考慮全面，不要只考慮胎傳梅毒。

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